Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST

бета-адренедостатоблокатэффективны,прочнотивопоказаныры

или

даютнеприемлемыепобочныеэффекты

[I, С]

.Длительноеприменение

блокаторовкальциевыхканаловстоитрассматривать,когда

реваскуляризациямиокарданевозможнаилипонеелеохришемияняется

миокарда.

Приналичиипротивопоказанийбета

-адреноблокаторам

альтернативойдляпервоначальноголеченияОКСбп

ST могслужить

дилтиливерапамилазем,еслиубольногоотсутствуетклизнаическиимая

сократительнаядисфункцЛЖ,нетповышеннкардискаяогенного

шока,продолжительностьинтервала

PQ непревыша ет0,24секинетАВ

-

блокадыили2степе3 безфункционирующегоискусственноговодителя

ритмасердца[

класс I,уровень

В].

Перорапрдиемлилиьныйтиаземаверапможномилакже

рассматрпривозобновляющейсяишемииватьмиокардаубольных,

получающихн

адлежащиедозыбета

-аденоблокаторовинитратовне

имеющпротивопоказанийх

[класс I,уровень С].

Дилти,верилиадлитепаземдействующиеилпроизводныеьно

дигидрописледуетиспользвазоспастическуютьпр доиназрении

стенокардиюубольных

доказаннойвазоспастическойтенокардие

[класс I,уровень

B].

ПриОКСбп

ST неследуетшипрокоименятькороткодействующие

препаранифедипина,котвлюбоморыеслучльзяабеззначать

[класс III, уровень

B].

одноврприемаб менногота

-адреноблокатора

Длительнодействующиепроизволиги амлодипинропиридинаные(,

фелодипин)могутбытьполезнымиубольныхпожилоговозраста

систолическойАГвпереконвалесценциииоде,однакоонималоизучены

приОКСбп

ST.

Сведенияопрепаратахэтойгруппыиихориентиро

вочныхдозах

приведеныПриложении

8.

8.1.3.Оксигенотерапия

Оксигенотепоказанапринасыщенииртеапиякриальнойови

кисл<90%,орсовсочетанцианозомдомбенноодышкой, другими

[класс I,уровень C]. Роль

проявлениямисердечно

-легочнойнедостаточности

оксигенотераубольныхОКСбпии

ST,неимеющихартериальной

гипоксемии,неясна.

8.1.4. Прочее неантитромботическоелечение

8.1.4.1Ингибиторы. ренин

-ангиотензин-альдостероновойсистемы.

ПриемингибиторовАПФследуетпродолжитьлибоначать

продолжатьнеопределеннодолгоприострсочетающемсяИМ, СН,у

больныхсФВЛЖ<40%,АГсахарнымдиабетомилистабильным

[класс

хроническимзаболеваниемпочек,еслинетпротивопоказаний

I,

уровень А] . ИнгибиторыАПФмогутприменятьсяуболееширокогокруг

а

больныхсИМ

[класс IIa,

уровень А]. УбольныхсострымИМтитрование

31

дозыингибиторовАПФследуначапервые24часаьпослестабилизации

гемодина,хотяприэтоестьопасностьмикивозникновенияартериальной

гипотониинарушенфункциипочек.Прия

овышенномрискеложнений

разумнопервоначальноиспользпрепаркорпериодомотаткимьы

полувыведениянапример( ,каптоприл), исходнонарушеннойфункции

почекдождеестатьсябилиспользованияцингибиторовпосленачала

АПФилиблокаторовре

цептораангик тензинантролироватьуровень

креатинвкров. ина

ПриИМ,ХСНсФВЛЖ<40%рекомендуется

использоватьцелевпрепаратовдозы,оказывающихположительное

влиянпрогнозиеа

(Приложение 8).

ПринепереносингибАПФиторовмости

убольныхсСН

илиИМФВ

ЛЖ<40%рекомендуюблокаторырецепангиотензинасяра

[класс I,

уровень А] . Блокаторырецептангимогутпримератензиуболеенятьсяа

[класс IIa,

широкогокругаболь,которыенпереносятыхингибиторыАПФ

уровень B].

УбольныхсИМприФВ

ЛЖ≤40%всочетанииСНилисахарным

диабетом,неимеющихсуществесниженияфункциипочекуровеньного(

креатинвкров>2,5мг/длилина>2,0мг/длуженщин)гиперкалиемии

(урокалиявкровиень>5,0ммоль/),вдобавлениектерапевтическимдозам

ингибиторовАПФбета

-адренпоиспользованиеблокаторовказано

[класс I,

блокаторарецептоальдостерэплеренона( едпочтительноов)

уровень B].

Сведенияопрепаратахэтойгрупиихдозахриведены

Приложении 8.

8.1.4.2Нестеро. противовоспалитедные

льныесредстваНПВС( ).

НПВСза(исключениемнизкихдоз

АСК вкачествеантиагреганта)не

следуетиспользоватьприОКСбп

ST из-занеблагопрвлиянна иятного

прогноз [класс III, уровень B].Приэтомречьидтолькон

нежелихательностиз, неачения

обхотменыдимостивовремя

госпитализации.

8.1.4.3.Воздействиенауровеньлипидовкрови

УровелипидовкровинатощакьприОКСбп

ST

целесообразно

определикакможнобыс,предтьреевпоервыечаса24тительнопосле

госпитализации [класс IIa,

уровень C]. УвсехбольныхОКСбп

ST следует

начатьилипродолжлеченвысдозойистекойатиновьчастности( ,

аторвастатиуточнойдоземг80),сликнимнетомпротивопоказаний

[класс I,уровень

А].

являютсоставляющейважнейшейпатогенетич

ескойтерапииОКС.

Антитромбпрепаратыэффективныотноцитарнишеменических

событийкаквостромпер,такпривторичнойодепрофилактике

атеротроэпиз.Пмоеньшейботическихмедовклассар антиагрегантов

доказалисвоюэффективностьубольных

ОКСрис(.

3)К.нимотносятся

ацетилсалициловаякислота

(АСК)

,ингибиторыР2

Y12

рецепторов

тромбиблоглцкаторыикопротеинрецепторвовых

IIb/IIIa.Следует

упоновоммянуклассеантьиагр,покаещененагантовшедшихирокого

клиническогоприменения,

–

ингибиторах PAR-рецептортромб. оцитов

Механдействияэтихпрепарзмсвязподавлениемтовнактивации

тромбоцитов,вызваннойтромбином.

Реальная

клиническая

значимость

ингибиторов PAR-рецепторовпоканеясна.

8.1.5.1.1. Ацетилсалициловаякислота

(АС К)

Необратингибируетц моклооксти1,чпарикгеназуводит

уменьшсинттромбоксанаеА2ниюзавтромбоцитах,уменьшениеего

образвсвочередьванияюснижаетактивацтромбоцитов.( сю

3).

АктромбоцитовивациятромбоксаномаденозиндифосфатомАДФ(

)через

Р2Y 12 рецепторявляютсяважнмеханйшобеспечивающими, змами

АСК необратимо

тромбоцитарныйответнаповрежсосудистойстенки. ие

Рисунок 3. Механизмыдействияитромбоцитарныхпрепаратов

АК – арахки;слотадоновая

PAR-1 – рецептор,активируемый

прот1;ТРипаеазами

– рецепторктромбоксану;Р2

Y12 – рецепторкАДФ

(аденозиндифосфату);

IIb/IIIa – гликопротеиновыерецепторы

IIb/IIIa

ДлядостижениябыстройблокадыЦОГ

-1рекоднокрамендуетсяная

нагрудозочная

АСК 150–300мг.Длятех,ктонеможетпроглотить

таблетку,возможновнутриввведмг150ениеное

АСК (этадоза

эквивале300мгданнымтна

per os). Приотсутспротивопокавии

заний,

АСК

рекомендована

всембольным

с ОКСбпST

неопределённодолго,

33

поддерживающая75

-100мгкласс(

I,уровень

A). Припостоянномприёме

АСК достигаетсяустойчиваяблокадаЦОГ

-1,поэтомуспециального

лабораторногоконтте апииоля

АСК нетребуется.

8.1.5.1.2. Пероральныеингибиторы

P2Y12 рецептортромбоцитов

Кэтомуклассупрепаратовотносятся

необратимые

блокарецепторромборыкАДФ.Средионцв звестныхтовтри

производныхтиенопиридинанеиспользу( настоящеевремый

тиклопидин,

опипразугрелдогрел

; последний отсутствуетРФ)Всеони.

являютсяпролекаидолжнырпреойтиствамипечениращение

помощьюизоферментовцитохромаР450дообразованиякороткоживущих

активныхметаболитов,которыенеобратимомодифицируютАДФрецептор

тромб.Тро,подвмбоцитыцитовействиюргнутиенопиридинов(ыеакже

какидействию

АСК),немогутвосстановивоюфу прокциютьяжении

всегопержи(7днейодаз). и

Тикагрелоркангрелорявляются

прямыми,обратблокаторамимыми

Р2 Y12 рецепторов,им

нетребуетсяметаболическаяакт, хвация

япрепаратав

антитромбоцэффектнапрямуюзавотистарныйисутстви

кровотоке(

Приложение8

а).

8.1а..5.1.2 Клопидогрел

– 75мг)

Клопидогрел (нагрудо300зочная

–600мг,поддерживающая

являтиетсянопиридином

второгопоколенияпредставляетсобой

неактивноепролека,котопрествооепечениращаетсяпомощью

изоферментовцитохромаР450активныйметаболит.Установлено,чтод

85%пролекарствагидролизуеэстерне формузамикт, ивнуюся

оставшиеся15%пре

вращаюактивныйметабкоторый,сяселективно

необринактивируетР2тимо

Y12

рецитемсамымпторингибируетАДФ

-

вызваннуюагрегациютромбоцитов.С годадвойная2001

антитромбоцитарнаятерапияДАТТ(),включающкомбинациюя

АСК и

клопидогреластановит

сястандартомлечениябольных

с ОКСбпST,таккак

онаоказаласьэффективнеемонотерапии

АСК вотношенрецидивирующих

тромботическихэпизо.Темменеедо, 10%вбольных

с

ОКСбпST,

получающих АСК иклопидог,втеченигодапереповторныеносятл

ишемическиеэпизоды,у2%больныхотмечатромбозяст.Частичноента

этинегативныесобытиямогутбытьсв недостаточнымзаны

антитромбответназначениеклопидогрелацитарным.

Фармакодинамическетическфармакокиисследованияоб аружилие

индивидуальные различиявреакпацинаклопидогрелентов.Была

обнаружподавленсвязьстеп функцитромбоцитовс яи

ишемическимигеморрагическосложнениями.Недостаточное

подавленфункцтромбассоциеи ритовискшеромвалосьических

исходов,аслишком

ильное

-

срискомкровот.Имеютсячений

доказатого,чтоснельстваиповышенчувствительностижениели

пациентовкклопидогрелугенетическидетерминированосвязано

34

носительствомполи,уменьшающихорфилувеличивающихзмов

образоваактивметаногоие

болита,чтоклиническипроявляется

тромботическкровотечениямиэпилизодам. и

Празугрел представляетсобойтиенотретьегоиридиноколенията,какклопидогрелже,

необратблокР2 ируетмо

Y12 рецепторытромбоцитпролекарствомявляет,ноболееябы

стрым

превперащением,чтообеспечиваетболеебы ильныйтрыйантитромбоцитарныйэффект.

ИзубольныхчалсяОКСвсравненклопнагруидогри300мгзеиподдерживающейочнойлом75мг

ипоказалпреимуществаотношенииснижениясуммарнойч сто

тысмерти,ИМинсультавосновномза

счётснижениячастотыИМ.Однако,часткрупныхкровотеченийтаоказаласущевышеприственноь

испольпразугрела,Празугреловсравненанииклопоказалсяидогреломэффективнееотношении

возникновениятромбозовст

ентов.ПразугрелрекомендовансоставеДАТТ

только убольныхсОКСбп

ST,

подвекорстентированиюгнутыхарному,

снекограниченияторыми,касающимисяпациентов

высокимриском

ровотечения:пере сультесших

литранзиторнуюишемическуюатак

у,старше

75лет ,

смассойтеланиже60кг

.НасегоддепразугрелняшнийьотсутствуетРФ.

8.1.5.1.2б. Тикагрелор

Тикагрелор

– перобратимыйральныйингибиторР2

Y12 рецепторов

тромбоцитспериодполуомв

выведения вплазмекровиотдо6часов12.

Помимовышеописа

нногомеханизмати

кагрелорингиб

ируетзахват

аденозинаклетками

.Из -заобратимостидействиятикагрелоранатромбоциты

степеньидлительностьподавления

Р2 Y12

рецепзависитоторов

концентртикагрелоравплкрови.циизмеПротменетикагрелорафункция

тромбоцитоввосстанавливаетсябыст,чемприотменеееклопидогрела.

Тикагрелорповышаетсодержаниелекарств,метаболизирующихся

помощьюСУР3А,например,симвастат,умеренингинбиторыыеа

СУР3А4,например,дилтиаземмогутповышатьконцентрациютикагрелора

в

плазмеинесколькозадепрживатьекращениеегоантитромбоцитарного

эффектавслучотмпрепарата.ны

Тикагрелорнагру( до180мгз,поддерживающаяочная

– 90мграза2в

сутки)сравнивалсяклопидогреломнагру( змг,очная300

поддерживающая – 75мг 1раз

всутки

) убольных

с ОКСбпST среднегои

высокогориска.Тикагреоказаэффективнееклопидогрелаорся

отношесниженииосительр суммарнойяскачастинфарктаготы

миокарда,инсультаердечно

-сосудиссмертиой

,

атакжерискатромбоза

стента,

инфармио,сердечноктаарда

-сосудистойобщсмертности

.

Крупных,несвязанных

операцией КШкровотечений,

оказалось большев

группетика,чемвгркупперало,пидогреланоразницывчастоте

угрожающихфатальныхзникровсравниваемыхотеченийг

руппахне

было.Преимуществатикагпеклопидогреломлорабольных

с

ОКСбпST сохранялвнезависимотвыполнениясьреваскуляризациисти

первые10днейотпоявленияОКС.

Снижениесмертностиотвсехпричгрупкагрелоранп

сравненклопидогрю

еломнаблюдалосьвнезависимостиотпола

пациентов,такжеразличныхподгруппахбольныОКСсвысокимриском

(старшелет75,перенесших

ишемическийинсульт

или

транзиторную

ишемическуюатаку

,имеющхронболезньипочекскуюх)Помимо.

увеличениячастоты

малыхикрупныхне(связанных

КШ)кровотечений

группетикагрелорачащеотмечалисьследующиепобочныеэффекты:

35

одышкабез(признаковбронхоспазма),брадикаповышениеуровнядия

мочевойкислОдышка. отмечаетсяпримерноу 14%больных,у 30%

больных черездней7приёмаонаисчезилизнауменьшаетсячительно

полнпроходитпослестьюпрек тикагрелораиёмаащения.Частота

возникбрадикардиинпревышаетов4%нияТребуетсяосто. приожность

назначениитикагрелорабольнымсосклонностьюбрадикарди

исиндром(

слабостисинусовогоузла,атриовентрикулярнаяблокада

II–III

степени)без

установленнЭКС.Повышекреатининаб чемголеие30%отмечалось

у 25%больныхОКС,принтикагрелормавш,ч ребвнухманияет

пациенстаршелет,75овакжепр

ихронипочечнеской

недостат.Повышениемочкислотыностиевойотму22%,поэчаетсяому

рекомендсоблюдатьосторожубольетисходнойя ыхсть

гиперурикемиейподагричес

кимартритомванамнезе, рекомендуется

использовбольныхпрепару гиперат

урикнефропатиеймической.

Итак,и

нгибиторР2

Y12 рецрекомендованпторадобавление

АСК на

протяжении12месяцев

убольныхОКСбп

ST,несмотрянаувелрискачение

кровотечений (классI,уровеньА).

Возможныследующиеварианты.

1)

Тикагрелорнагру( дозочная

180мг,поддерживающая90мг2

раза всутки

)приотсутспротивопоказанийвиивнутричерепное(

крованамнезеоизлияние

, продолжающкровотеч)рекомендованесяние

всембольным

сосреднвысокими риском

развитияишемическихсобытий

(вчастности,

сповышенн ымтропонином),

внезависимостиотначальной

тактики лечения

предшествующего использования клопидогрелакласс( I,

уровеньВ).

2)

Клопинагру( доз300грелочная

–600мг,поддерживающая75

мг 1развсутки

)рекомендболь,котмогутеымполучитьрыеван

тикагрелорилинуждаютсявп пероральныхиёмеантикоагулянтов

(к лассI,

уровеньВ

).

Внутривенныеингибиторы

Р2 Y12 рецептортромбКангрелор. цитов

представляетсобой

аналАТФ,кообтогрсвязываетсяыйатимоР2

Y12 рецептоПрепараттромбоц. и выиееттов

сокое

сродствокР2

Y12 рецепторамиоченькороткийпериодполужменее( 10минут),чтообеспечиваетзни после

-вызваннойагрегации

внутриввведболюсаоченьбыстроеногоияэффективноеподавлениеАДФ

тромбоцитов.Убольных

с ОКСбпST функциятромбоцитов

осстанавливаетсяспустя1

-2часапосле

прекращенинфузи.Кангрелорпокаия

не одобрендляиспользования

вРФ.

8.1.5.1.3.

Когданазначить

ингибиторыР2

Y12

рецепторов

тромбоцитовбольному

с ОКСбпST

Принеинвазивномлечении

следует

назначить

ингибиторР2

Y12

рецептора послетого,какдиагнозбудетподтвержден.Единточкизренияй

целесообразностиприменения

ингибитора Р2 Y12

рецепторадо

диагностическойКАГвслучаях,когдапланраннееруетсянвазивное

лечениеОКСбп

ST,нет.Прасугрелнельзяисподоп ьзовать

ринятиярешения

окоронарномстентировании;переходклопидогреланапрасугрелне

изучен.

8.1.5.1.4.

Мониторирование

функциитромбоцитовпри

лечения

ингибиторамиР2

Y12 рецепторов

36

Возможностьи

сследования остаточнойреактивноститромбоцОРТ)ил( тов

фармакогенисслможетбытьтичедованиярассиндивидуальномтренакгопорядкециентов,

получающихклопидогрел.ИсследованиеОРТ

можетбыть

оправданоособыхситуациях,когданет

возможзаменитьклопостинадокаубольногогрелимеетсявысор

окртромботическихйск

осложнений.Книмотносятследующие:тромбозстеван,таамнезеопасениявотношенииприверженности

пациентакприёмуклопид,высостаточнаягрелареактивностькаявопрекирегулярномуприёму

клопидогрела,ЧКВнаствоЛКАедин

ственнпроходимойартерии.

Приэтомследуетучитывать,что

гипооптантитромбоцитарнойезаимизациитеросновепии

определениялаборэффектаторногонтиагрегантапоканенашласвоегоподтверждения

,та,какиже

практизначимостьфармеск якогенетиче

скогоисследования.

.

8.1.5.1.5. Длительностьанти ромбоцитарнойерапии.

Её

прерывание

Внастоящеевремяубольных

с ОКСбпST рекомендуемаядлительность

ДАТТсоставляетгод1

внезависимостиоттактлечентипакия

установленногостента.

Имеютсяуказания

,что убольных

свысокогориска,

пережившихпервыйгодлечбосложненийзния,

продлениеДАТТ

(с очетаниеАСКс

тикагрелоромвдоземг60раза2всуткиили

клопидогрелом вд

оземг75раз1всутки

) болм12есущесяцественно

снижаетколичишемическство

ихсобытий .Однако приэтомот ечено

достоверноеувеличение

частоты крупныхкровотечений.К

такой тактике

можноприбегатьуотдельныхболс

высокимриском

тромботических

осложнений и низрискомкровотеченийим

(Приложение8

б).

Преждпревременноерывани

еантитромбоцитарнойтерапии

увеличиваетчастотукоронарныхсобытий.Наиболеечастойпричиной

досрочногопрерыванияДАТТявляетсянеобходимостьхирургического

вмешате.Минимальнаяд ьстваительностьДАТТслустановкичаях

голометаллических

стентов

(ГМС)

и

современныхтипов

стентов,

выделяющихлекарств

а (СВЛ),

составляет1

–3месяца.Вподобныхситуациях

оперативноелечениеследуетпроводитьмногопрофильныхстационарах

возможнопроведенияКАГЧКВстьюлучаяхвозникновения

периоперационногоИМ.

Вслу чаен обходимостиэкстреннойнесердечнойхирургической

операциииликровотлечР2еченияние

Y12 ингибиторамиследуетпрекратить

ивозобнприпервойвитьзмоужностилетраненияпричин

кровотечения.Привысокомрискерецидивакровотеченияминимальный

сроктерапиисоставляетмесяц1 поу летановкиГМСмесяца3 послеС

ВЛ

последнегопоколениякласс(

IIb,уровеньС).

ЕслипрерываниеДАТТявляетсяабсолютнообходимым,тоследует

иметьввиду,чтоальтернативнбезопасногоболеевариантапр филактики

тромбозастентанет.Померевозможности

АСК следуетпродолжить,таккак

отменаобоихпрепаратовещебольшеповышатромбозарискст.ента

Тикагреклопидогрелили с едутмза тн5итьей

хирургическвмеша.Приотсутствииельвозможностиговыда

ержать

указанныесрокирешениеобоп лративномчении

следует

принимать

консилиумомврачейразныхспециальностей,котд оценитьрыйлженриски

кровотеченияотменыДАТТ,атакжеучестьтипхирургического

вмешательства,рискрецидишемии,степеокарда

ньпоражения

37

коронаартерий,время,прошедшееныхотначалаОКСиЧКВ,

характеристикуустановленныхстентов.Опоследствияхпреждевременного

прерыванияДАТТследпомнитьубольныхет

с ОКСбпST с

консервативнойтактикойлечения.Прихирургическихвмешател

ьствах

низрискомкровотеченияимнеследуетдосп очноерыватьДАТТ.

8.1.5.1.6. Ингликопротеинибиторецепторовы ых

IIb/IIIa

Блокируютлючевоймеханизмагрегациитро,именнобоцитов

склеиваниепластинокпосрсвязыдстмолекулфибриногенаванияом

с

активированными IIb/IIIa рецептотромбоц.ВРФрамизрешенык тов

использовчетырепреп,всеониасуществуютниюраталекарственной

формедлявнутривввед.Краткаяенхарактногоияпрепаратовристика

представлена

Приложении8

в.

Ингибиторы IIb/IIIa рецепторовпреимущественнобылиизученыдо

появленияклоп,т кагрелорадоширокогоиспользованияЧКВ.

настоящеевремяфонеширокогопримеДАТТ, нгибиторыения

IIb/IIIa

используются,восновном,какспа ительнтромботическихредствпри о

осложненияхЧКВ

(класс

IIa,уровень

C).Основнымосложнением,

ограничиихприменен,явающФакторамиляютсякровотечения. е,

способствующимипередозипрепаратявляются, вожке,зрастлой

женскийпол,поч достаточностьчная,малаятелсахарный,

диабет

иХСН.

Следуетпомнить,чтоприменениеингибиторов

IIb/IIIa рецепторов

можетвызыватьтромбоцитопению.

Ингибиторырецепторов

IIb/IIIa

всочетанииДАТТ

должны

использоватьсявместе

парентеральнымиантикоагулянтами.

Комбинация

IIb/IIIa ингибиторов сбивалирудиномрутипрактикеной

рекомендуе,таккакпочастоишемическихсобытсяонаэквивалентнай

монотерапиибивалирудином, вызываетбольшекрупныхкровотечений.

8.1.5.2. Антикоагулянтнаятерапиябольныхс

ОКСбпST

Задачаантикоагулянтов

востромпериодеОКСбп

ST

подавить

образованиеилиактивноключеф сврментатьёртыогокровиания

–

тромбинатемсамымснизитьрисктромботическосложнен. ийх

Результатыклиническихисследованийсвиде, тельствуютбавление

антикантитромоагулянтов

боцитарнымпрепаратамулучшаетисходы

больных с ОКСбпST.Внастоящеевремянесколькоантикоагулянтовдля

парентеральнвведенияпоказалисвоюпользуб гольных

с

ОКСбпST

(нефракционировангепарин,эноксапари,фондапаринуксый

бивалирудин,рис.

4).

Сокращения:НФГ

– нефракционированныйгепарин,НМГ

– низкомолекулярный

гепарин,АТ

III – антитромбин III,ПДФ

– продуктыдеградации

фибриногена и фибрина,

ТФ –

тканевойфактор,

VII – VII факторсвёртываниякрови,

IX – IX факторсвёртывания

крови,

X – X факторсвёртываниякрови,

II – II факторсвёртываниякровипротромбин( ).

8.1.5.2.1. НефракционированныйгепаринНФГ(

)

НФГп

редставляетсобойгетерогеннуюсмесьполисахаридов.Для

осуществленияантикоагулянактивностиной

НФГвплазмекрови

необходимкофактор

– антитромбин.СвязывамолекулыНФГс ие

антитромбиномприводкконфоризменениямантац тромбинаонным

онпревбыстродействующийращаетсяингибитор.

ДляингибированиятромбинаНФГдолженсвязатитромбинься

ом

итромбином,причёмдлясвязитромбинмолекугепаринадолмжна

состоять,какминимум,изпентасахар18 .ДляингибированияХа д

факторатакженеобходимасвязьНФГантитромбином, связиНФГХа

ненужно.Изэтогосле,чтодлиуетмолекулныиз

комолекулярных

гепариновНМГ()нехватаетдляс стромбиномязи,вотпочемуНМГ

обладаютпреимущественноанти

-Хаактипрактическивностьюне

ингибируюттромбин.

УзкоетерапевтическоеокноНФГпредполагаетиндивидуальный

подбдозывс ответствиирвесом

пациентавнутриввведениеное

преп:сначалаболюср60та

–70МЕ/кгне(более5000МЕ)сдальнейшей

инфузиейсоскоростью12

–15МЕ/кг/часне(более1000ед/час)Скорость.

введенияНФГследуетмониторповеличактроватьивированногоне

временисвёртывани

я АВС)илиактивирова( частичногоного

тромбопластинвремениАЧТВ()Величина. АЧТВдобытьлжнавого

увеличена1,5

–2,5разаотверхпределанормегораспределенияльного

АЧТВпонормместнлаборатории. й

ХотяпользадобавленияНФГк

АСК ввидеснижен

иясмертиИМ

былапродемондоширокогоспользованиятрированаЧКВ,НФГчасто

используетсябольных,подв ргаемыхмедленномуЧКВ,таккакдозу

39

препараталегкорегулироватьзависимостиотвесабол ного

одновременногоиспользованияингибиторов

IIb/IIIa.

ДляантикпоагулянтнойддержкиЧКВНФГназначаетсявнутривенно

ввидеболюсаподконтроАВС.ЦезначениелеАВСвоем

– 250–300секунд

и200 –250секундприодновременниспользованииантаг нистовм

IIb/IIIa.

ТакжеможнорегулироватьдозуНФГзависим

освесатпациента(70

–

100МЕ/кг,и50

–60МЕ/кгприодновременниспользованииантаг нистовм

IIb/IIIa)Инфузию. НФГследуетпрекратитьпослезавЧКВ,ршеслинетния

иныхпоказанийдляеепродолжения.

8.1.5.2.2. Низкомолекулярныегепарины

(НМГ)

НМГяв

ляютсяфрагментаминефракцгепарина,которыенированного

имеютрядпреимуществпередНФГ:болеебыструюабсоприбцию

подкожвведении,меньшуюстепеньомсвязыва

ния сбелкплиамизмы

тромбипоэтомуцитамибладаютболеепредсказуемымдозозависимым

действием.Онитакжереже,чемНФГвызываютгепарин

-индуцированную

тромбоцитопениюГИТ()У.больных

с ОКСбпST дозаНМГопределяется

массойтеламг(1/кг),препаратывводятсяподкожно,каждыечас12. в

НМГимеютпочечныйпутьвыведенияорганизма,поэтому

пациентовс

клиреатинменеенсоммл30/минтребуетсяуменьшениеадозы(1/2

дозыднократновсутки).

Эноксапарин являетсяединственнымНМГ,рекомендованнымдля

лечениябольныхОКС.ЭнокспосрасНФГпаринвнеснижаетнию

смертностиубольных

с ОКСбпST,достоверноснижаетсуммарную

часмертитотуИМза30днейприотсутствииразницычастотекрупных

кровотечений.

Следуетизбп гатьреходасэноксапаринаНФГилиНФГ

наэноксапарин

востромпериодеОКС

,таккакэтоп вышаетриск

кровотечений.

Длябольных

с ОКСбпST,получающихтерапиюэноксапариномдо

ЧКВ,разрсхемаантикботанап агулянтнойддержкиЧКВ.Еслипациент

получилпоследнююинъекциюпрепарачасовменее8назад,т

дополнительноговведенияэноксапавовремяЧКВнетребуется,ина

ноесли

смоментапоследнеговведенияэноксапаринапрошлоболеечасов8,т

дополнитвовремяЧКВслвнльнодуввеститривенноетболюс

эноксапарина(0,3мг/кг).

Лечениеэноксапартребуетрутмониторированияинногооманти

-

Хаактзаивностисключением

пациентовсклиреатининансом15

–30

мл/мин/1,73

2 ибольныхсмассойтелаболеекг100.Эноксапарин

2.

не

рекомендуется больнымсклиреатининансом<15мл/мин/1,73

8.1.5.2.3. Фондапаринукс

Препарат являетсяпарентальнымселектингиХвнымбитором

а

фактораипредсобойтавляетинтетическуюпоследовательность

пентасах,одиндлявсагридковуюехпаринов.Фондапобратиморинукс

ингибируетХафакторпутёмсвязыванияантитромбином.У

40