Тактика+врача+при+впервые+выявленном+моноартрите+2020
.pdf
Самые частые причины хронического моноартрита
Genes N, Chisolm-Straker M. Monoarticular arthritis update: Current evidence for 11 diagnosis and treatment in the emergency department. Emerg Med Pract. 2012
May. 14(5):1-19; quiz 19-20
Вопросы, которые надо задать пациенту с хроническим моноартритом при сборе анамнеза
Вопрос |
цель |
|
|
Был ли контакт с больным туберкулезом, |
Исключить туберкулез |
положительные результаты обследования |
|
|
|
Работает ли пациент с землей |
Исключить споротрихоз |
(фермер, садовник или цветовод(? |
|
|
|
Была ли травма коленного сустава ранее? |
ОА, повреждение внутрисуставных |
Бывает ли в нем блок при ходьбе? |
тканей |
|
|
Были ли ранее острые эпизоды боли |
воспалительные суставные |
и припухлости в каких-либо суставах со |
синдромы |
спонтанным выздоровлением? |
|
|
|
Получал ли пациент в ближайшее время |
Остеонекроз |
длительные курсы ГКС по любой |
|
причине? |
|
|
|
Были ли сыпь, боль в нижней части спины, |
Спондилоартриты |
диарея, уретрит или увеит? |
12 |
|
Genes N, Chisolm-Straker M. Monoarticular arthritis update: Current evidence for diagnosis and treatment in the emergency department. Emerg Med Pract. 2012 May. 14(5):1-19; quiz 19-20
Данные осмотра
Симптомы |
О чем говорят |
|
|
кожная сыпь, псориаз, |
Спондилоартриты |
keratoderma blennorrhagicum, |
ВЗК |
язвы ротовой полости, |
Болезнь Бехчета |
отделяемое из уретры, |
|
конъюнктивит, энтезит, увеит |
|
|
|
Узловатая эритема |
Саркоидоз, ВЗК, ЛГМ, Тbc |
|
|
Лимфоаденопатия |
Лимфома |
|
|
Симптом Мак-Мюррея - |
Повреждение медиального или |
болевые ощущения усиливаются |
латерального мениска |
при вращении согнутой под |
коленного сустава |
прямым углом ноги кнаружи |
|
или кнутри |
13 |
|
|
Дополнительные методы обследования при хр. моноартрите
Исследование |
информативность |
|
|
ОАК, СОЭ, СРП |
Воспаление |
|
Опухоль |
|
|
Рентгенограмма сакроилиальных сочленений |
Спондилоартрит |
|
|
Рентгенограммы грудной клетки и КТ |
Туберкулез |
|
Саркоидоз |
|
Лимфомы |
|
|
Рентгенограммы сустава |
Остеомиелит |
|
Переломы |
|
Саркома кости |
|
|
Кожные тесты: Манту , Диаскин |
Туберкулез |
|
|
Серологические тесты на лаймскую болезнь, РФ, АЦЦП, |
Уточнение других |
АНФ, АНА, ЭНА, HLA-B27, ВИЧ |
14 |
причин артрита |
Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей
Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из самых частых причин обращения к врачу, занимая 2-е место после обращений по поводу артериальной гипертензии
Анамнез: характер боли, |
|
Осмотр |
|
Пальпация |
локализация |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паховая, ягодичная |
Вынужденное положение |
Подвздошной, |
||||
области преимущественно |
тела |
седалищной костей |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Иррадиация до коленного |
Изменения походки |
Большого вертела |
||||
или голеностопного |
|
|
бедренной кости |
|||
|
|
|||||
суставов |
Ассиметрия суставов, |
|
||||
Ягодичных складок, |
||||||
|
|
|
ягодичных складок |
|||
|
|
|
||||
Изолированная боль в |
|
|
паховой области |
|||
колене
Движения в ТЗБ* суставе
Движение с сопротивлением: боль, слабость
Комбинированное движение в ТЗБ суставе
Тест квадранта
Тест Томаса
Симптом Транделенбурга
VER2130050 от 27.02.2020
Имаметдинова Г.Р. Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав) // РМЖ. 2015. No 25. С. 1484–1486 |
15 / 46 |
*ТЗБ -тазобедренный |
Пациент с моноартритом – |
VER2130050 от 27.02.2020 |
|
|
|
|
в поддержку врачебных решений |
Что делать? |
|
Данные анамнеза, |
|
|
Вероятная причина |
|
|
физикального осмотра |
|
|
|
|
|
Диапазон активных движений ограничен больше, чем пассивных
Ограниченный диапазон активных и пассивных движений в суставе
Диуретики, тофусы, нефролитиаз
Предыдущие острые артриты в любом суставе со спонтанным разрешением
Периартикулярная патология
Внутрисуставная патология
Подагра
Микрокристаллические артриты (подагра, болезнь отложения кристаллов пирофосфата натрия и др.)
Рентгенография УЗИ/МРТ
Рентгенография УЗИ/МРТ
Клинический анализ крови, |
Артроцентез |
СОЭ, С-РБ |
(кристаллы моноурата в СЖ) |
МК в сыворотке крови (ч/з 2 недели от начала заболевания)
Клинический анализ крови, |
Артроцентез (кристаллы |
СОЭ, С-РБ |
моноурата в СЖ) |
Рентгенография коленных, |
|
лучезапястных суставов, |
МК в сыворотке крови |
лонного сочленения |
|
3 / 46
Адаптировано из материалов, разработанных Правдюк Н.Г., к.м.н., доцентом кафедры факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Критерии диагноза ОА тазобедренных суставов
•(чувствительность 91%, специфичность 89%) (Altman R. et al. 1991)
•* боль в тазобедренном суставе
• |
+ остеофиты |
• |
или |
•* боль в тазобедренном суставе
•+ СОЭ ≤ 20 мм/час
•+ сужение суставной щели
Рентгенограмма
обязательна
17
Когда нужна рентгенограмма?
•Для того чтобы начать лечение по поводу ОА коленного сустава в условиях ОВП, пациентам в возрасте старше 55 лет рентгенологическое подтверждение диагноза ОА необязательно (С)
•При подозрении на ОА тазобедренного сустава необходимо делать рентгенограмму обоих тазобедренных суставов (С)
Лесняк, О.М. Руководство по ведению больных с остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей врачом общей практики (участковым терапевтом): руководство для врачей / О.М. Лесняк, А.А. Попов, Д.М. Максимов, П.С. Пухтинская. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2016. — 144 c. : ил
18
Показания к рентгенографии коленных суставов при
первом обращении (D)
•Молодой возраст (менее 38 лет)
•Травма, предшествовавшая появлению боли
•Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава
•Выраженное уменьшение объема движений в суставе неясной природы
•Интенсивная боль в суставе, даже если ОА ранее был установлен
•Планируемая консультация ортопеда
•Неэффективность адекватной терапии
19
Другие методы обследования
•Артроскопия
•Биопсия синовиальной оболочки
•МРТ
•Сцинтиграфия
•ПЦР синовиальной жидкости
Genes N, Chisolm-Straker M. Monoarticular arthritis update: Current |
20 |
|
|
evidence for diagnosis and treatment in the emergency department. Emerg |
|
Med Pract. 2012 May. 14(5):1-19; quiz 19-20 |
|