Принципы проведения общей анестезии у больных с ишемической болезнью сердца Интраоперационный мониторинг:

— ЭКГ_мониторинг.

• Признаки ишемии миокарда — отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т.

• Прогрессирующая ишемия — косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST.

• Подъем сегмента ST над изолинией — спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Информативность мониторинга ЭКГ в порядке убывания чувствительности — V5, V4, II, V2 и V3. Наиболее информативен мониторинг в 2 отведениях: II отв. — нижняя стенка ЛЖ; V5 — передняя стенка ЛЖ, (желательно добавить пищеводное отведение — задняя стенка ЛЖ);

• Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжелой ИБС (дисфункция ЛЖ — ФВ < 40—50%), наличии факторов риска развития сердечно_сосудистых осложнений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря);

• Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить нарушения локальной сократимости — ранний и более чувствительный, чем ЭКГ, признак, индикатор ишемии миокарда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный признак ишемии, чем сократимость.

Необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию САС и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные α-адреностимуляторы).

Индукция анестезии. Основной принцип во время анестезии — избегать факторов, приводящих к дисбалансу между миокардом и его доставкой. Большинству пациентов с ИБС индукцию проводят в соответствии с принципами, соблюдаемыми у больных с АГ, поскольку чаще всего эти болезни — сателлиты. Выбор препарата не имеет решающего значения, главный принцип — медленное дробное их введение. Наиболее часто используют следующие препараты

и их сочетания:

• барбитураты;

• бензодиазепины;

• пропофол;

• опиоиды.

При выраженной дисфункции миокарда ЛЖ — возможно сочетание бензодиазепинов с кетамином.

Поддержание анестезии. При сохраненной функции миокарда ЛЖ применяют ингаляционные анестетики, НЛА, наркотические анальгетики на фоне гипнотиков, при дисфункции м иокарда ЛЖ — м етодику на о снове опиоидов. При ФВ меньше 40—50% — кардиодепрессивный эффект ингаляционных анестетиков максимален. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, может существенно угнетать системное кровообращение. Изофлуран (Форан) (самый мощный коронародилятатор) может вызывать «синдром обкрадывания», что провоцирует ишемию миокарда. Миорелаксантами выбора при ИБС являются рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий. В редких случаях векуроний и атракурий могут вызывать значительную брадикардию, но практически всегда она возникает при одновременном применении наркотических анальгетиков. Сочетанное применение β_блокаторов и сукцинилхолина может приводить к брадикардии.

Интраоперационное применение нитроглицерина: эпизоды гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД.

При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

В послеоперационном периоде необходимы:

• ингаляция О2 до достижения адекватной оксигенации;

• устранение мышечной дрожи применяют клофелин (0,1—0,2 мг в/в), кетансерил (10 мг в/в), буторфанол (1—2 мг в/в);

• адекватное обезболивание;

• поддержание гемодинамических показателей на адекватном уровне;

• продолжение терапии ИБС.

ЭКГ.мониторинг в течение 72—90 ч. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q — в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует о тм етить, ч то з агрудинную боль испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения МВ_фракции КФК. При тяжелой форме ИБС рекомендуют провести превентивную баллонную дилатацию коронарных артерий, стентирование или даже аортокоронарное шунтирование.