teoriya_praktika_ivl
.pdfПобочные эффекты PEEP
•Уровень PEEP <10 mbar редко вызывает гемодинамические нарушения при отсутствии гиповолемии
•Артериальная гипотензия при использовании высоких цифр PEEP связана с повышением среднего давления в дыхательных путях, что уменьшает венозный возврат
•Кардиодепрессивное действие PEEP часто удается минимизировать путем аккуратного использования волемической или инотропной поддержки
•Уменьшение PEEP с шагом 3-5 mbar следует начинать только когда у пациента наблюдаются адекватные показатели оксигенации при FiO2 40% и меньше под контролем газов артериальной крови
Среднее давление в дыхательных путях (Pmean)
•Среднее давление во время всего дыхательного цикла
•В значительной степени определяется
–PEEP
–Tin
•В меньшей степени Ppeak
•В значительной степени влияет на оксигенацию
Начальное FiO2
•На начальном этапе ИВЛ приоритет отдается обеспечению адекватной оксигенации
•Использование FiO2 в течение короткого времени является безвредным для пациента
•После интубации FiO2 устанавливается на уровне 100% до тех пор пока не будут подтверждены адекватные показатели оксигенации в анализе артериальной крови
•В дальнейшем необходимо использовать максимально низкий уровень FiO2 для достижения адекватной оксигенации
Режим Аssist/control
•SIPPV
•Vt и Fr задаются аппаратом
•Пациент контролирует частоту и количество дыханий
•Если пациент делает попытку вдоха, вентилятор обеспечивает аппаратный вдох, синхронизированный со вдохом пациента
•Таким образом, пациент может достичь необходимого минутного объема, вызывая дополнительные вдохи свыше установленной ЧД
Преимущества режима Assist/control
•Дыхательный центр получает стимуляцию от хеморецепторов (газы артериальной крови) и рецепторов растяжения (механорецепторов)
•Частота дыхания и выраженность респираторных усилий определяются стимуляцией хеморецепторов и механорецепторов
•При режиме assist/control этот процесс обеспечивается с минимальной работой дыхания
•К тому же при этом режиме вентиляции поддерживается активность дыхательных мышц, что предотвращает их атрофию
Недостатки режима assist/control
•У небольшого количества пациентов может возникать респираторный алкалоз, в результате подавления хемо- и механорецепторов избыточными респираторными усилиями
•Другим потенциальным недостатком является задержка венозного возврата в правые отделы сердца и снижение сердечного выброса
Отлучение от ИВЛ
•В настоящее время не существует на 100% точного протокола, обеспечивающего удачное отлучение от ИВЛ и экстубацию
•Параметры должны оцениваться индивидуально для каждого случая
Отлучение от ИВЛ
•Клинические параметры
–Разрешение или улучшение заболевания, вызвавшего ДН
–Стабильная гемодинамика (отсутствие нарушений ритма, отсутствие или минимальная инотропная поддержка)
–Адекватная оксигенация (PaO2 >60 мм рт. ст. при
FiO2 40% или менее и PEEP<5 mbar)
–Адекватный ментальный статус без или с минимальным использованием седации
–Адекватная сила респираторных мышц
–Нормальные КОС и электролиты крови
Отлучение от ИВЛ
•Параметры вентиляции
–Частота спонтанных дыханий – возрастная ± 20%
–ДО >5 мл/кг
–ЖЕЛ >10 мл/кг
–Минутная вентиляция >10 л/мин (для взрослого)
–Инспираторное усилие <-25 mbar (для взрослого)
–Давление окклюзии (P 0,1) 2-4 mbar (для взрослого)
Основные способы ухода от ИВЛ
1.Режим SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)
2.Режим PSV (pressure-support ventilation)
3.Пробный перевод на спонтанное дыхание, в т.ч. с использованием режима CPAP (continuous positive-airway pressure)