Перекрут ножки опухоли яичника у беременных

В общем объеме гинекологической патологии опухоли отмечены в 1,2-1,3% случаев, половину из них составляет эпителиальные опухоли, которые чаще встречаются у беременных. Наряду с эпителиальными опухолями у беременных отмечаются тератомы и дермоидные кисты, любая из которых может осложниться перекрутом ножки. Частота перекрута ножки вне и во время беременности примерно одинаков, но он чаще наступает у многорожавших, с дряблой брюшной стенкой, особенно после 14 нед. беременности, когда растущая матка оттесняет опухоль в свободную полость. При достаточно длинной ножке и при небольших размерах опухоль способна легко перемещаться в свободной брюшной полости и перекручиваться при резких движениях и физических усилиях во время беременности, во время родов и после них.

Следует заметить, что перекрут ножки кисты яичника по клинике практически не отличим от перекрута неизменной маточной трубы, ножки фиброматозного узла (см. ниже), гидросальпинкса, жирового подвеска, части большого сальника.

Формирование клинической картины во многом определяется нарушением кровоснабжения опухоли яичника, развитием венозного застоя, некрозом опухоли.

Признаки перекрута ножки опухоли яичника у беременных:

приступ внезапных резких болей в животе и быстрое ухудшение общего состояния на фоне неосложненного до этого течения беременности;

локализация болей в одной из подвздошных областей;

наличие опухоли яичника в анамнезе или по данным ультразвукового исследования;

в ранние сроки беременности слева или справа от матки иногда можно прощупать болезненное опухолевидное образование;

быстрое развитие перекрута и ишемии опухоли может сопровождаться тахикардией и гипотензией, тошнотой и рвотой, обмороком и шоком, а также напряжением мышц передней брюшной стенки, что затруднят дифференциальный диагноз с перфоративной язвой желудка, острым аппендицитом, острым холециститом;

медленно развивающийся перекрут сопровождается постепенным нарастанием болей и симптомов раздражения брюшины, гипертермией и рвотой;

перекрут ножки опухоли яичника может привести к повышению тонуса матки и преждевременной родовой деятельности.

Лечебно-тактические мероприятия при перекруте ножки опухоли яичника:

определение общего состояния больной и выраженности симптомов острого живота;

выяснение акушерской ситуации и особенностей анамнеза;

при отсутствии твердой уверенности в диагностике перекрута ножки опухоли яичника введение обезболивающих противопоказано.

Больные подлежат срочной доставке в стационар в горизонтальном положении на каталке: в срок до 24 недель беременности – в гинекологическое отделение, в более поздние сроки – в акушерское отделение многопрофильного стационара.

Нарушение питания миоматозного узла при беременности

Миома матки – это доброкачественная опухоль матки нейроэндокринной природы. Различают миоматозные узлы, расположенные подбрюшинно (субсерозно), межмышечно (интрамурально, в толще матки) под слизистой (субмукозно).

Миома матки – часто встречающееся гинекологическое заболевание. Треть женщин знает о наличии у них миоматозных узлов, единичных или множественных. Во время беременности миоматозные узлы увеличиваются, иногда весьма значительно и быстро, поэтому при беременности может наступить перекрут ножки подбрюшинного узла, нарушение питания интрамурального узла вследствие его сдавления; подслизистые миоматозные узлы могут быть сдавлены в результате смещения мышечной ткани матки и роста внутриутробного плода. Нарушение питания миоматозного узла может наступить во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

В результате сдавления узла нарушается его кровоснабжение вплоть до некроза, появляются признаки раздражения брюшины и ухудшения общего состояния, что клинически выглядит как картина «острого живота».

Особенности неотложного состояния при некрозе миоматозного узла у беременной:

постепенное развитие болей, локализованных в области матки;

при пальпации матки определяется образование плотной консистенции (узел, болезненный при ощупывании); могут пальпироваться раздельно несколько узлов разной величины, один из которых при пальпации напряжен и болезнен. Наиболее доступны пальпации передняя поверхность и дно матки;

могут выявляться симптомы раздражения брюшины;

общее состояние чаще остается удовлетворительным, тяжесть состояния больной зависит от стадии нарушения питания узла и размеров узла;

нарушение питания миоматозного узла рефлекторно провоцирует парез и вздутие кишечника, задержку стула и газов и другие признаки динамической кишечной непроходимости;

гипертермия, тахикардия являются признаками некроза узла и перитонита;

боли, вызванные нарушением питания узла, рефлекторно повышают тонус матки, могут вызвать появление схваток, особенно при инфицировании узлов;

интоксикация и гипертермия оказывают неблагоприятное воздействие на плод;

миоматозные узлы осложняют роды и послеродовый период, во время обратного развития матки в послеродовом периоде может наступить ущемление узла и нарушение его питания.

Лечебно-тактические мероприятия при нарушении питания миоматозного узла:

- Госпитализация беременных с нарушением питания миоматозного узла проводится в зависимости от сроков беременности: до 22 нед. – в гинекологическое отделение, после этого срока – в акушерские отделения многопрофильных больниц или в акушерские стационары, при которых есть круглосуточные лаборатории (контроль клинических анализов крови). Лечение начинается с консервативных мероприятий, при отсутствии эффекта и при клиническом ухудшении состояния показано оперативное вмешательство. Объем операции и тактика ведения беременности определяется индивидуально.

определить степень тяжести нарушения кровоснабжения узла и тяжесть состояния больной;

выяснить акушерскую ситуацию, возраст больной, гинекологические заболевания и операции на матке, число беременностей, родов, наличие детей и т.д. Среди  беременных с миомами матки много больных с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом;

перед транспортировкой ввести внутримышечно 2 мл дротаверина (но-шпы), или 4 мл 2% раствора папаверина и 2 мл 50% р-ра анальгина, или 2 мл (200 мг) трамала;

транспортировка больных производится в горизонтальном положении на носилках.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В последние годы в Украине частота заболеваний системы кровообращения у беременных возросла в 1,9 раза. Удельный вес этой патологии в структуре материнской смертности остается высоким и даже растет, занимая 1-2 место среди всех экстрагенитальных причин смерти беременных, рожениц и родильниц. Чаще всего из этой группы заболеваний у беременных встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь.

Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела (она увеличивается к концу беременности на 10-12 кг), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-8 литров, 75% из этого количества - внеклеточная вода; содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль, а калия - приблизительно на 170 ммоль/л, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль (около 20 г) натрия) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение имеющегося сердечно-сосудистого заболевания.

И, наоборот, сердечно-сосудистые болезни нередко осложняют течение беременности (преэклампсия - 32%, угрожающий аборт - 22%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 10%, преждевременные роды - 11% и другие акушерские осложнения) и родов (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности - 12%, повышенная кровопотеря - 10% и др.), а также неблагоприятно влияют на развитие плода (главным образом, вследствие гипоксемии). При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях высока перинатальная смертность.

Пороки сердца. Врожденные и приобретенные ревматические пороки сердца встречаются у 4-9% беременных.

Врожденные пороки сердца. Частота врожденных пороков сердца у беременных составляет 3-5% всех пороков. Наиболее распространенными среди врожденных пороков сердца являются дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток (сейчас встречается редко благодаря хирургической коррекции в раннем возрасте), коарктация аорты, тетрада Фалло, аортальный стеноз, миксоматозная дегенерация клапанов сердца при синдроме Марфана (наследственная болезнь соединительной ткани), синдром Эйзенменгера. Течение беременности при врожденных пороках сердца зависит от выраженности сердечно-легочной недостаточности.

Дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток. При незначительных дефектах существенных изменений гемодинамики не происходит, при больших сброс крови слева направо приводит к гипертрофии левого желудочка вследствие его объемной перегрузки. Значительное увеличение легочного кровотока приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Указанные пороки сердца при отсутствии легочной гипертензии не осложняют течение беременности, а беременность отягощает течение заболевания сердца. При развитии необратимой легочной гипертензии (вследствие сброса крови слева направо) беременность противопоказана.

Коарктация аорты (врожденное сужение аорты в области перешейка, на границе дуги и нисходящего отдела). Беременность при коарктации аорты, как правило, протекает благоприятно. Вследствие препятствия кровотоку обычно во время беременности резко повышается систолическое АД и развивается гипертрофия левого желудочка, снижается кровообращение в нижней половине тела. При длительно существующей гипертрофии левого желудочка во время беременности может развиться сердечная недостаточность, повышен риск расслаивания аорты. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна задержка роста плода.

Тетрада Фалло - порок сердца, включающий стеноз устья легочного ствола, гипертрофию правого желудочка, большой дефект межжелудочковой перегородки, декстропозицию аорты. Вследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка возникает сброс крови справа налево, и в большой круг кровообращения поступает кровь с низким содержанием кислорода, развивается гипертрофия правого желудочка.

Пациентки, которым проведена полная хирургическая коррекция данного порока, не входят в группу риска по осложнениям беременности и родов. После неполной хирургической коррекции отмечается высокий риск нарастания сердечной недостаточности даже при удовлетворительном состоянии вне беременности. Увеличенный сброс крови справа налево (через шунт) очень опасен в связи с риском тромбоэмболии сосудов головного мозга. Повышен риск невынашивания беременности.

Аортальный стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный аортальный стеноз чаще возникает при двустворчатом аортальном клапане. Если площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2, развивается обструкция выносящего тракта левого желудочка с последующей его гипертрофией. Ограничение сердечного выброса влечет за собой снижение коронарного кровотока и ишемию миокарда. Любая дополнительная нагрузка может вызвать стенокардию или развитие острой левожелудочковой недостаточности. Поскольку беременность значительно увеличивает нагрузку на сердце, при тяжелом аортальном стенозе прогноз неблагоприятный. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления, обусловленное беременностью, в сочетании со сниженным сердечным выбросом приводит к нарушению коронарного кровотока, ишемии миокарда, артериальной гипотонии. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, поскольку материнская смертность достигает 15%.

Синдром Марфана - наследственная болезнь соединительной ткани. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется миксоматозной дегенерацией митрального клапана (пролапс) и кистозным медионекрозом аорты. При пролапсе митрального клапана с умеренной регургитацией беременность протекает благоприятно, при выраженной регургитации в связи с увеличением ОЦК во время беременности повышается риск левожелудочковой недостаточности. Выраженная дилатация корня аорты (более 4 см) на фоне изменений структуры сосудистой стенки во время беременности может привести к разрыву аорты, что является основной причиной смерти беременных с синдромом Марфана.

Синдром Эйзенменгера - развитие необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо в результате сообщения между системной (большой круг) и легочной циркуляцией (малый), при этом причины этого порока - большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и др. Когда давление в легочной артерии превышает системное, направление сброса крови меняется (справа налево) и в большой круг начинает поступать бедная кислородом кровь. Нарастанию сброса крови справа налево способствуют и физиологические изменения во время беременности (снижение общего периферического сопротивления, повышение свертываемости крови).

Материнская смертность достигает 50%. Беременность противопоказана.

Влияние на плод у беременных с врожденными пороками сердца. Риск рождения ребенка с идентичным материнскому врожденным пороком сердца составляет 10-22%. Возможна задержка роста плода, перинатальна смертность высокая. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана у матери с аналогичным заболеванием достигает 50%.    

Приобретенные пороки сердца.

Приобретенные пороки сердца. Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца, которые встречаются у 7-8% беременных, является ревматизм. Как правило, поражается митральный клапан (митральный стеноз), реже аортальный.

Обострение ревматизма во время беременности возможно в сроки до 14 нед, 20-32 нед, а также в послеродовом периоде. Высокий риск обострения ревматизма во время беременности имеют женщины, у которых последнее обострение заболевания отмечалось в предшествующие два года.

Митральный стеноз сопровождается затруднением оттока крови из левого предсердия, что приводит к его дилатации, а в дальнейшем - к развитию легочной гипертензии. При тяжелом митральном стенозе прогноз неблагоприятный, так как увеличение ЧСС и ОЦК при беременности значительно повышает нагрузку на сердце. Признаки сердечной недостаточности могут манифестировать с началом беременности. Нередко появляются мерцательная аритмия, венозный застой, отек легких. При дилатации левого предсердия в сочетании с мерцательной аритмией повышается риск тромбоэмболических осложнений, а материнская смертность достигает 17%.

Течение беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени течение беременности, как правило, благоприятное. При выраженном митральном стенозе (II-III степень), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или менее, беременность противопоказана.

Митральная недостаточность. Гемодинамические сдвиги при недостаточности митрального клапана обусловлены неполным смыканием его деформированных створок, в результате чего во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. Это ведет к гипертрофии и дилатации левых отделов сердца.

Беременность и роды при легкой митральной недостаточности протекают, как правило, без существенных осложнений. При выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка во время беременности возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности сохранение беременности нецелесообразно.

Комбинированный митральный порок сердца, аортальный стеноз, аортальная недостаточность.Беременность и роды при этих пороках допустимы лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения.

Ведение беременности и родов у пациенток с пороками сердца.

Ведение беременности и родов у пациенток с пороками сердца. При ряде врожденных (выраженные аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, большой дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты при высоком АД) и приобретенных пороков сердца (митральный стеноз II-III степени, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, комбинированный митральный порок сердца) беременность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья матери. У этих пациенток актуально планирование семьи. При настойчивом желании иметь ребенка в процессе подготовки к беременности с целью определения риска для здоровья и жизни матери требуется тщательное кардиологическое обследование. Уточняют характер и степень гемодинамических нарушений и возможности их коррекции.

Общие принципы ведения беременных с пороками сердца включают тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог.

Прогноз течения беременности и родов зависит от формы порока сердца, выраженности сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При приобретенных пороках сердца необходимо принимать во внимание активность ревматического процесса. Риск для беременных с приобретенными пороками сердца отражен в классификации Л.В. Ваниной (1961):

I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень - беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма;

III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией;

IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Пролонгирование беременности допустимо при I и II степенях риска, при III и IV беременность противопоказана.

При дородовом наблюдении за пациентками с врожденными и приобретенными пороками сердца физическая активность регламентируется индивидуально в зависимости от патологии сердца и выраженности сердечной недостаточности. Назначают диету с ограничением соли и жирной пищи, рекомендуют дробное питание. Кардиальная терапия, применяемая до беременности, может быть продолжена с исключением препаратов, которые неблагоприятно влияют на плод (см. главу "Влияние вредных факторов на организм матери и плода").

У таких беременных обязательно проводится профилактика инфекционного эндокардита при приобретенных пороках сердца; обязательно исследуют систему гемостаза и обеспечивают ее коррекцию для профилактики тромбогеморрагических осложнений. При ухудшении состояния, появлении признаков гемодинамической нестабильности показана немедленная госпитализация в любые сроки беременности.

У беременных с заболеваниями сердца роды лучше проводить с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога либо в специализированном родильном доме, либо в акушерском стационаре многопрофильной больницы.

Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально. Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф-

фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией.

В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии);

Очень важно адекватное обезболивание, так как боль и эмоциональное напряжение повышают нагрузку на сердце; в большинстве случаев является эпидуральная анестезия. При недостаточности кровообращения необходимо сокращение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, так как длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность. Во время родов продолжают кардиальную терапию.

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как декомпенсация сердечной деятельности может развиться в ближайшие сроки после родов.   

 Беременность и оперированное сердце. Успехи современной кардиохирургии привели к расширению контингента пациенток с пороками сердца, которым беременность в настоящее время не противопоказана. Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые следует производить до наступления беременности. Комиссуротомия иногда осуществляется во время беременности.

 После успешной операции на сердце планирование беременности допустимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления беременности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза.

Беременных с протезированными клапанами госпитализируют три раза в течение беременности в специализированное кардиоакушерское отделение: до 12 нед - для оценки состояния гемодинамики матери, подбора терапии, включающей антикоагулянты; в 26-28 нед - с целью коррекции терапии у матери и оценки динамики роста плода; на 36-й неделе - для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Роды проводят осторожно, через естественные родовые пути без наложения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности и по акушерским показаниям.