- •Анестезия при операциях на сонных артериях
- •Каротидная ангиограмма с 99% стеноза в левой внутренней сонной артерии (ВСА) с изъязвлением
- •Показания
- •ECST(European Carotid Surgery Trial) 1
- •Мета-анализ
- •Выводы мета-анализа
- •Примерно 1% населения Британии старше 75 умирает от патологии сонных артерий в год
- •Риск операции
- •Неврологические осложнения
- •Другие осложнения
- •Сроки операции
- •Сопутствующая патология
- •Анатомия
- •Операция
- •Шунтирование
- •Bond et al.
- •Общая или местная анестезия?
- •Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy.
- •Местная анестезия
- •Блокада шейного сплетения
- •Поверхностоное шейное сплетение
- •Глубокое шейное сплетение
- •Эпидуральная анестезия
- •Местная анестезия За и против
- •Общая анестезия
- •Ингаляционная или внутривенная?
- •Острый Неврологический
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
- •Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
- •Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
- •Гипертензия
- •Гипотония
- •Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
- •Гиперперфузионный синдром (ГС)
- •Гиперперфузионный синдром
- •Гиперперфузионный синдром Факторы риска
- •Гиперперфузионный синдром Тактика
- •Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of
- •Meта-aнализ, Соward et al.
- •The EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)
- •CAVATAS trial
- •Вывод
- •Заключения
- •Спасибо
- •ВОПРОСЫ???
Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
Существенная корреляция между систолическим артериальным давлением(САД) > 180 и риском развития НМК и летального исхода (Rothwell1997[82],systematic review)
Вроде имеет смысл снижать САД, но непонятны сроки
Проблема - адаптация церебральной циркуляции к сниженному АД.
Т.е., если оперировать преждевременно – повышение риска НМК
Вывод: снижать САД, если выше 180, нет 2х - стороннего поражения сосудов и частых ТИА
Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
Поскольку часто в сочетании с ИБС – риск ИМ
Минимальный интраоперационный мониторинг:
ЭКГ
Инвазивное АД
Автоматические анализ сегмента S-T
Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
Rerkasem782004: МА v ОА
После индукции в ОА падение АДПри МА – чаще повышение АД
До пережатия: САД значительно ниже в ОА группе
После пережатия: нет разницы
После операции: гипертензия-25-58%, гипотония – 8-10% (O’Connor & Tuman[71]2004)
Гипертензия из-за снижения чувствительности каротидных барорецепторв после ЭАЭ
Гипертензия
Лечить! Плохо как для мозга так и для сердца
Препараты выбора: вазодилятаторы
Гипотония
Дилема:
плохо для коронарного кровотока и повышение риска развития тромбоза ВСА
Чрезмерная коррекция АД может вести к излишнему повышение церебральной перфузии
НОРМОТОНИЯ! Жидкость и вазопрессоры
Мониторинг для оценки гиперперфузии мозга – транскраниальный Допплер
Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
Аспирин 75-325мг/день
Продолжать периоперационно
Гепарин: 5000 IU
Контроль Активированног Времени Свёртывания (АВС) - <400 сек
Протамин:
Снижает риск гематом
Повышает частоту НМК? - 3 исследования, мало больных для твёрдых выводов
GALA 2800 больных на 2007: Протамин безопасен (MJ Gough, personal communication)
Гиперперфузионный синдром (ГС)
1-3%, выраженное повышение церебрального кровотока > 100% от предоперационного уровня
Одна из теорий:реперфузия
Симптомы:
Односторонная головная боль
Гипертензия
Судороги
Фокальные неврологические нарушения
Гиперперфузионный синдром
При неадекватном лечении:
Отёк мозга
Внутримозговое и субарахноидальное
кровотечение
Летальный исход
Гиперперфузионный синдром Факторы риска
Сниженные резервы ССС
Предоперационная гипертензия
Недавнее НМК
Операции при стенозе > 90%
Интраоперационная ишемия или эмболы
Послеоперационная гипертензияГиперперфузия более 7 часов после ЭАЭ
Гиперперфузионный синдром Тактика
Агрессивное снижение АД
САД 90-140 (Scozzafava et al.[90]2006)
α и β-блокаторы и
смешанные(лабеталол), нитропруссид, нитроглицерин