Низкий сердечный выброс

Коррекция гипоксии, ацидоза, электролитного баланса(Са⁺⁺)

исключить: тампонаду сердца, пневмоторакс, легочный гипертензионный криз, НАП-зависимую циркуляцию.

Седация, нтубация, вентиляция.

ASSESS circulating intravascular volume

снижена

пвышена

Проба с волемической нагрузкой 5-10 мл/кг коллоиды ил кровь при Hct<0.4 Новорожденные очень плохо переносят объемную нагрузку (особенно поле коррекции ТМС)

Исключить кровотечение

Ограничение жидкости

Диуретики

Преднагрузка

оптимальная

12-канальная ЭКГ

определить ритм

антихолинергические препараты

ЭКС

изопреналин (0.05-2мкг/кг/мин)

12-канальная ЭКГ

определить ритм

Антиаритмики

ЭКС при наджелудочковой тахикардии

кардиоверсия

Очень высокая

ЧСС

низкая

нормальная

АД

субнормальное

высокое

Инотропная поддержка

Вазодилататоры

милринон 0,3-0,75 мкг/кг/мин

Нитроглицерин 1-5 мкг/кг/мин

Na нитропруссид 1-8

мкг/кг/мин

Допамин 3-15 мкг/кг/мин

Добутамин 5-20 мкг/кг/мин

1. Механическая поддержка

2. ECMO

адреналин 0.05-1 мкг/кг/мин

+ вазодилататор или милринон

Норадреналин 0.05-1 мкг/кг/мин

Если сохраняется гипотензия

ВОЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕМА

Автоматическое повышение давления в ЛП и ПП до заданных величин опасно, т.к. может вызвать объемную перегрузку. Необходима комплексная клиническая оценка волемического статуса. Конечно-диастолический объем желудочка предопределяет ударный объем, конечно-диастолическое давление говорит о преднагрузке (отек).

• Цель-при минимальном давлении наполнения адекватный сердечный выброс.

Обычное давление в ЛП 5-10 mmHg у пациентов с хорошей функцией желудочка, однако, может потребоваться повышение давление до 15 mmHg в случае сниженной контрактильности.

Давление в ПП 4-8 mmHg у пациентов с хорошей функцией правого желудочка, однако, при его дисфункции может требоваться его повышение.

• Динамическая оценка преднагрузки

Назначается тест-болюс 5 мл/кг. Если давление в ЛП поднимается выше 3-5mmHg с минимальным улучшением перфузионного давления, это свидетельствует о том, что гиповолемия не является ведущей проблемой в данном случае. Возможно необходимо увеличить инотропную поддержку+вазодилататор.

• Сердце новорожденного очень легко перегрузить – особенно после операции анатомической коррекции ТМС.

Объем дается очень осторожно под постоянным контролем давления в ЛП. Если оно растет очень быстро допустима эксфузия крови ч/з артериальную линию.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Лечение низкого сердечного выброса включает манипуляции с:

Преднагрузкой (предсердное давление наполнения) которое должно быть оптимальным.

Сократимость миокарда – инотропные препараты.

ЧСС – изопротеренол или ЭКС.

Уменьшение постнагрузки – вазодилататоры для снижения ССС(ЛСС).

Постнагрузка может являться критическим фактором, определяющим миокардиальную функцию, в ситуации со сниженной контрактильностью желудочка, ассоциированной с повышением системного сопротивления главным компонентом постнагрузки). Артериальная релаксация вызывает возрастание фракции выброса и снижение конечно-систолического объема желудочка, что очень актуально для детей с фиксированным ударным объемом. Венозная релаксация депонирует кровь в периферических сосудах и уменьшает диастолический объем обоих желудочков. Снижение постнагрузки может существенно снизить работу миокарда и потребление им кислорода.

Дозы вазодилататоров, снижающие легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) на 15% и соответственное снижение системного сосудистого сопротивления от той же дозы. (Judith Kermodes MD Thesis - Melbourne, Australia)

	ЛСС	ССС
нитроглицерин 6 мкг/кг/мин	15%	9%
Нитропруссид Na 2мкг/кг/мин	15%	25%
PGE1 (алпростан) 0,1мкг/кг/мин	15%	15%
PGI2 10ng/kg/min	15%	15%