Тактика+врача+при+впервые+выявленном+моноартрите+2020
.pdf
Нестероидные VER2130050 от 27.02.2020
противовоспалительные препараты
НПВП – степень селективности к ЦОГ и профиль рисков
Риск для сердечно-сосудистой |
Риск для ЖКТ |
|
системы |
|
|
Инсульт |
Прободение |
|
Тромбоз |
||
Кровотечение |
||
Инфаркт миокарда |
||
Язва ЖКТ |
||
Хроническая сердечная |
||
|
||
недостаточность |
Отмена |
|
|
Рвота |
|
Отмена |
Тошнота |
|
Повышенное давление |
Изжога |
|
Отечность |
Расстройство желудка |
|
ЦОГ-2 |
ЦОГ-1 |
51 / 46
Grosser, T., Fries, S., & FitzGerald, G. A. (2006). Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. Journal of Clinical Investigation, 116(1), 4.
Алгоритм назначения НПВП |
VER2130050 от 27.02.2020 |
|
Риск осложнений |
ССС |
|
Низкий |
|
ЖКТ |
|
|
Низкий |
Любые НПВП |
|
Умеренный |
Неселективные НПВП + |
|
ИПН, селективные НПВП |
||
|
||
Высокий |
Целекоксиб или |
|
эторикоксиб + ИПН*** |
||
|
Умеренный и высокий |
Очень высокий* |
|
НПВП с наименьшим сердечно-сосудистым риском: |
|
|
напроксен, целекоксиб, низкие дозы ибупрофена |
|
|
(≤1200 мг/сут) |
|
|
Целекоксиб* или Напроксен* + ИПН |
По возможности избегать назначения |
|
любых НПВП** |
||
|
Целекоксиб* + ИПН
*Рекомендуемая доза для длительного применения: целекоксиба - 200 мг/сут, напроксека - 500 мг/сут.
**Дополнение 1. Возможность назначения НПВП у лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском следует обсуждать лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза от применения НПВП превышает вероятный вред, связанный с риском развития осложнений со стороны ССС. Решение вопроса о таком назначении лечащий врач принимает при обязательном согласовании с пациентом. НПВП у больных с очень высоким риском осложнений со стороны ССС следует применять в минимальной эффективной дозе кратковременным курсом, достаточным для достижения требуемого клинического эффекта, на сегодняшний день препаратом выбор в этой ситуации следует считать напроксен.
52 / 46
Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29
Исследование PRECISION 24000 пациентов с РА и ОА
в равной степени повышенные сердечно-сосудистые риски у неселективных ингибиторов ЦОГ и селективных ингибиторов ЦОГ-2
Пациенты (в %) со случаями летальности
Целекоксиб vs Ибупрофен, HR, 0,82 (95% Cl, 0,69 to 0,97) |
|
|
Целекоксиб vs Напроксен, HR, 0,95 (95% Сl, 0,80 to 1,13) |
Ибупрофен |
|
Ибупрофен vs Напроксен, HR, 1,17 (95% Cl, 0,99 to 1,38 ) |
||
Напроксен |
||
|
||
|
Целекоксиб |
Месяцы с момента рандомизации
В исследовании использовались следующие дозировки НПВП: целекоксиб 200-400 мг/сутки, напроксен 750-1000 мг/сутки, ибупрофен 1800-2400 мг/сутки. DOI: 10.1056/NEJMoa161159
РА – ревматоидный артрит; ОА - остеоартрит
Клинические достоинства эторикоксибаVER2130050 от 27.02.2020
Степень доказательности рекомендаций: А
(подтверждено в ходе 1 или нескольких хорошо организованных двойных слепых контролируемых исследований и соответствующего мета-анализа)
Эффективность |
Безопасность |
Эффективен в качестве анальгетика после хирургических операций и острых травм (А), обладает опиоидсберегающим действием (А), не уступает н-НПВП (А), превосходит «мягкие» опиоидные препараты и парацетамол (А)
Эффективен при остром подагрическом артрите (А), не уступает максимальной дозе индометацина (А)
Эффективен для длительной терапии хронической боли при ОА (А), РА (А) и АС (А); не уступает н-НПВП, (ибупрофен, диклофенак и напроксен) в максимальных дозах (А)
Эффективен для лечения хронической БНЧС (А), не уступает н-НПВП (диклофенак)
Достоверно реже вызывает ЖКТ-кровотечения, перфорации язв и клинически выраженные язвы по сравнению с н-НПВП (А)
Достоверно реже (более чем в 2 раза) по сравнению с н-НПВП вызывает развитие «эндоскопических» язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки(А)
Достоверно реже по сравнению с н-НПВП вызывает диспепсию (А)
Кардиоваскулярные катастрофы (инфаркт миокарда) возникают не чаще, чем при использовании диклофенака (А).
Достоверно реже по сравнению с диклофенаком вызывает гепатотоксические осложнения (А) и реже по сравнению с н-НПВП развитие реакций гиперчувствительности (В)
55 / 46
А. Е. Каратеев Терапевтический потенциал эторикоксиба. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009
VER2130050 от 27.02.2020
Эторикоксиб. Селективность
Биохимическая селективность ингибиторов ЦОГ в образцах цельной крови in vitro¹
Коэффициент селективности
400
350 |
|
|
|
|
Эторикоксиб |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Целекоксиб |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диклофенак |
|
|
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
Мелоксикам |
|
|
|
|
Напроксен |
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
ЦОГ1/ЦОГ2 |
|||
|
|
|
|||
120
100
80
60
40
20
0
Биохимическая селективность ингибиторов ЦОГ²
Эторикоксиб
Целекоксиб
Нимесулид
Этодолак
Мелоксикам
Коэффициент селективности
1. |
Drug EvaluationTacconelli, S., Capone, M. L., Sciulli, M. G., Ricciotti, E., & Patrignani, P. (2002). The Biochemical Selectivity of Novel COX-2 Inhibitors in Whole Blood Assays of COX-isozyme Activity. |
|
|
Current Medical Research and Opinion, 18(8), 503–511. doi:10.1185/030079902125001465 |
|
2. |
Etoricoxib (MK-0663): Preclinical Profile and Comparison with Other Agents That Selectively Inhibit Cyclooxygenase-2 D. Riendeau, M. D. Percival, C. Brideau, S. Charleson, D. Dubé, D. Ethier, |
56 / 46 |
|
J.-P. Falgueyret, R. W. Friesen, R. Gordon, G. Greig, J. Guay, J. Mancini, M. Ouellet, E. Wong, L. Xu, S. Boyce, D. Visco, Y. Girard, P. Prasit, R. Zamboni, I. W. Rodger, M. Gresser, A. W. Ford-Hutchinson, R. N. Young and C.-C. |
|
|
|
Chan Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics February 2001, 296 (2) 558-566;
Скорость наступления эффекта. VER2130050 от 27.02.2020 Эторикоксиб
|
Эффективность терапии эторикоксибом |
|
через 4 часа после приема препарата |
% |
|
35 |
32 |
|
|
30 |
|
25 |
23 |
20 |
|
15 |
|
10 |
|
5 |
|
0 |
|
|
Скорость достижения эффекта через 4 часа |
эторикоксиб 120 мг 
индометацин 50 мг 3 раза в сутки
150 человек включено в исследование, сравнивали эффективность эторикоксиба 120 мг/сут и индометацина 50 мг 3 раза в сутки в течение 8 дней.
При равной эффективности препаратов 32% больных, получавших эторикоксиб, и 23% больных, пролеченных индометацином, указали на незначительную боль или ее отсутствие уже через 4ч после приема первой дозы препарата.
57 / 46
Ф.М. Кудаева, В.Г. Барскова Эторикоксиб (аркоксиа) в ревматологии СОВPEМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2 ’ 11 ФА
Скорость наступления эффекта. VER2130050 от 27.02.2020 Эторикоксиб
мин |
Скорость наступления обезболивающего |
|
эффекта после стоматологических операций |
||
|
||
35 |
|
|
30 |
|
|
25 |
|
|
20 |
|
|
15 |
|
|
10 |
|
|
5 |
|
|
0 |
|
|
|
скорость наступления эффекта |
|
Эторикоксиб 120 |
|
Эторикоксиб 60 |
|
Ибупрофен 400 |
|
|
|
|||
|
|
|
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с параллельными группами.
Цель: определение обезболивающего эффекта однократных пероральных доз эторикоксиба 60, 120, 180 и 240 мг по сравнению с плацебо при лечении боли после стоматологической операции.
Пациенты с умеренной или сильной болью после хирургического удаления ≥ 2 третьих моляров, из которых ≥ 1 был пораженным моляром нижней челюсти.
75 пациентов получали 60 мг эторикоксиба
76 пациентов – 120 мг эторикоксиба;
150 пациентов – другие дозировки эторикоксиба;
48 пациентов – 400 мг ибупрофена;
49 пациентов плацебо.
Результат: Среднее время начала обезболивания составляло 24 минуты для эторикоксиба 120, 180 и 240 мг и 30 минут для эторикоксиба 60 мг и ибупрофена.
Malmstrom K, Sapre A, Couglin H, Agrawal NG, Mazenko RS, Fricke JR Jr. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placeboand active comparator-controlled dose-ranging study. |
58 / 46 |
|
|
Clin Ther. 2004;26(5):667–679. doi:10.1016/s0149-2918(04)90067-7 |
|
VER2130050 от 27.02.2020
Эффективность эторикоксиба
|
Эффективность эторикоксиба при острой |
|
послеоперационной боли |
70 |
64 |
|
|
60 |
|
50 |
|
40 |
|
30 |
|
20 |
|
10 |
10 |
|
|
0 |
|
|
облегчение боли на 50% и более |
|
эторикоксиб |
|
плацебо |
|
|
||
|
|
Мета-анализ 5 РКИ:
всего 880 больных, получавших активный препарат, и 655, принимавших плацебо.
Результат:
Эторикоксиб (120 мг в сутки) показал высокий анальгетический потенциал — облегчение боли на 50% и более было зафиксировано в среднем у 64% больных, получивших этот препарат, и лишь у 10%, принимавших плацебо
Malmstrom K, Sapre A, Couglin H, Agrawal NG, Mazenko RS, Fricke JR Jr. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placeboand active comparator-controlled dose-ranging study. |
59 / 46 |
|
|
Clin Ther. 2004;26(5):667–679. doi:10.1016/s0149-2918(04)90067-7 |
|
VER2130050 от 27.02.2020
Эффективность эторикоксиба
|
Эффективность эторикоксиба |
% |
у пациентов с ревматоидным артритом |
|
|
60 |
|
|
53 |
50 |
|
40 |
39 |
|
|
30 |
|
|
21 |
20 |
|
10 |
|
0 |
|
|
улучшение состояния пациентов |
эторикоксиб 90 мг 
напроксен 1000мг 
плацебо
12-недельное РКИ: 816 пациентов с ревматоидным артритом. Проведено сравнение эффективности эторикоксиба 90 мг/сут, напроксена 1000 мг/сут и плацебо.
Результаты: эторикоксиб оказался достоверно эффективнее как плацебо, так и препарата сравнения — значимое улучшение состояния (в соответствии с ACR 20) было отмечено у 53, 39 и 21% пациентов соответственно
(p<0,001)
60 / 46
Matsumoto A., Melian A., Mandel D. Et al. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29(8):1623—30.