Особенности анестезии у больных с артериальной гипертензией

Предоперационный период

• Определение наличия, характера и тяжести органной патологии, связанной с АГ.

• Оценка адекватности медикаментозного контроля АД. Препаратами выбора являются β_блокаторы, их сочетания с АПФ и мочегонными.

• Прекращать прием препаратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (особенно это касается блокаторов), т.е. антигипертензивную терапию продолжают до и возобновляют сразу после операции. При невозможности приема препаратов внутрь β блокаторы вводят в/в.

• При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациенты с тяжелой АГ (АД l 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК, послеоперационная АГ). Плановую операцию у этой группы больных следует отложить до стабилизации АД на более низком уровне.

• В течение всего периода пребывания в стационаре необходимо проведение эффективной седативной терапии, которая должна быть усилена в непосредственном предоперационном (накануне и в день операции) периоде.

Интраоперационный период

• Осуществление интраоперационного мониторинга гемодинамики.

• Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД. Больных с легкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжелой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколько выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).

• Индукция анестезии и интубация трахеи — период нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении индукционных доз препаратов с последующей гипертензией в ответ на интубацию трахеи). Для индукции можно использовать любые анестетики, кроме кетамина. Предупреждение или нивелирование гипотензии — медленное дробное титрование индукционных препаратов.

• Мероприятия, позволяющие уменьшить прессорную реакцию сосудистой системы при ларингоскопии и интубации трахеи:

— достаточная глубина вводной анестезии;

— введение перед интубацией опиоидов короткого действия (фентанил 2—5 мкг/кг);

— интубация трахеи на фоне применения препаратов, обладающих вегетостабилизирующим эффектом (центральные α_адренопозитивные препараты — клонидин 0,1—0,2 мкг/кг, β_блокаторы — пропранолол 1—5 мг, ганглиолитики — нитропруссид натрия 1—2 мг/кг), м/а гортани, связок и трахеи (орошение раствором лидокаина);

— быстрая ларингоскопия и интубация трахеи;

— использование (где возможно) ларингеальной маски (альтернатива интубации трахеи).

• Не установлено преимущество какого-либо метода анестезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача:

— необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции (наркотические анальгетики в адекватных дозах в сочетании с летучими анестетиками, пропофолом, дроперидолом, мидазоламом) (Дормикумом);

— использование ингаляционных анестетиков (энфлурана (Этрана), изофлурана (Форана), севофлурана (Севорана)) позволяет лучше контролировать величину АД во время операции;

—кетамин в анестетических дозировках противопоказан;

— при обширных и травматичных операциях — использовать ЭА как компонент интра- и послеоперационного обезболивания; — релаксантами выбора являются атракурий, векуроний, мивакурий; при тяжелой гипертензии не следует применять панкуроний;

— учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение регидности сосудов, лечение β_блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

• Лечение интраопрерационной гипертензии:

— углубить анестезию;

— исключить устранимые причины гипертензии;

— применить парентерально гипотензивные препараты —нитроглицерин (снижает АД, предупреждает и устраняет ишемию миокарда), нитропруссид натрия (самый быстродействующий препарат для лечения тяжелой гипертензии);

—блокаторы (показаны при сохранной функции левого желудочка и отсутствии брадикардии).

• Лечение интраоперационной гипотензии:

— возмещение ОЦК;

— при необходимости применения вазопрессоров предпочтительно использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин 25—30 мкг); при высоком тонусе блуждающего целесообразно применять эфедрин (5—10 мг).

Препараты, применяемые для терапии

артериальной гипертензии

• Диуретики:

— тиазиды;

— калийсберегающие препараты;

—комбинация тиазидов и калийсберегающих диуретиков;

— петлевые диуретики.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

— каптоприл;

— эналаприл;

— лизиноприл.

• Блокаторы кальциевых каналов:

—дилтиазем ;

— нифедипин;

— верапамил.

• Вазодилататоры:

— гидралазин;

— м иноксидил.

• Симпатолитики:

— β_антагонисты;

— комбинация α_ и β_антагонистов;

— лабеталол;

—клонидин;

— гуанабенз;

— метилдопа;

— празозин.