Особенности анестезии у больных с артериальной гипертензией

Предоперационный период

• Определение наличия, характера и тяжести органной патологии, связанной с АГ.

• Оценка адекватности медикаментозного контроля АД. Препаратами выбора являются β_блокаторы, их сочетания с АПФ и мочегонными.

• Прекращать прием препаратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (особенно это касается блокаторов), т.е. антигипертензивную терапию продолжают до и возобновляют сразу после операции. При невозможности приема препаратов внутрь β блокаторы вводят в/в.

• При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациенты с тяжелой АГ (АД l 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК, послеоперационная АГ). Плановую операцию у этой группы больных следует отложить до стабилизации АД на более низком уровне.

• В течение всего периода пребывания в стационаре необходимо проведение эффективной седативной терапии, которая должна быть усилена в непосредственном предоперационном (накануне и в день операции) периоде.

Интраоперационный период

• Осуществление интраоперационного мониторинга гемодинамики.

• Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД. Больных с легкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжелой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколько выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).

• Индукция анестезии и интубация трахеи — период нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении индукционных доз препаратов с последующей гипертензией в ответ на интубацию трахеи). Для индукции можно использовать любые анестетики, кроме кетамина. Предупреждение или нивелирование гипотензии — медленное дробное титрование индукционных препаратов.

• Мероприятия, позволяющие уменьшить прессорную реакцию сосудистой системы при ларингоскопии и интубации трахеи:

— достаточная глубина вводной анестезии;

— введение перед интубацией опиоидов короткого действия (фентанил 2—5 мкг/кг);

— интубация трахеи на фоне применения препаратов, обладающих вегетостабилизирующим эффектом (центральные α_адренопозитивные препараты — клонидин 0,1—0,2 мкг/кг, β_блокаторы — пропранолол 1—5 мг, ганглиолитики — нитропруссид натрия 1—2 мг/кг), м/а гортани, связок и трахеи (орошение раствором лидокаина);

— быстрая ларингоскопия и интубация трахеи;

— использование (где возможно) ларингеальной маски (альтернатива интубации трахеи).

• Не установлено преимущество какого-либо метода анестезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача:

— необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции (наркотические анальгетики в адекватных дозах в сочетании с летучими анестетиками, пропофолом, дроперидолом, мидазоламом) (Дормикумом);

— использование ингаляционных анестетиков (энфлурана (Этрана), изофлурана (Форана), севофлурана (Севорана)) позволяет лучше контролировать величину АД во время операции;

—кетамин в анестетических дозировках противопоказан;

— при обширных и травматичных операциях — использовать ЭА как компонент интра- и послеоперационного обезболивания; — релаксантами выбора являются атракурий, векуроний, мивакурий; при тяжелой гипертензии не следует применять панкуроний;

— учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение регидности сосудов, лечение β_блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

• Лечение интраопрерационной гипертензии:

— углубить анестезию;

— исключить устранимые причины гипертензии;

— применить парентерально гипотензивные препараты —нитроглицерин (снижает АД, предупреждает и устраняет ишемию миокарда), нитропруссид натрия (самый быстродействующий препарат для лечения тяжелой гипертензии);

—блокаторы (показаны при сохранной функции левого желудочка и отсутствии брадикардии).

• Лечение интраоперационной гипотензии:

— возмещение ОЦК;

— при необходимости применения вазопрессоров предпочтительно использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин 25—30 мкг); при высоком тонусе блуждающего целесообразно применять эфедрин (5—10 мг).

Препараты, применяемые для терапии

артериальной гипертензии

• Диуретики:

- тиазиды;

- калийсберегающие препараты;

-комбинация тиазидов и калийсберегающих диуретиков;

- петлевые диуретики.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

- каптоприл;

- эналаприл;

- лизиноприл.

• Блокаторы кальциевых каналов:

-дилтиазем ;

- нифедипин;

- верапамил.

• Вазодилататоры:

- гидралазин;

- миноксидил.

• Симпатолитики:

- β_антагонисты;

- а-адреноблокатор;

- комбинация α_ и β_антагонистов;

- лабеталол;

-клонидин;

- гуанабенз;

- метилдопа;

- празозин.

Гипертонический криз перед операцией требует от анестезиолога решения брать больного на операцию или нет. Четких рекомендаций по этому поводу нет. Чаще всего таких больных снимают с операции для проведения гипотензивной терапии. Для подбора адекватной терапии необходимо несколько дней, держать такого больного на койках хирургического отделения нет необходимости, его зачастую просто выписывают, рекомендуя повторную госпитализацию после коррекции гипотензивной терапии. Такая госпитализация может произойти через неопределенное время.

Но брать на себя ответственность и провести анестезиологическое пособие при высоких цифрах АД 200/110 мм.рт.ст. не каждый анестезиолог готов.

В последнее время появились ряд препаратов, которыми можно провести управляемую гипотонию.

К ним относятся блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ганглиоблокаторы. Но не всегда они эффективны при резвившемся гипертоническом кризе. Мы в своей практике используем следующую схему:

1. седация;

2. назначение инфузии нитратов

3. назначение адалата

4. назначение эбрантила

Если после седации АД не снижается назначаем нитраты, при их не эффективности добавляем адалат.

В случае сохраняющейся гипертензии отменяем нитраы и адалат и начинаем введение эбрантила.

Последний вводим болюсом по 25 мг, до 50 мг, продолжая инфузию 2 мг/мин.

После достижения снижения АД инфузию эбрантила прекращаем и начинаем вводный наркоз. При использовании данной схемы мы можем оценить наличие очагового поражения головного мозга, применение вводного наркоза на фоне гипотензивной терапии не приводило к значимому, а тем более не управляемому снижению АД.

Эбрантил^® относится к препаратам, блокирующим постсинаптические альфа₁-адренорецепторы, благодаря чему снижается периферическое сопротивление. Кроме того, препарат Эбрантил^® регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса и обладает слабым бета-адреноблокирующим действием. ЧСС, сердечный выброс при его введении не меняются. Низкий сердечный выброс может повышаться за счет снижения сосудистого сопротивления. Ортостатических явлений, как правило, препарат Эбрантил^® не вызывает. Блокирует вазоконстрикцию, вызываемую альфа₂-адренорецепторами, и не вызывает рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией. Препарат Эбрантил^® сбалансированно снижает систолическое и диастолическое АД, уменьшая периферическое сопротивление.

Эбрантил^® снижает пред- и постнагрузку на сердце, повышает эффективность сердечного сокращения, тем самым, при отсутствии аритмии, препарат увеличивает сниженный минутный объем сердца.