Crush Синдром
ОПН, причины: преренальные и ренальные
сочетание гиповолемии с последующей почечной вазоконстрикцией
метаболический ацидоз
скоплением нефротоксических веществ, таких как миоглобин, ураты и фосфаты
Гиповолемия; острая сердечная недостаточность; низкое периферическое сосудистое сопротивление
вазоконстрикция |
- |
|
+ |
АД |
ренин, альдостерон, |
||
|
АДГ |
|
|
перфузия |
шунтирование |
ЮГА |
|
фильтрация |
ишемия коркового слоя |
ацидоз |
|
экскреция 
гиперкалиемия 
экономия Н+
мочевина
Некроз. Ренальная ОПН
Преренальное острое повреждение почек
яды |
ПГ F2α; окситоцин; шок; печеночная недостаточность |
||
миоглобин |
|
|
АД |
гемоглобин |
|
|
вазоконстрикция |
|
|
|
|
|
|
|
ЮГА |
гематин |
|
|
ишемия |
обструкция |
некроз |
воспаление |
|
тромбоз
|
ДВС |
мочевина |
вода |
|
|
Калий |
компрессия |
Натрий |
отек |
|
Ренальное острое повреждение почек
Crush Синдром
Патогенез почечной недостаточности
Миоглобин легко фильтруется через мембраны клубочков и переходит в канальцы, где концентрация миоглобина возрастает.Гиперконцентрация миоглобина в почечных канальцах в условиях кислой среды приводит к формированию нерастворимых глобул, вызывающих внутриканальцевую обструкцию, отток фильтрата в интерстиций и острый канальцевый некроз.
Кроме того, высокий уровень мочевой кислоты может дополнительно способствовать тубулярной обструкции.
Эти процессы, приводящие к непроходимости почечных канальцев усугубляются почечной вазоконстрикцией и снижением клубочкового перфузионного давления.
Они являются результатом гиповолемии, вызванной поглощением воды поврежденными мышцами. Это не редкость, более 10 литров жидкости может накопиться в поврежденной конечности.
Гиповолемия может быть связанна также с возможными травмами и повреждениями.
Crush Синдром |
Лечение острой почечной |
|
недостаточности |
Лечение направлено на устранение гипоперфузии почек:
•Лечение гиповолемического шока (инфузионная терапия, трансфузионная терапия)
•Лечение сердечной недостаточности (инотропная поддержка, антиаритмические препараты)
Для точной оценки ОЦК и функции сердечно- сосудистой ситемы очень большое значение имеет инвазивный контроль гемодинамики
Устранение метаболического ацидоза.
Метаболический ацидоз требует специальной коррекции, если pH крови падает ниже 7,2, а концентрация стандартного бикарбоната составляет менее 15 ммоль/л. Сам по себе тяжелый ацидоз является показанием для проведения гемодиализной терапии.
Crush Синдром Лечение острой почечной недостаточности
Минимум диуретиков!
Фуросемид и другие петлевые диуретики усиливают экскрекцию воды и натрия без улучшения почечной функции.
Они способны углублять почечную дисфункцию и задерживать процесс восстановления функции почек, что может ухудшать исход заболевания.
Диуретики применяются только при адекватном водном балансе для поддержания водно-электролитного баланса организма, а не профилактики и лечения ОПНОни не снижают потребность в заместительной почечной терапии.
•Тест с фуросемидом – для дифференцировки функционального нарушения
почечной функции и ОПН вводят 120 мг фуросемида в/в болюсно (у волемически восполненных пациентов). Если диурез возрастает более чем на200 мл/час, т.е. тест положительный, то необходимо проведение мероприятий для предотвращения ОПН.
Crush Синдром Лечение острой почечной недостаточности
Устранение гиперкалиемии (ЭКГ-мониторинг, динамика концентрации калия в плазме крови):
•инфузии раствора глюкозы с инсулином,
•введение растворов кальция;
Устранение гипонатриемии введением растворов NaCl. При появлении неврологичесой симптоматики показано введение 3 % р-ра со скоростью 1,0-2,0 мл/кг/час одновременно с назначением фуросемида
Скорость повышения концентрации ионов Na в плазме крови не должна превышать 1,5 ммоль/л в час или 15-20 ммоль/сутки.
Crush Синдром |
Лечение острой почечной |
|
недостаточности |
Одеспечение больного достаточным количеством
энергии очень важно!
(ОПН сопровождаетсятяжелыми метаболическими растройствами, усиленным катаболизмом белка с распадом мышечной ткани).
Потребление белка должно составлять 0,8-1,5 г/кг/сутки, углеводов – 3-5 г/кг/сутки. Энтеральное питание более предпочтительно.
Объем вводимой жидкости, включая ее потребление, должен быть равен сумарному объему выделенной жидкости.
Лечение пациентов с ОПН требует исключение
нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, НПВП, ингибиторы АПФ)!
Доза антибиотиков расчитывается с учетом
функции почек!
Crush Синдром |
Лечение острой |
|
почечной |
|
недостаточности |
Вопрос о заместительной почечной терапии ( ЗПТ) ставится при:
Сохранении признаков ОПН и увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови в 2-3 раза, снижении диуреза < 0,5 мл/кг/час на 12 час.
Олигоанурии
Гиперкалиемии
Метаболического ацидоза
Crush Синдром |
Лечение острой почечной |
|
недостаточности |
Показания для начала ЗПТ:
Олигурия, резистентная к диуретической терапии и/или анурия [критерии «повреждение» и «недостаточность»] – основное показания для начала ЗПТ.
Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л или стремительный рост содержания калия плазмы
Декомпенсированный
метаболический ацидоз: при ВЕ –10-12 ммоль/л, pH < 7,2
Возрастающий уровень азотемии: мочевина выше 20-25 ммоль/л, креатинин 400 мкмоль/л и выше