Лекция_3_Роль_эпидур_аналг_в борьбе _с _послеопер_болью
.pdf
Регионарная аналгезия
Продленные центральные нейроаксиальные блокады являются методом выбора анальгезии у пациентов, перенесших торакальные, абдоминальные и большие ортопедические операции, поскольку без их применения адекватное обезболивание
у данной категории пациентов не может быть достигнуто
Рекомендации Европейского Общества Регионарной Анестезии
«Лечение боли. Качественная клиническая практика» 2006
Доказательная база
Уменьшение частоты тяжелых осложнений:
•Инфаркта миокарда – на 26%
•Tромбоза глубоких вен голени – на 36%
•ТЭЛА – на 55%
•Пневмонии– на 39%
Снижение летальности:
•Общей – на 30%
•В сосудистой хирургии – на 34%
•В ортопедии – на 31%
Rodgers A. BMJ 2000;32:1-12.
Эпидуральная анестезия и аналгезия
• Более качественное обезболивание после всех видов хирургических вмешательств (по сравнению с в/в введением опиоидных аналгетиков)
•Существенное снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда (грудная ЭА свыше 24 ч), аритмий, сокращение длительности ИВЛ
•Улучшение оксигенации, снижение риска респираторных осложнений
• Сокращение сроков восстановления перистальтики после абдоминальных операций
Доказательства 1 уровня
Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005
Эпидуральная анестезия и аналгезия
•Снижение частоты окклюзионных осложнений после операций на периферических сосудах
• Белково-сберегающий эффект после абдоминальных
операций (в комбинации с |
парентеральным |
питанием) |
|
• Снижение риска пневмонии и потребности в ИВЛ у пациентов с множественными переломами ребер
Доказательства 2 уровня
Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005
Недостатки продленной эпидуральной аналгезии
•Возможно развитие моторной блокады и затруднения мочеиспускания, длительность и выраженность которых зависят от концентрации используемых анестетиков
•Необходимо применять местные анестетики, характеризующиеся низким риском системной токсичности
и меньшим воздействием на моторные волокна
•Необходим постоянный контроль состояния пациента
•Отсутствуют единые требования к стандарту мониторинга
•Может маскировать клинику эпидуральной гематомы или абсцесса, что опасно развитием ишемии спинного мозга
Частота серьезных осложнений
Частота эпидуральной гематомы составила <0,05%, эпидурального абсцесса < 0,1%.
Ранняя диагностика с использованием МРТ и раннее начало консервативной терапии позволяет снизить частоту тяжелых неврологических нарушений
Christie M. Cameron et.al.Anesthesiology 2007; 106:997-1002
Тахифилаксия
•Все меньшее число дерматомов блокируется при повторных введениях тех же доз местных анестетиков
•Снижение ранее стабильного уровня сегментарной аналгезии, несмотря на непрерывную эпидуральную инфузию анестетика
Адреналин
•Способствует замедлению резорбции из эпидурального пространства ропивакаина и фентанила и тем самым потенцирует их действие
•Предположительно, обладает собственным аналгетическим эффектом, воздействуя как α2агонист на желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга
Добавление адреналина (2 мкг/мл)
ксмеси 0,1% ропивакаина и фентанила (2 мкг/мл)
•Повышает качество аналгезии
•Сопровождается уменьшением случаев тошноты
•Облегчает активизацию больных после операций на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости
«2+2+2»
•2 мг/мл ропивакаина
•2 мкг/мл адреналина
•2 мкг/мл фентанила
Е.С.Горобец, Р.В.Гаряев 2006