Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST

ТерминОКС“”используютдляобозначенобостренияИБС.Эт м

терминомобъединяюттакиеклиническиесоскакИМояниянестабильная

стенокардия.ЭкспВсертыоссийс

когонаучногобществакардиологов

принялиследующееоп

ределОКСинестабильнойниестенокардии(

2007 г.):

“ОКС – термин,обозначалюбугрклиническихппуюпрщ йзнаков

симптомов,позв ляющихдозрОИМилинестабильнуюваенокардию.

ВключаетвсебяпоняО,ИМST,ияИМбпSTЭКГ, ,

диагностированныйпоизменениямферментов,подругимбио,поаркерам

позднимЭКГ

-принестабильную, знакамстенокардию”.

ТерминОКС“”былвведенклипрактикуическую,когдавыяснилось,

чтов опримененииоснекоактивныхметодоворыхлечения,частности

тромболитическойтерапии

,долженрешатьсябыстро, ередкодо

окончательногодиагнозаИМ.Установлено,чтохарактерисрочность

вмешательствадлявосстанкорперфузиионарвлевомногомойия

определяетсяположениемсегмеотSTизоэлектрическойтаосительно

линиинаЭКГ:

присмещениисегментавверхSTподъ( ST)методомме

выборавосстанкоркронарвлея отокаляетсянияргонарная

ангиопластика,ноприневозмеепр всоответствующиеведенияжности

срокиэффективна,соответственно,показана,

тромболитическаятерапия

.

ВосстановлениекоронакровотпОКСпногоSTд провкалжнодиться

безотлагательно.ПриОКСбпST

тромболитическаятерапия

не эффективна,

срокипроведекоронарнойангивредкихоп(я случаяхастики

–операции

коронарногошунтирования

)зав исятотстепенирис

ка заболевания.Еслиу

больсявнымобострениемогоИБСотналичияилиотсутствияподъемаST

зависитыборосновногометодалечения, практическойточкизрения

сталоцелесообразнымприпервомконтврбольнымчакте,укоторого

имеетсяподозрениена

азвитиеОКС,примсленениедующих

диагносттермвыделение( следующческихновформОКС):ОКСп“ST”их

“ОКСбпST”.

2.1. ОКСпSTиОКСбпST

ОКСпST

диагнубосльныхангинознымтируетсяприлиступом

другиминеприятнымиощущениямидискомфортом( )вгрудной

леткеи

стойкимсохраняющимся( менеемин20)подъесег илиSTентаом

«но»впервыеой(возникшей)блокадойЛНПГнаЭ.КправилоакГ,у

больных,укоторыхзаболеваниеначинаетсякакОКСпST,позжевляются

признакинекрмиозакарда

– повышениеуровнейб

иомаркизмененияров

ЭКГ,включаяобразованиезубцовQ.

Появлепризнекрозаозначаетиеаков,чтоубольногоразвился

ИМ.

ТерминИМ”отражает“ гибн ()клетокльрозсердечноймышцы

(кардиомиоци)врезультаишемииПриложение( 1)тов.

11

ТерминОКС“”использует

ся,когдадиагностическаяинформациеще

недостаточдляокончатесужденналилотсутствииьночаговичиия

некрозавмиокарде.Соотв,ОКСтственно

– эторабочийдиагнозвпервые

часы,тогдакакпонятияИМ“” нестабильная“ стенокардия”ОКС,(

закончившийсяпоявлениемпризнакнекрми)созакавхдляраняютсяда

использованприформулокончательногоидиагнозарованиия.

ЕслипрнекрзнакимиобнаруживаютсязакардабольногоОКС,

которогоначальныхЭКГотмеченыстойкиеподъсегментамы

ST,эт

о

состояниеобозначаюткакИМп

ST.ВдальнейшемзависимостиотЭКГ

картины,максимально

гоуровнясердечноготропонинаили

активности

фермеиданныхтов

визуализирующих методов,диагнозуточняется:ИМ

можетказатьсякрупноочаговым,мелкоочаговым,сзубцами

Q,беззубцов

Q

ит.д.

ОКСпSTиОКСбпSTЭКГмогутзакончиться(

a)безразвитияочагов

некрми,об)сзар(к звитиемрдаочаговнекроза,нобезформирования

последующемпатологическихзубцовнаQЭКГ(

в)сформированием

зубцовПриQИМ.сглубокизубцаособенноQ,примиформировании

зубцQS,некровбычноноситтрансмуральныйзхар,з хвктертывая

определенномучавсютолщуткестЛЖ.ПрнкиИМбезобразования

патологичзубцачащQнаходятеского

поражесубэндокардиальныхие

слостсердцавнки.ОбычнонекрприQ з

-ИМимеетбольшийразмер,чем

принеQ

-ИМ.ВсвязиэтнеQм

-ИМиногдатрактуюткакмелкоочаговый« »,

а Q -ИМкаккрупноочаговый« »Одн. прикотморфологическом

исследованииразмернекро

запринеQ

-ИМможетказатьсясравнимымпо

размерамс Q

-ИМ.Четкихморфолразличийпоразмгичмеждурамских

«мелкоочаговым»икрупнооч« »ИМнеуст. нговымлено

ОКСпSTчащезаканчиваетсяпоявлениемзубцовчемQ,

ОКСбпST,особенноприестественномтечен

иизаболевания.

IV. ДиагностикаобследованиебольныхОКСбп

ST

ДлядиагностикиОКСбп

ST

следуетопирнаданныеанамнезаться,

выявлениефакторриска,особенностивпроявленийыхзаболевания,

наличиеизменеЭКГдаанализаийныелокальнойсократительной

функцииЭХОКГ()Другие. методыобслн дованобходдля иямы

подтверждишемиимиокардапрн достаточнойянформативностиЭКГ,

исключениязаболеванклиническойсосхожеймптоматикой,в

ыявления

ИМиоценкистрат( ) инеблагопрскафиктеченцииОКСбпиятного

ST.

ОКСбп ST отнбосольныхследующият симпто: мами

- длительный(>20ми)а утгинозныйприступвпокое

1;

- впервыевозникшаястен, ответствующаякардкакминимум

II

функциональномуклассуФК)(поклассификацииКанадскогосердечно

-

сосудистогообщества;

- утяжеленстенодоэтогостабильнойкаминимумкдоардии

III ФК

поклассификацииКанадскогосердечно

-сосудистогообществастенокардия(

crescendo);

- стен,покардияявившаяся

впервыенед2послеИМли

(постинфарктнаястенокарди).

Типичклипроявленияическиеыеишемиимиовключаютарда

ощущениесдавленияилитяжестизагрудинойчто(мбытьжетописанокак

боидлиьск)вомфортзможнойиррадиациейвлевуюруку,шею

,

нижнюю челюсть,эпигастрий .Инблокализуетсягдальтольковместах

обычнойиррадиации.Неревстречаютсядополнительныеко симптомы,

такиекакпотливос,тошно,больживоте,одышкаь,потерясознания.

Атиписимпточащенаяотмупожилыхечаетсяатикалиц,женщ

ин,

больныхсахарнымдиабетом,припоч чнойдостаточности,деменции.

Диагстановитсяособентрудзслучаях,коымизменениягданаЭКГ

отсутствуют,минимальныилисвязаныдругойпатологиейгипертрофия(

левогожелуд,блокадн пучГисажекчка).

ВероятностьОКСбп

ST

вышеупожилыхлиц,мужчин,приналичии

семейногоанамнезаИБС,убольныхсахарнымдиабетом,

гиперлипи,АГ,почн чнойдостаточностьюемией.Ишемиюмиокарда

могутспровоцироватьилиутяжан,гипоксемиялмия,воспаление,

инфекция,

лихорадка,такжеметаболическиеилиэндокринные

1 ДлительинтеаностьгприступавннозногоубольныхсОть

КСбпST могутколебатьсявшироких

пределах

4Физикальное.1. обследова

ние

ФизикальноеобследованиеприОКСбп

ST специинформацииической

дляпостадиагнозанесетовки.Выявтилиехиныхсимптомовение

можетпозволоценитьналичиетяжестьдругихзаболеваний,

провоцирующосложняющихили теченОКСспособныхповлияе

тьна

выборподхклечеоценить, довиюаличиеосложненийОКСбп

ST,помочь

вдифференциальнойдиагностике.

4.2.ЭКГ

ЭКГкакминимумв12отведенияхпокое

– обязателькомпонентый

диагностикиОКСбп

ST.Онадолжнабытьзарегистрированатечение10

минут послепервогоконтактасмедицинскимработникомкак(правило,

догоспитально)безотлагательноинтерпрети

рованаквалифицированным

врачом.

ВозможизменаЭКГпринОКСбпенияые

ST включаютдепрессии

сегмента ST,прехподъемысегментаящие

ST и/илиизменени

еамплитуды

иполярнзуТболее; цов,чемуститретибольныхЭКГм жетказаться

нормальнойилинеимеосвозникшихтроизменений.

Оналичишемиисвокардадетпреподъемыльствуютхящие

сегмента ST,атакжепрехоилистойкедящиеепрессиигмента

ST

(особенногоризиликосонисходящиентальные)какмина0,05имуммВ.

Выраженные≥0,2мВ()симметричнотрицательныезубцТв

прекордиальныхотведенияхтакжепредпналичиестройлагаютиш мии

миокарда.ПомимоишемииподобныекардазменениянаЭКГ

встречаютсяприаневризмелевогожелуд,блокадепучГисажекчка,

синдроме WPW,синдромераннейреполяризациижелудочков,пери

-

миокардите,стресс

-индуцированнойкардиомиопатииТако

-Тсубо,инсульте.

Кнеспецифичотносмещегментаят нияским

ST <0,05м

Виинверсию

зубцаТ<0,2мВ.

ЕслиизменениянаЭКГв отведе12неин,апфияхормативны

клиническимданнымпредполаганаличишемии,окардатся

необходимоиспольздополнитотведвать,такиекакльныения

V7-V9 и V3R-

V4R. ПринеинформативнойЭКГубол

ьныхссо раняющимсяподозрением

наОКС,продоивозобновляющимисяжающимисясимптомами,ЭКГдля

выявлишемизмн рческихяненийкомендуетсярегистрироватьповторно

; возможно

(например,синтервалами15

-30минутвтечпечасаниервого)

такжемонитори

рованиеЭКГ12отведсоцсмещенийияхсегментакой

ST.

КрайнежелательносопоставитьЭКГзарегистрированнойдо

настоящегоухудшения,особеннобольныхдлительносуществующими

измененияминаЭКГ.

Убольныхсвыражгипемиокарданнойртрофиейлевог

ожелудочка,

полнойблокадойлевойножкипучкаГ стимулиажелудочковяцией

15

Определениеуровнябиохимическихмаркекровив пподозрении

на ОКСбпST дополоцеклиническихяеткупрояЭКГвлений12

отвед.Оноеобходимонияхдлядиагнос,стратрискаф кации

неблагопртечензаболеваниявыборатного

тактики

лечения.

Определениеуровнябиохимичесмаркенекроокзавардаих

– наиболее

важныйдиагностическийпризнакгибелика

рдиомиоцитов,представляющий

собойкраеуголькаменьдиагИМПриложени( остикиый

я 1,а1 ).

Определениеуровнябиохимическихмаркеповровеждения

кардиомиоцитов вкрови

,предпочтительносердечноготропонинаТили

I

высокочувствитметодами,необхвсехльнымидимольных

подозрениемнаОКСбп

ST [класс

I, уровень A]Сердечные. тропонины

превчувствительностисходятспецифичностиМВфракциюКФК,

общуюКФК,миоглобинпрочиеаналогичныет .Внастоящеестывремя

помимосердечноготропонинаклинизначениесохраняеттолькоское

определение массы МВ-КФКееуровень( кровипоИМсленижается

быстрее,чемсердетроп,чмныйпозволитьнинжетточнеесудить

срокахповреждемиокардаранрецидивахниИМ)я.

Преходящееповышениеуровнясердечнтропонинакровиго

свидетельствуетонекардиомрозевнезавотпричинысимостиоцитов,

котмобытьраяжетсвязанакакпервичогракоронарногоымичением

кровотока,такидругими,томчислевнесердечнымифакторами

(Прило жение3)Повыш. сердтропонинаениечноговыше99

-гоперцентиля

здоровыхлицусловиях,указывающналичишемии,окардах

свидетельствуобИМПрилож( 1 ениет

а)Принекр. миуровеньзекарда

сердечнтропвкровининастаетсягоповышеннымкакминиму

несколькодней.

4.3.1. Сердечныйтр,определенныйонин

высокочувствительным

методом

Впоследниегодыширокоераспр лучилиметодыстранение

опредуровняселениярдечнтропонинавкрови,характеризующиесяго

высокойчувствительностью.Онипредпочтител

ьнееспосгобов

определениясменьшейобычной(“”)чувствитель,особеннопри стью

ОКСбпST.

Посравнениюуровнемсердечнтропвкрови, нинапределенного

методамибычной”чувств“ ,прииспользтеьностивании

высокочувстметодоимеютсяслевительных

дующиеособенности:

- позволраньшевыявитьосетИМсущественноерый( повышение

кровиобычнопроисходитвтечени

ечасапосле1 началасимптомов);

- способствуетувеличенчастотывыявленияИМ1типаю2более(,

чемвраза2).

Уровеньсердечнтропкрови, нинапределенного

высокочувствиметодом,следуетоцениватькакколичественныйельным

маркерповреждения

ардиомиоцитчем(вышеуро, верньоятнеев

наличиеИМ):

- повышениеболеечемраз5отверхграницыормейобладает

высокой(>90%)предсказующценностьювотношналичострогойиия

ИМкдруг( пристольчинамобширногоповреждениямиотносякарда

т

миокардит,стресс

-индуцированнуюкардиомиопатиюТако

-Тсубо,шок);

- предсказующаяценностьповышдораз3от границырхнейния

нормывотношенииострогоИМневелика(50

-60%),посколькуподобное

повышвстречапримнниеогсти,схояянияхответстве

нно,требуется

болееуглубленндифференцаПриложениегностикая( 3);альная

- низкие,ноопределяемыеуровнисердетропониначногоаст

встречаютсяуздоровыхлицзависимости( отчувствительностиметодаот

20-50%до50

-90%)иихследуетдифференцироват

ьотпатологических

уровнейэтогобиомаркера.

Подиагнозначимосердт тропесчныеТиктиониный

I

существеннонеразличаются.

Дляострогоповреждениякардиомиоцитхарактерндостаточнов

быстроеповышение/илиснижуровняниердтропонина,чногов

то

времякакприхроническихпроцессахтакихколебанийненаблюдается.

НаинформативныболеедляразграниченияострогоИМотдругпр чинх

боливгруднойклеткеабсолютныеизменеуровсердечноготропонинаия

вкрови,определеннметодвысчувствмкойго

ительнос,задостатиочно

короткийпромвремени:чемжутокбольшеизменеуровэтогония

биома,темверналичиекераоятнееострогоИМ.Приэтследуетм

исключдругугрожающиежизниетьострыесостояния,сопровождающиеся

больювгруднойклеткеиспособству

ющиебыстромуувеличению

конценттропонинавкровитакиеацкак(расслоениеаорты,

тромбоэмболиялегочныхартерий).

Приложение3

.

Диагзначениеостическоесердечныхтропонинов,опр деленных

высокочувствительнымимет, дамихраняетсябольныхнаруше

нной

функциейпочек.

ИсключениеподтверждениеИМиспользованиемсердечных

тропределенных, ониноввысокочувствительнымметод

ом.

Длябыстрого

исключенияИМбп

ST рекомендуетсяиспользпротповторнымватьл

определением тропонина черезчаса3рис.( 1

) [класс I,

уровень B].

ВероятнотсутствИМбольныхстьбездиагязначимогоостически

повышеуровнясердечнтропонинаиявкрс говигласноэтомуалгоритму

составляет98

-100%.

17

Рисунок1.

Алгопринятияешенийитмсучетурсердечноговнейм

тропонинавкрови,определенноговысокочувствительнымиметодами,

оцененныхпригоспитализациичерезчаса3

[Европейскиерекомендации,

2014].

Примечание:верх*границанормыяя

– 99-йперцентильзначенийпоказателяу

здоровыхлицдляданногометодаопределения

; величизавис**изменотметодаения

определениясердечноготропонина.

ДлябыстрогоисключенияилиподтвержденияИМбп

ST можно

использпротповторнымопределватьксердтропонинаечногонием

черезчас1рис(. 2)

[класс I,уровень

B]. Абсолютныеиз

мененияуровня

Рисунок2

. ИсключениеподтверждениеналиИМучияетом

уровнейсердечнтропвкрови, ницегопрингоспитализацииенных

черезчас1

[6].

Прим:пречдставленыниебораторныеметодыопределреагентаминия

разныхфи,п омврамкахереданныеого

протокола.

Предсказующаяценность1

-часовалгдляоисключенияритмагоИМ

составляет98

-100%,длявыявленияИМ

–

75-80%востальныхслучая(

ожидаютсядругпрдлясущественногочиныповышеуровняия

сердечнтропонвкрови,свгодетельствующегонаобос

тров зникшем

некардиомиоцитоврозе).

Еслипоследвухопредуровняселенийрдечнтропонинавкровиго

высокочувствительнымметодоминтерваломчас1ниподтвердить,ни

отвергнуИМнеудае,присохраняющтьсяклиничподозрениинаскоммся

-6часов [класс I,

ОКСследуетп

ровестидополнитеопределениечерез3 ь ое

уровень B].

Подроалгоритмыдабнс здаютсянетолькодлябыстрого

подтвержденияилиисключенияИМбп

ST,ноивсовокупности

клиническимиданнымиЭКГслужатдляоцер скаеблагоприятногки

о

течензаболеванияпринятиярешоцелесоонияпревбразностиывания

палатеблоке( )интенсивнраннейтерапиивозмовыпискижности.

Убольных,обратившихсязапомощоченранокогда( ьпослеюн чала

болипрошболеене

часа),втопределениероеуров

нясердечного

тропонинавкроследуыполнитьв черезчаса3.

Примерно в 1% случаев отмечаетсяповышениеуровнясердечного

тропонинавкровиболеепоздниесрокизаболевания,поэтомубольныхс

нормальнымсердечнымтропи храняющимсяниномклинически

м

подозрениемнаОКСбп

ST,следуетпредусмповтопределениярные.треть

19

4Визуализирующие.4. методы

.Функоценкалевогоионльная

желудочка

ДляоценкиобщейлокальнойсократимостиЛЖувсехбольных,

госпитализированныхОКСбп

ST,должнабытьвыполнена

трансторакальная

эхокардиография.

ЭХОКГтакважнадлядифференциальдиагностикирасслое ияой

аорты,аортальногостеноза,перикардита,гипертрофической

кардиомиопатромбоэмболии, легочныхартер.Оценкас столической

функцииЛЖважнадляоценкипрог

нозазаболевания.

ДлявыявлишеммиокарданубольныхиясподозрениемнаОКС,

безвозобновляющихсяприступовболигруднойклетке,ишемических

изменаЭКГинормальныменийуровнемсердечнтропонинавкровиго

сс-теста [класс I,уровеньА

].

рекомевыполнеинвазивногодуесениетреся

Стресс-тестывизуализациейпредпочтительнеенагрузочнойпробыпод

контролемЭКГ.Дляисключенишемимиокардавысокойя

диагностическойценностьюобладаетстресс

-ЭХОКГсдобутамином

(Приложение 4)Способность. стресс

-ЭХОКГ выявлятьишемиюмиокарда

можноповыситьзасчетконтрастированияполостиЛЖ

.

Исследсердцпомвагнитощьюниерезопозволяетногоанса

оценикакперфузию,такьнарушениялокальнойсократимостимиокарда.

Даннаяметподизволтавыкжеарубцоявляет

вуютканьмиокардепри(

использованиипозднегоусиленияпомощьюгад), тличитьлиниярубецот

недавнегоИМприменении( Т

2-взвешенногоизображениядля

отгранотеками),окарчениятакжепомочьвдифференциальной

диагностмиокаилистркедитом

сс-индуцированнойкардиомиопатией

Тако-Тсубо.

Налфиксированныхчиед фперфузктовпад оизотопной

перфузионнойсцинтиграфиямиоуказываетнанекрозрдаилирубец

миокарде.Длявыявлишеммиокардаможетн бытьияиспользовано

сочетаниерадиоизот

опнойперфузисцинтиграфиястрессонной

-тестом.