Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST

Приложение6.

Оценриссмертикавстац

ионаресиспользованием

шкалы GRACE.

Факторриска

Чисбаллов

Возрастлет()

≤30

0

30-39

8

40-49

25

50-59

41

60-69

58

70-79

75

80-89

91

≥90

100

ЧССударов( минуту)

≤50

0

50-69

3

70-89

9

90-109

15

110-149

24

150-199

38

≥200

46

СистолическоеАДмм(рт.ст.)

≤80

58

80-99

53

100-119

43

120-139

34

140-159

24

160-199

10

≥200

0

Класспо

Killip

I

0

II

20

III

39

IV

59

Уровенькреатининакровимг(/дл)

0-0,39

1

0,40-0,79

4

0,80-1,19

7

1,20-1,59

10

1,60-1,99

13

2,0-3,99

21

≥4,0

28

Другиефакторы

Остановкасердцаприпоступлении

39

Смешениясегмента

ST,инверсиизубца

T

28

Повышенныйуровеньмаркенекрозав

14

миокардавкрови

*

Рисксмертивстационаре

Суммабаллов

Низкий(

<1%)

≤125

Умеренный(1

-3%)

126-154

Высокий( >3%)

≥155

Примеча:при*созданииданнойшкалыиеиспользовалсясердечныйтропонин

“обычной”чувствительности.

Приложение 7. Оценрискрупныхаровстационареотечений

использованиемшкалы

CRUSADE.

Факторриска

Чисбаллов

ЧССударов( ми

нуту)

≤70

0

71-80

1

81-90

3

91-100

6

101-110

8

111-120

10

>120

11

СистолическоеАДмм(рт. .)

≤90

10

91-100

8

101-120

5

121-180

1

181-200

3

≥20 1

5

Гематокрит(%)

≤31,0

9

31,0-33,9

7

34,0-36,9

3

37,0-39,9

2

≥40,0

0

Клиренскреатини

намл(/мин)

≤15

39

>15-30

35

>30-60

28

>60-90

17

>90-120

7

>120

0

Другиефакторы

Женскийпол

8

Сердечнаянедостаточность

7

Другоесосудистоезаболевание

6

Сахарныйдиабет

6

Рисккрупногоровстационареотечения

Суммабаллов

Оченьнизкий(3

,1%)

≤20

Низкий(5,5%)

21-30

Умеренный(8,6%)

31-40

Высокий(11,9%)

41-50

Оченьвысокий(19,5

%)

>50

Приложение 8. МедикаментозноелечениеОКСбп

ST.

Препарат

Рекомендуемаядоза

Антиагреганты

Ацетилсалициловая

Внутрь;ранеерегулярноне

принимавших

кислота

перваядоза150

-325мгразжевать( ипроглотить),

со2 -хсуток75

-100мграз/сут.

Данные одозах ингибиторовР2

Y12 рецептортромбоцитов

представлены

вПриложенииа8

Данные одозах

ингибиторов IIb/IIIa рецептортромбоцитов

представлены вПриложениив8

Антикоагулянты дляпарентвведениярального

Бивалирудин

Приначалевведза котороениявремядо

ЧКВ:

внутривенно,болюсом0,1

мг/кгс

последующей

инфузией

0,25 мг/кг/ч

продолжительностью

≤72 ч;передЧКВ

дополнительноболюсом0,5

мг/кг

с

последующей

инфузией

1,75 мг/кг/чдо

окончапроцедурыприн(еобходимостия

инфузиюможнопродвтойжедозелжитьв

течение4

ч).

Приначалевведениянепосредственноперед

ЧКВ:

внутривенно,болюсом0,75

мг/кгс

последующей

инфузией

1,75 мг/кг/чдо

окончанияпроцедурыпринеобходимости(

инфузиюможнопродвтойжедозелжитьв

течение4

ч)Если. доЧКВпроводилась

внутривеннаяинфузиянефракционированного

гепарина,ееследуетпрекратитьначать

вводитьбивалирудинчерез30минут.

Особенностиприпочечн

ойнедостаточности:

у

больныхсо

коростьюклубочковойфильтрации

<30мл/мин/1,73

2 уменьшитьскоростьинфузии

до 1

мкг//ч,убольныхсо

коростью

клубочковойфильтрации

<15мл/мин/1,73

2 или

надиализе

– до0,25

мкг//ч.

Нефракционированный Внутривенно,болюсом 60

–70 ЕД/кг

геп

(максимально5000

ЕД),сразувследзаэтим

арин

инфузиясначальнойскоростью12

–15 ЕД/кг/ч

(максимально1000

ЕД/ч),впоследующем

подбор, зыбеспечивающувеличенией

АЧТВв 1,5

–2,5 разавышеконтрольной

величиныдляконкрет

нойлабораторииверхняя(

границанормыилисреднеенормальное

значенуздоровыхлиц). е

ПриЧКВнафоненачатойвнутривенной

инфузиинефракционированногогепарина:

внутривенноболюсом

2000-5000ЕД,при

необходимостиповторноцельюподдерживать

активированноеврсвертымякровиания

250-

350секили200

-250секприпланируемом

примененииблокатгликопротеиновыхра

рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов.

ПриЧКВуболь,доэтогонполучавшихыхе

антикоагулянтов:

внутривенноболюсом

70-100

ЕД/кг,принеобходимости

повторносцелью

поддерживатьактивированноевремя

свертыкровиания

250-350сек;всочетании

блокаторамирецепторов

IIb/IIIa

тромбоцитов

первыйболюс50

-70ЕД/кг,

принеобходимости

повторносцельюподдерживатьактивированное

времясвертыкровиания

200-250сек.

Фондапаринукс

Подкожно; мг2,5раз1/сут;передЧКВнафоне

примененияфондапарввестинукса

нефракционировагепаринвнутривеннныйо

болюсом85

ЕД/кг,принеобходимостиповторно

сцельюподдерживатьактивированноевремя

свертыкровиания

250-350 сек;всочетании

блокаторамирецепторов

IIb/IIIa

тромбоцитов

первыйболюсЕД60/кг,

принеобходимости

повторносцельюподдерживатьактивированное

времясвертыкровиания

200-250сек.

Особенностиприпоч чнойдостаточности:

противопоказанпри

скорости

клубочковой

фильтрации <20мл/мин/1,73

2 противопоказан.

Эноксапарин

Подкожно 1 мг/кг2

р/сут .

Особенностиприпоч чнойдостаточности:

у

больныхсоскоростьюклубочковойфильтрации

<30 мл/мин/1,73

2 подкожно 1 мг/кг1

р/сут,

при

скоростиклубочковой

фильтрации

<15

мл/мин/1,73

2 нерекомендуется.

ПриЧКВнафонеподкожноговведения

эноксапарина:

еслидоЧКВбылосделанокак

минимумподкожных2 инъекцииэноксапарина,

впервыечас8 ослечереднойвинъекции

дополнантикоагльноготребулянтаетс

я;

еслидоЧКВбыласделанатолькоодна

подкожнаяинъекцияэноксапаринаилиЧКВ

выполняетсячерез8

-12часовпослеподкожной

инъекции – ввестивнутривенноболюсом0,3

мг/кгэнок;есЧКВапариналивыполняется

через>12часовпослеподкожнойинъекции

–

возможнопримелюбогоантикоагулянтаение.

ПриЧКВуболь,доэтогонполучавшихыхе

антикоагулянтов:

внутривенноболюсом0,5

-

0,75мг/кг.

Пероральныеантикоагулянты

Антагонистывитамина

Внутрь;дозаподбираетсяиндивидуальнодля

К

поддеМНОвграницахжания

елевого

диапазвзависимости( ситуациина2,0

-2,5,

2,0-3,0или2,5

-3,5)Полноеантитромботическое.

действиепроявляетсячерезсутокпосле5 начала

подозы,бможнозурасчитатьусловно

подобр,еслидвпоследовательныхннойдня

МНОнаходитсявграниц

ахцелевогодиапазона

(впоследующемможетпотр боваться

дальнейшаякоррекц,чтобыдобиться

минимальколебаМНОвграницахыхий

целевогодиапазона).

Ривароксабан

Внутрь; мг2,5раза

/сут.

Бета-адреноблокаторы *,**

Карведилол***

Внутрь;начальная

доза3,125 -6,25 мг2

раза/сут,

прихорошейпереносимостидозуувеличивают

интервалом3

–10 сутокдо25

мг2 раза/сут.

Метопролол

(1)Внутривенно медлеподконЭКГтролемнои

АДпо5

мгкаждые2

миндомаксимальнойдозы

15 мг;прихорошейпереносимостиче

рез15 мин

последнеговнутриввведенногоия

внутрь25

–50 мгкаждые6

чвтечение48

ч,затем

2-3раза/суткипримененииметопролола

сукцилираз1/сутдлянатапролонгированных

лекарственныхформ.

(2)Внутрь;обычнаяподдерживающаядоза

200мг

за2

-3приоднократно(лиемапри

использованиипролонгированных

лекарственныхформ).

Эсмолол

Внутривеннаяинфузия

подконтролемЭКГи

АД;нагрудо0,5зочная

мг/кгвтечениемин1,

затем0,05

мг/кг/минвтечение4

мин,при

недостаточномэффектеувеличе

ниескорости

инфузиина0,05

мг/кг/минкаждые4

минвплоть

до0,3 мг/кг/мин;еслиеобходимболеебыстрый

эффект,перед2

-ми 3

-увеличениемдозы

можноввестидополнительныеболюсы

0,5 мг/кг.Гемодинамическийэффект

сохраняется20

–30 минпослепрекраще

ния

введения.Припереходенаприемдругихбета

-

адреноблокатороввнутрьчерез1

чпослеих

первогоназнеобходимоаченияснизитьдозу

эсмололана50%;обычноэсмололотменяют

послеперорвторойальногоиемадозыбета

-

адреноблокатора,еслизаэтовремя

поддерживалисьнадлежащиеЧССАД.

#

ИАПФ:лечениес1

-хсутокзаболевания

Каптоприл

Внутрь;перваядоза

6,25 мг,черезчаса2 12,5мг

через10

-12часов25мг;целевдоза50мг2 я

-

3 раза/сут.

Лизиноприл

Внутрь;перваядозамг5,через24

– 5мг;

целеваядоза10мгразвсутки.

Зофеноприл

Внутрь;перваядоза

7,5 мг,через12

чеще7,5

мг,

затемприсистолическомАД>100

мм рт.ст.

удвокаждыеениезы12

чдо30

мг2

раза/сут;

возможенболеемедленныйрежимтитрования

дозы – 7,5 мг2

раза/сутв1

–2-есутки, 15

мг

2 раза/сутн3

–4-есутки,затем30

мг2 раза/сут.

ИАПФ:лечениесботдаленныхсрокзаболевания

#

Каптоприл&

Внутрь;целевдоза50мгразав3 суткия.

Периндоприл&&

Внутрь;мг8раз1/сут.

Рамиприл&,&&

Внутрь;начальнаядоза1,25

-2,5мг;целевдозая

Трандолаприл&

5мграза2/сут.

Внутрь;начальнаядоза0,5

-1мг;целевдоза4 я

Эналаприл&

мграз1/сут.

Внутрь;начальнаядоза2,5мг;целевдоза10 я

мграза2/сут.

Блокрецептораангиотензинаторы

#

Валсартан

Внутрь;перваядоза

20 мгспостепенным

увеличениемдо160

мг2 раза/сут.

Антагонистыальдостерона

#

Эплеренон&&&

Внутрь;перваядоза25

мг1 раз/сут,прихорошей

перенубольных,несимостипринимающих

амиодарон,дилтиливерапамилазем,

ближайшие4

неделиувеличениедо

зыдо50

мг

1 раз/сут.

Нитраты

Нитроглицерин

Внутривеннаяинфузия5

–200 мкг/мин;

обычно

сначала

инфузия10

-20 мкг/минсвозможным

увеличениемна5

–10 мкг/минкаждые5

–10 мин

доуменьшениясимптомов/илиснижения

систолическогоАДна10

-15%приисходно

нормальномАДина25

-30%приартериальной

Примечания:

гипертензиино(нениже95мм.ст.).

*могутиспользодругиепрепаратывн тьсядлежащихдозах,не

обладающиевнутреннейсимпатомиметическойактивностью;

**вкаждомконкретномслучаедозыбета

-адренмогутбытьблокаторов

меньшеилинескольковышезависимостиотиндивидуальной

переносимостиклиничэффуконктаборет;больныхугоногос

ХСНприсущественсократительнойнарушефункцииЛЖ

положвлнавыживаяниетельноеп мость

оказанодлябисв пролола

целевойдозе10мгразсутки,карцелевдилозе25мгразавлай

суткиметопрололасукцинатапролонгирдействияцелевойзеанного

200мграз1всутки.

*** убольныхсИМисущественсократительнойнарушен

функциейЛЖФВ≤40%)(показаноположвлнаияниетельное

выживаемость;

#указаныпресположаратывлинавыживаемостьяниемтельным

послеИМ;особеннподозыук растинкретбользависятотного

реакцииАД,уровнякреатининакалиявкрови;еслидости

чьцелевойдозы

препаранеудает,следуети апользоватьямаксимальнопереносимуюдозу;

& доказатеположвльстванаипрогнозяниятельногополучены

больныхсСНвтом( числепреходящейвраннсрокиИМ)/илиФВЛЖ

<40%;

&& доказательстваположительно

говлияниянапрогнозполучены

Приложениеа8

. ИнгибиторыР2

Y12 рецептортромбоцитов

.

Клопидогрел

Празугрел

Тикагрелор

Кангрелор

Химический

Тиенопиридин

Тиенопиридин

Циклопентилтриазоло-

Стабильный

класс

пиримидин

аналогАТФ

Сприёмаособ

Пероральный

Пероральный

Пероральный

Внутривенный

Связываниес

Необратимо

Необратимо

Обратимо

Обратимо

тромбоцитами

Активация

Пролекарство

Пролекарство

Активноелекарство

Активное

печени

(два

(одно

дополнительным

лекарство

превращения

превращение

активным

печени)

впечени)

метаболитом

Началодействия*

2–6часов**

30минут**

30минут**

2минуты

Длительность

3–10дней

7–10дней

3–5дней

1–2часа

эффекта

Отменаперед

Задней5

Задней7

Задней5

Зачас1

хирургическим

вмешательством

Период

30–60минут

2–15часов

6–12часов

5–10минут

полвыведения

активного

ингибитора

Ингибирование

Нет

Нет

Нет

Да

захватааденозина

клетками

Рекомендуемая

Внутрь;первая

Внутрь;

Внутрь;перваядоза

Внутривенный

доза

доза300мг,со

перваядоза60

180мг,через12часов

болюс -30

2-хсутокпо75

мг,со2

-х

по90мграза2/сут.

мкг/,затем

мграз1/сут.

суток10мг

Нерекомендуетсяпри

инфузиясо

При

раз/су т.

скоростиклубочковой

скоростью4

планируемом

Не

фильтрации <15

мкг/мин.

ЧКВ:

внутрь;

рекомендуется

мл/мин/1,73

2.

Особенности:

нагрузочная

прискорости

применять

доза600мг

клубочковой

толькоу

(одномоментно

фильтрации

больных,

илив

<15

подвергаемых

совокупности),

мл/мин/1,73

ЧКВ,еслиони

затем75мг1

м2***

неполучили

раз/сут.

нагрузочную

дозу

пероральных

ингибиторов

Р2У

12 и

антагонисты

IIb/IIIa

рецепторов***,

##

Примечания: *

– достижение50%подавленияАДФ

-индуцированнойагрегации

тромбоцитовпослеприменениянагрудо; з**ыочной

– началоэффекмбытьжета

замедленовслучаенарушениявсасыванияжелудочно

-кишечномтракте; ***

-

отсутствуетРФ; ##

- одобрен FDA,неодобрен

EMA.

79

Приложениеб 8

.

Рекомендацииподлител

ьностидвойной

антитромбоцитарнойтерапии

.

Рекомендподлительдвойантциинотромбоцитарнойститерапии

УбольныхсОКСбп

ST длительнДАТТсоставляетг1,ндсть

опривысоком

рискекровотечений

длительнДАТТможетбытьс кращенастьдо3

–6

месяцевкл(

асс IIb,уровеньА).

Урядабольныхсвысокимриском

тромботических осложнений инизким

рискомкровотечений

можетбытьрассмотренвопроДАТТдлении

болеегода1

(класс IIb,уровеньА).

Убольных,получающихДАТТсвысокимрискомжелудочно

-кишечного

кровотечениякровотечение( илиязваЖКТнамнезе,приёмНПВС,

анти,кортикосагулян,такжеимеющкакминовродваиздовхмум

нижепефакторовечисленныхиска:возраст≥65лет,диспепсия,гастро

-

эзофагальныйрефлюкс,

Helicobacter pylori,хрониче

скоеупотребление

алкоголя),рекоменазингибачендупротонноготсяинасосаек(ров

ласс

I,уровеньВ).