Лекция_3_Роль_эпидур_аналг_в борьбе _с _послеопер_болью
.pdf
Классификация хирургических операций по степени травматичности
НИЗКАЯ |
СРЕДНЯЯ |
ВЫСОКАЯ |
|
|
|
Артроскопические |
Открытая |
Резекция и пластика |
операции |
гистерэктомия |
пищевода |
Лапароскопическая |
Открытая |
Гастрэктомия, резекция |
холецистэктомия |
холецистэктомия |
желудка |
Флебэктомия |
Остеосинтез |
Торакотомия |
Грыжесечение |
ТЭТС |
Экстирпация прямой |
|
|
кишки |
Операции на |
Большинство |
|
щитовидной железе |
челюстно-лицеых |
ТЭКС |
|
операций |
|
Слабая боль
(Грыжесечение, флебэктомия, лапароскопические операции)
Парацетамол |
НПВП |
|
|
+ |
(если нет |
местный |
противопоказаний) |
|
|
анестетик |
|
(инфильтрация краев раны)
Регионарная
аналгезия
в
сочетании со слабыми опиоидами
Добавление малых доз сильных опиоидов внутривенно при недостаточной эффективности обезболивания
Рекомендации Европейского Общества Регионарной Анестезии
«Лечение боли. Качественная клиническая практика» 2006
Боль средней интенсивности
(Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, гистерэктомия, челюстно-лицевые операции)
Регионарная
аналгезия
|
НПВП |
(однократная |
Парацетамол |
|
блокада/продленная |
+ |
|
инфузия) |
(если нет |
|
|
местный |
противопоказаний) |
или |
|
||
анестетик |
|
КПА опиоидами |
|
|
(инфильтрация краев раны)
Рекомендации Европейского Общества Регионарной Анестезии
«Лечение боли. Качественная клиническая практика» 2006
Боль высокой интенсивности
(Торакотомия, операции на верхнем этаже брюшной полости, тотальное эндопротезирование коленного сустава)
НПВП
Парацетамол
+
местный
(если нет анестетик противопоказаний)
(инфильтрация краев раны)
Эпидуральная
аналгезия
местным
анестетиком
или
блокады крупных нервов
и
сплетений
или КПА
Рекомендации Европейского Общества Регионарной Анестезии
«Лечение боли. Качественная клиническая практика» 2006
Сбалансированная (мультимодальная)
аналгезия
Одновременное использование двух или более анальгетиков,
обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания
при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии
Внастоящее время сбалансированная аналгезия является методом выбора послеоперационного обезболивания
Из рекомендаций Европейского Общества Регионарной Анестезии
«Лечение боли. Качественная клиническая практика» 2006
Аналгетическая лестница для лечения острой боли ВФОА
Слабая боль
Неопиоидные
аналгетики
(НПВС/Парацетамол)
Умеренная
боль
Слабые опиоиды
(Кодеин, Трамадол)
+
Неопиоидные
аналгетики
(НПВС/Парацетамол)
Переход к пероральному приему
Ожидаемая сильная боль
Опиоиды
(морфин, промедол)
+
Регионарные
блокады
+
Неопиоидные
аналгетики
(НПВС/Парацетамол ) Парентеральное введение
Всемирная федерация обществ анестезиологов
Контролируемая пациентом аналгезия
…не видим перспективы для ее (КПА) использования в нашей стране, где резко "закручивают гайки" в отношении медицинского применения наркотических анальгетиков, что вкупе с высокой стоимостью оборудования делает метод мало актуальным
Е.С.Горобец, Р.В.Гаряев 2006
Побочные действия НПВП
•Гастропатия
•Нарушения гемокоагуляции
•Нефротоксичность
•Реакции идиосинкразии
Препараты, используемые для послеоперационного обезболивания
Группа |
Препарат |
|
Дозы, пути |
|
|
|
введения |
|
|
|
|
НПВП |
Диклофенак |
75 |
мг(150 мг сут.),в/м |
|
Кетопрофен |
50 |
мг (200 мг), в/м |
|
Кеторолак |
30 |
мг (90 мг), в/м |
|
|
|
|
Неопиоидные аналгетики, |
Парацетамол |
1 г (4 г), в/в инфузия |
|
Опиоидные аналгетики, |
Морфин |
5-10 мг (50 мг, в/в, в/м) |
|
сильные |
Промедол |
20 |
мг (160 мг), в/в, в/м |
|
|||
Опиоидные аналгетики, |
Трамадол |
100 мг (400 мг), в/в, в/м |
|
слабые |
|
|
|
|
|
|
|
Местные анестетики |
Ропивакаин 2 мг/мл |
(800 мг суточная) |
|
|
Бупивакаин 2,5 мг/мл |
(400 мг суточная) |
|
|
|
Инфильтрационная, проводниковая, |
|
|
|
эпидуральная |
|
|
|
|
|
Acute Pain Management Scientific Evidence2-nd edition, 2005
Критерии эффективности аналгезии
•Обезболивание считается эффективным, если при откашливании и движении оценка по ВАШ не превышает 3 баллов
•При таких значениях ВАШ пациенты могут двигаться, глубоко дышать и эффективно
откашливаться, что снижает риск легочных |
и |
тромботических осложнений |
|
Rygnestad T, 1997