РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Степень дисперсной системы		Величина частиц в микронах
I	— высокодисперсные	0,5-5
Π	— среднедисперсные	5—25
III	— низкодисперсные	25-100
IV	— мелкокапельные	100—250
V	— крупнокапельные	250-400

При диспергировании лекарственных веществ частицы аэрозоля получают электрический заряд. Чаще всего образуются биполярно заряженные аэрозоли. При получении аэрозолей этот электрический заряд очень мал, поэтому такие аэрозоли называют нейтральными, или простыми. Необходимо помнить, что низкодисперсные, мелкокапельные частицы отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, оседая на поверхности, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исходному состоянию обычного раствора. Аэрозоли высокой дисперсности более устойчивы: аэрозольные частицы могут долго оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают, свободно проникают в трахеобронхиальное дерево (ТБД). Так, аэрозоли с частицами 0,5—1 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Частицы величиной от 2 до 5 мкм преимущественно оседают на стенках альвеол и бронхиол. Среднедис-персные частицы величиной от 5 до 25 мкм оседают в бронхах II—I порядка, крупных бронхах, трахее. Доказано, что частицы размером более 10 мкм не проникают глубже трахеи. В настоящее время для получения аэрозолей высокой степени дисперсности применяют ультразвуковые установки. Механическая энергия ультразвука превращает жидкость в туман. Возникающие аэрозольные частицы однородны и имеют высокую плотность по степени дисперсности. Важное значение имеет температура аэрозоля. Так, горячие растворы температуры выше 40 ⁰C угнетают функцию мерцательного эпителия, а холодные растворы температуры ниже 25—28 ⁰C вызывают охлаждение. У больных бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям последние могут вызывать приступы астматического кашля, и даже удушья. Оптимальная температура аэрозоля 37—38 ⁰C. При этой температуре лекарственное вещество не разрушается, растворы хорошо всасываются в слизистой оболочке дыхательных путей и не угнетают функцию мерцательного эпителия. Всасывание аэрозолей лекарственных веществ при оседании их на слизистой оболочке дыхательных путей происходит очень активно и в значительной степени зависит от рН среды. Функция всасывания слизистой оболочки хорошо сохраняется при рН 6 и угнетается при сдвиге кислотно-щелочного равновесия до рН 8. Исходя из этого, нельзя применять для ингаляций резко кислые и резко щелочные растворы. На функцию мерцательного эпителия существенно влияет концентрация веществ в аэрозолях. Установлено, что концентрированные аэрозоли угнетают и даже могут парализовать функцию мерцательного эпителия. При этом нарушается удаление слизи, пыли и других инородных частиц, снижается естественная функция «самоочищения» дыхательных путей. Например, 0,5 %, 1 %, 2 % растворы бикарбоната натрия оказывают стимулирующее действие на функцию мерцательного эпителия, а 4 % раствор угнетает ее. Поэтому целесообразно использовать содовые растворы, растворы щелочных минеральных вод в концентрации не выше 2 %. В настоящее время увеличилось число лекарственных препаратов, выпускаемых в виде готовых аэрозолей, так называемых спреев. Спрей — крупнодисперсный аэрозоль с частицами более 5 мкм. При ОДН и ХОЗЛ средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяется небулайзер-ная терапия, позволяющая вводить в ингаляциях бронхолитические и другие лекарственные средства в высоких дозах. Небулайзеры (от лат. nebula — туман) — устройства, преобразующие раствор лекарственного вещества в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака», для ингаляционного введения в дыхательные пути. Основные показания к назначению небу-лайзеров — применение р₂-агонис-тов или ипратропиума бромида у пациентов с обострениями бронхиальной астмы или хронической обструкцией дыхательных путей, с профилактической целью; например, использование кромогликата или кортикостероидов у пациентов, в основном детей, которым недоступны другие ингаляционные средства, и др. Количество раствора, ингалируемого через небулайзер (распылитель) и достигающего дыхательных путей, зависит от типа применяемого устройства. Количество введенного раствора должно составлять 30 % от его общего объема в распылителе, но нередко вводят только 10 % раствора или меньше. Неиспользуемая часть ингалируемого раствора остается в небулайзере (остаточный объем) или оседает при ингаляции на мундштуке или трубках прибора. Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц. Частицы среднего диаметра от 1 до 5 микрон оседают в бронхиальном дереве и, следовательно, оказывают лечебный эффект при астме, тогда как частицы размером от 1 до 2 микрон могут достигать альвеол. Таким образом, выбор типа небу-лайзера основывается на необходимости доставки лекарственного вещества в тот или иной отдел дыхательных путей или вязкости ингалируемого раствора (например, растворы антибиотиков чаще обладают большей вязкостью). Некоторые струйные небулайзеры способны повышать выход ингалируемого лекарственного вещества и тем самым достигать большей эффективности лечения. Необходимо помнить, что дозы бронходилататоров, ингалируемых через небулайзер, обычно достаточно велики и значительно превышают те, которые используются в дозированных ингаляторах. Струйные небулайзеры работают по принципу Вентури: они, по сравнению с ультразвуковыми, находят более широкое применение в клинике. Большинство из них имеет оптимальный поток газа 6—8 л/мин, который подается из стационарных источников. Кислородные баллоны, предназначенные для применения в домашних условиях, не обеспечивают адекватного потока газа, поэтому в быту используют электрические компрессоры. Для больных хроническим бронхитом, с гиперкапнией кислород может быть опасен, поэтому у них для небулизации в качестве рабочего газа применяют воздух. Струйный «Медике ол небулайзер», небулайзеры «Медике систем», «Пари LC плюс» используют для ингаляции бронходилататоров, ан-тимускариновых препаратов, корти-костероидов и антибиотиков. Замена распыляющего устройства рекомендуется каждые 2—3 мес или через 12 мес при использовании их 4 раза в день. Ультразвуковые небулайзеры создают аэрозоль путем ультразвуковой вибрации раствора лекарственного вещества и, таким образом, не требуют потока газа. В настоящее время широко применяют модификации «Ультра неб 2000», «Омрон пен 07». 5.5. ^ Муколитические средства Интубация трахеи нарушает нормальный процесс увлажнения вдыхаемой воздушной смеси, что сопровождается высушиванием бронхиального секрета и ведет к обструкции бронхов. Препараты, называемые муколитическими, снижают вязкость бронхиального секрета, способствуют восстановлению мукоцилиарного клиренса и проходимости дыхательных путей. Закупорка бронхов слизистыми пробками характерна для больных ХОЗЛ и с астматическим статусом. В случаях присоединения инфекции изменяются характер мокроты и ее свойства. При длительной интубации трахеи и ИВЛ поддержание проходимости дыхательных путей является важной задачей лечения. К наиболее активным муколитическим средствам относятся ацетилцистеин (М-ацетил-Ь-цистеин), представляющий собой производное аминокислоты цистеина, содержащее Η - группы. Этот препарат воздействует на мукополисахариды мокроты и снижает ее вязкость. Его вводят ингаляционно в виде аэрозоля или путем инстилляции через бронхоскоп [Лоуренс Д.Р., Бе-ниттП.Н., 1993]. Для ингаляции применяют 2,5 мл 10 % раствора ацетил цистеина и 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят с помощью небулайзера. Распылители (не-булайзеры), входящие в комплект многих дыхательных аппаратов, создают аэрозоли с диаметром частиц 0,1—4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси с содержанием 40—50 % кислорода. Для инстилляции готовят смесь: 2 мл 20 % ацетилцистеина -I- 2 мл изотонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната. Смесь вводят с помощью шприца. Назначают ее непродолжительно, так как она вызывает раздражение бронхов. Препарат можно вводить внутривенно или принимать внутрь. ^ 5.6. Стимуляторы дыхания Показанием к применению стимуляторов дыхания служит угнетение дыхательного центра, вызванное действием наркотических веществ или общих анестетиков. Их не следует применять при лечении других форм дыхательной недостаточности — астматического статуса, ХОЗЛ, гипоксической комы и обструкции дыхательных путей. Налоксон — наиболее безопасный препарат, применяемый при угнетении дыхания, вызванном эндогенными и экзогенными опиатами и опиоидными пептидами. Вводят его внутривенно в дозе от 0,4 до 2 мг. Действие налоксона кратковременно. После первой дозы при отравлении наркотическими веществами препарат вводят в виде продолжительной внутривенной инфузии. Подчеркнем, что гиповентиляция, обусловленная введением морфина и других опиатов, требует, как правило, применения ИВЛ. В связи с этим медикаментозная стимуляция дыхания рассматривается лишь как дополнительное (не основное!) средство лечения ОДН. Доксапрам показан для лечения послеоперационного угнетения дыхания. Препарат вводят внутривенно со скоростью 1 — 3 мг/мин; высшая терапевтическая суточная доза 600 мг. Доксапрам может вызвать судороги, стимулировать высвобождение адреналина из надпочечников, в связи с чем не рекомендуется больным с артериальной гипертензией [Марино П., 1998]. Эуфиллин (теофиллин) — обладает стимулирующим эффектом, усиливает сокращение диафрагмы. Он может быть использован для одномоментного введения при переводе больных на самостоятельное дыхание. 5.7. ^ Принципы лечения острой дыхательной недостаточности В основе лечения ОДЫ лежит динамическое определение параметров внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов. ^ Общие мероприятия: • частое изменение положения тела; • возвышенное положение головы и грудной клетки; • физиотерапия на область грудной клетки; • частые глубокие вдохи и кашель. ^ Предупреждение и лечение инфекции: • адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфузии; • назначение при повышенном сопротивлении дыхательных путей бронхорасширяющих средств; • применение кортикостероидов, если ОДН вызвана бронхоспасти-ческим компонентом. ^ Если показана ИВЛ: • использование респираторов различной модификации; • поддержание оптимальной растяжимости легких; • создание минимальной FiO₂ для поддержания адекватных PaO₂ (не менее 60 мм рт.ст.) и SaO₂ (не менее 90 %); • обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха; • адекватное увлажнение вдыхаемой смеси; • применение ПДКВ, когда FiO₂ более или равна 0,5 и не корригирует гипоксемию.

Глава 6 Респираторная поддержка Респираторная поддержка представляет собой различные способы ИВЛ («ручные» и механические), с помощью которых восстанавливаются и поддерживаются нарушенные функции легких — вентиляция и газообмен. Известно много способов ИВЛ: самые простые («изо рта в рот», «изо рта в нос», посредством дыхательного мешка, ручные) и сложные — механическая вентиляция с точной регулировкой всех параметров дыхания (Controlled mechanical ventilation — CMV). Наибольшее распространение получили методы ИВЛ, при которых посредством респиратора вводят в дыхательные пути пациента газовую смесь с заданным объемом или заданным давлением. При этом в дыхательных путях и легких создается положительное давление. После окончания искусственного вдоха подача газа в легкие прекращается и происходит выдох, во время которого давление снижается. Эти методы получили название ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive pressure ventilation — IPPV). Во время спонтанного вдоха при сокращении дыхательных мышц внутригрудное давление становится ниже атмосферного, и воздух поступает в легкие. Объем газа, поступающего в легкие с каждым вдохом, определяется величиной отрицательного давления в дыхательных путях и зависит от силы дыхательных мышц, ригидности и податливости легких и грудной клетки. Во время спонтанного выдоха давление в дыхательных путях становится слабоположительным. Таким образом, вдох при спонтанном (самостоятельном) дыхании происходит в условиях отрицательного давления, а выдох — при положительном давлении в дыхательных путях. «Среднее внутригрудное давление» при спонтанном дыхании, рассчитанное по величине площади выше и ниже нулевой линии атмосферного давления, во время всего дыхательного цикла будет равно нулю (рис. 6.1, 6.2). При ИВЛ с перемежающимся положительным давлением «среднее внутригрудное давление» будет положительным, поскольку обе фазы дыхательного цикла: вдох и выдох — осуществляются с положительным давлением. 6.1. Физиологические аспекты ИВЛ По сравнению со спонтанным дыханием при ИВЛ происходит инверсия фаз дыхания в связи с по- Рис. 6.1. Среднее внутригрудное давление при спонтанном дыхании. Ti — фаза вдоха; ТЕ — фаза выдоха; Si — площадь ниже нулевой линии при вдохе; 82 — площадь выше нулевой линии при выдохе; Si = 82; среднее внутригрудное давление = О. Рис. 6.2. Среднее внутригрудное давление при ИВЛ. Ti — фаза вдоха; ТЕ — фаза выдоха. Среднее внутригрудное давление +9 см вод.ст. вышением давления в дыхательных путях во время вдоха. Рассматривая ИВЛ как физиологический процесс, можно отметить, что она сопровождается изменениями в дыхательных путях давления, объема и потока вдыхаемого газа. К моменту завершения вдоха кривые объема и давления в легких достигают максимального значения. Определенное значение имеют типы кривой инспираторного потока: • постоянный поток (не изменяющийся во время всей фазы вдоха); • снижающийся поток — максимум скорости в начале вдоха (рампо-образная кривая); • возрастающий поток — максимум скорости в конце вдоха; • синусоидальный поток — максимум скорости в середине вдоха. Графическая регистрация давления, объема и потока вдыхаемого газа позволяет наглядно представить преимущества различных видов аппаратов, выбрать те или иные режимы и оценить изменения механики дыхания в ходе ИВЛ. От типа кривой инспираторного потока зависит давление в дыхательных путях. Наибольшее давление (Р_пик) создается при возрастающем потоке в конце вдоха. Этот тип кривой потока, как и кривой синусоидального потока, в современных респираторах применяют редко. Наибольшие преимущества создает снижающийся поток с рампообразной кривой, особенно при вспомогательной ИВЛ (ВИВЛ). Этот тип кривой способствует наилучшему распределению вдыхаемого газа в легких при нарушениях в них вентиляционно-перфузионных отношений. Внутрилегочное распределение газа при ИВЛ и спонтанном дыхании различно. При ИВЛ периферические сегменты легких вентилируются менее интенсивно, чем перибронхиальные области, увеличивается МП; ритмичное изменение объемов или давлений вызывает более интенсивную вентиляцию заполненных воздухом областей легких и гиповентиляцию других отделов. Тем не менее, легкие здорового человека хорошо вентилируются при различных параметрах самостоятельного дыхания. При патологических состояниях, требующих ИВЛ, исходные условия распределения газа неблагоприятны. ИВЛ в этих случаях может уменьшить неравномерность вентиляции и улучшить распределение газа. Однако нужно помнить, что неадекват- но выбранные параметры И В Л могут привести к увеличению неравномерности вентиляции, выраженному росту физиологического МП, падению эффективности вентиляции, повреждению легочных эпителия и сурфактанта, ателектазированию и увеличению легочного шунта. Повышение давления в дыхательных путях может вызвать снижение MOC и гипотензию. Этот отрицательный эффект ИВЛ часто возникает при неустраненной гиповолемии. Трансмуральное давление (Р_тм). Определяется разностью показателей давления в альвеолах (Р_;и1ЬВ) и внутригрудных сосудах (рис. 6.3). При ИВЛ введение в здоровые легкие какого-либо ДО газовой смеси в норме приводит к повышению давления в альвеолах (Ральв). Одновременно происходит передача этого давления на легочные капилляры (Pc). Ральв быстро уравновешивается с Pc и становится равным последнему. Ρ™ равно нулю. Если податливость легких вследствие отека или другой легочной патологии ограничена, введение в них того же объема газовой смеси приведет к большему Ральв. Передача же положительного давления на легочные капилляры будет ограничена, и Р_с повысится на меньшую величину. Таким образом, разность давлений Ρ_ιαηΒΒ и Р_сбудет положительной. Р_тм на поверхность альвеолокапиллярной мембраны при этом приведет к сжатию сердечных и внутригрудных сосудов. При нулевом показателе Р_тм диаметр этих сосудов не изменится [Марино П., 1998]. ^ 6.2. Показания к ИВЛ ИВЛ в различных модификациях показана во всех случаях, когда имеются острые нарушения дыхания, приводящие к гипоксемии и/или гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Классическими критериями перевода больных на ИВЛ явля- Рис. 6.3. Передача альвеолярного давления на легочные капилляры у здоровых лиц (а) и при РДСВ (б). ДО — дыхательный объем; PA — альвеолярное давление; Pc — давление в капиллярах; PTM — трансмуральное давление на поверхность капиллярной мембраны. ются РаО₂<50 мм рт.ст. при оксиге-нотерапии, РаСО₂>60 мм рт.ст. и рН крови <7,30. Газовый анализ артериальной крови — наиболее точный метод оценки функции легких, но его применение, к сожалению, не всегда возможно, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, цианоз, резкое тахипноэ или брадипноэ, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания, патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ показан при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением и тем более комой, землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью или изменением величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, МП/ДО>60 %) также необходима ИВЛ. Чрезвычайно экстренными показаниями к ИВЛ считают апноэ, агональное дыхание, тяжелую степень гиповентиляции и остановку кровообращения. ИВЛ показана во всех случаях тяжелого шока, нестабильности гемодинамики, при прогрессирующем отеке легких и дыхательной недостаточности, вызванной бронхолегочной инфекцией. При черепно-мозговой травме с признаками нарушения дыхания и/или сознания показания к ИВЛ расширены из-за необходимости лечения отека мозга с помощью гипервентиляции и достаточного обеспечения кислородом. ИВЛ показана при тяжелой травме грудной клетки и легких, приводящей к нарушению дыхания и гипоксии. В случае передозировки лекарственных препаратов и отравления седативными средствами не следует медлить с ИВЛ, так как даже незначительная гипоксия и гиповентиляция ухудшают прогноз. При неэффективности консервативной терапии ОДH, вызванной астматическим статусом или обострением ХОЗЛ, требуется незамедлительный перевод больных на ИВЛ. При респираторном дистресс-синдроме главным ориентиром назначения ИВЛ является падение PaO₂, не устраняемое оксигенотера-пией. ИВЛ нужно проводить при гиповентиляционном синдроме (центрального происхождения или нарушениях нейромышечной передачи), а также при необходимости мышечной релаксации (эпилептический статус, столбняк, судороги и др.). Пролонгированная интубация трахеи. Длительная ИВЛ через ин-тубационную трубку возможна в течение 5—7 сут и более. Применяют как оротрахеальную, так и назотрахеальную интубацию. При длительной ИВЛ предпочтительнее последняя, так как она легче переносится больным и не ограничивает прием воды и пищи. Интубацию через рот, как правило, проводят по экстренным показаниям (кома, остановка сердца и др.)· При интубации через рот более высок риск повреждения зубов и гортани, аспирации. Возможны осложнения назотрахеальной интубации: носовое кровотечение, введение трубки в пищевод, синусит вследствие сдавления костей носовых пазух. Поддерживать проходимость носовой трубки более сложно, так как она длиннее и уже, чем ротовая. Смена интубационной трубки должна проводиться не реже чем через 72 ч. Все интубационные трубки снабжены манжетками, раздувание которых создает герметичность системы аппарат—легкие. Однако следует помнить, что при недостаточно раздутых манжетках происходит утечка газовой смеси и уменьшается объем вентиляции, установленный врачом на респираторе. Более опасным осложнением может быть аспирация секрета из ротоглотки в нижние дыхательные пути. При использовании мягких, легко сжимаемых манжеток, предназначенных для сведения к минимуму риска некроза трахеи, не исключается риск аспирации! Раздувание манжеток должно быть очень осторожным до полного отсутствия утечки воздуха. При большом давлении в манжетке возможен некроз слизистой оболочки трахеи. Следует отдавать предпочтение использованию интубационных трубок с манжеткой эллиптической формы с большей площадью соприкосновения с трахеей. Сроки замены интубационной трубки на трахеостомическую должны устанавливаться строго индивидуально. Наш опыт подтверждает возможность длительной интубации (до 2—3 нед). Однако по прошествии первых 5—7 дней необходимо определить все показания и противопоказания к наложению трахеостомы. Если ИВЛ должна по расчетам закончиться в ближайшее время, можно оставить трубку еще на несколько дней. Если же эксту-бация в ближайшее время в связи с тяжелым состоянием больного невозможна, следует наложить трахеостому. Трахеостомия. В случаях длительной ИВЛ, если санация ТБД затруднена и активность больного снижена, неизбежно возникает вопрос о проведении ИВЛ через трахеостому. К трахеостомии следует относиться как к серьезному оперативному вмешательству. Предварительная интубация трахеи — одно из важных условий безопасности операции. Трахеостомию производят, как правило, под общей анестезией. Перед операцией необходимо подготовить ларингоскоп и набор интубационных трубок, мешок «Амбу», отсос. После введения канюли в трахею отсасывают содержимое, раздувают уплотняющую манжетку до прекращения утечки газов при вдохе и проводят аускультацию легких. Не рекомендуется раздувать манжетку, если сохранено спонтанное дыхание и нет угрозы аспирации. Канюлю заменяют, как правило, каждые 2—4 дня. Первую смену канюли целесообразно отложить до сформирования канала к 5—7-му дню. Процедуру осуществляют осторожно, имея наготове набор для интубации. Смена канюли безопасна, если во время трахеостомии на стенку трахеи наложены провизорные швы. Подтягивание за эти швы намного облегчает проведение процедуры. Трахеостомическую рану обрабатывают раствором антисептика и накладывают на нее стерильную повязку. Секрет из трахеи отсасывают каждый час, при необходимости чаще. Давление разрежения в отсасывающей системе должно быть не более 150 мм рт.ст. Для отсасывания секрета используют пластиковый катетер длиной 40 см с одним отверстием на конце. Катетер соединяют с У-образным коннектором, подключают отсос, затем вводят катетер через интубационную или трахеостомическую трубку в правый бронх, закрывают свободное отверстие У-образного коннектора и вращательным движением вынимают катетер. Длительность отсасывания не должна превышать 5—10 с. Затем процедуру повторяют для левого бронха. Прекращение вентиляции на время отсасывания секрета может усугубить гипоксемию и гиперкапнию. Для устранения этих нежелательных явлений предложен метод отсасывания секрета из трахеи без прекращения ИВЛ или при замене ее ВЧ ИВЛ. Неинвазивные методы ИВЛ. Интубация трахеи и ИВЛ в течение последних четырех десятилетий являются стандартными процедурами при лечении ОДН. Однако интубация трахеи связана с такими осложнениями, как нозокомиальная пневмония, синуситы, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. ИВЛ с интубацией трахеи называют инвазивными методами лечения одн. В конце 80-х годов XX в. для длительной вентиляции больных со стабильно тяжелой дыхательной недостаточностью при нейромы-шечных заболеваниях, кифоско-лиозе, идиопатической центральной гиповентиляции был предложен новый метод респираторной поддержки — неинвазивной, или вспомогательной, ИВЛ с помощью носовых и лицевых масок (ВИВЛ). При ВИВЛ не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубации трахеи, трахеостомы), что существенно снижает риск инфекционных и «механических» осложнений. Еще в 60-х годах появились первые сообщения, посвященные применению ВИВЛ у больных с ОДН. Исследователи отмечали высокую эффективность этого метода [Малышев В. Д. и др., 1965]. Применение ВИВЛ у больных с ХОЗЛ способствовало уменьшению летальности, снижению длительности пребывания больных в стационаре, уменьшению потребностей в интубации трахеи. Однако показания к длительной ВИВЛ нельзя считать окончательно установленными. Критерии отбора больных для ВИВЛ при ОДН не унифицированы [Авдеев С.Н. и др., 1998]. ^ 6.3. Методы отмены ИВЛ Восстановление спонтанного дыхания после продленной ИВЛ сопровождается не только возобновлением деятельности дыхательных мышц, но и возвратом к нормальным соотношениям колебаний внутригрудного давления. Изменения плеврального давления от положительных до отрицательных значений приводят к важным гемодина-мическим сдвигам: повышается венозный возврат, но также увеличивается постнагрузка на левый желудочек, и в результате возможно падение систолического ударного объема. Быстрое отключение респиратора может вызвать сердечную дисфункцию. Прекращать ИВЛ можно только после устранения причин, вызвавших развитие ОДН. При этом должны быть учтены и другие факторы: общее состояние больного, неврологический статус, показатели гемодинамики, водный и электролитный баланс и самое главное — возможность поддержания адекватного газообмена при самостоятельном дыхании. Методика перевода больных после длительной ИВЛ на спонтанное дыхание с «отлучением» от респиратора представляет собой сложную, многоэтапную процедуру, включающую множество технических приемов — лечебную физкультуру, тренировку дыхательных мышц, физиотерапию на область грудной клетки, питание, раннюю активизацию больных [Гологорский В.А. и др., 1997]. Существует три метода отмены ИВЛ: 1) с помощью перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); 2) с помощью Т-образного коннектора, или Т-образный способ; 3) с помощью сеансов ВИВЛ. Перемежающаяся принудительная вентиляция легких. Этот метод обеспечивает определенный уровень ИВЛ и позволяет больному дышать самостоятельно в промежутках работы респиратора. Постепенно сокращаются периоды ИВЛ и увеличиваются периоды самостоятельного дыхания. Уменьшается продолжительность ИВЛ — вплоть до полного ее прекращения. Эта методика не является достаточно безопасной для больного, так как самостоятельное дыхание ничем не поддерживается. Т-образный метод. При этом методе периоды ИВЛ чередуются с сеансами самостоятельного дыхания через Т-вставочный коннектор при работающем респираторе. Обогащенный кислородом воздух поступает из респиратора, предотвращая попадание атмосферного и выдыхаемого воздуха в легкие больного. Даже при хороших клинических показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1—2 ч, после чего ИВЛ следует возобновлять на 4— 5 ч для обеспечения отдыха больного. Учащая и увеличивая периоды спонтанной вентиляции, достигают прекращения вентиляции на все дневное время суток, а затем и на сутки. Т-образный метод позволяет более точно определять функциональные показатели легочной функции при дозированном спонтанном дыхании. Он превосходит метод ППВЛ по эффективности восстановления силы и работоспособности дыхательной мускулатуры. Метод вспомогательной респираторной поддержки. В связи с появлением различных способов ВИВЛ стало возможным использование их в период «отлучения» больных от ИВЛ. Среди них наибольшее значение имеет вспомогательная вентиляция легких, которую можно сочетать с режимами ПДКВ и ВЧ ИВЛ. Обычно используется триггерный режим ИВЛ. К сожалению, многочисленные описания методов под разными названиями затрудняют понимание их функциональных различий и возможностей. Применение сеансов вспомогательной вентиляции легких в триггерном режиме улучшает состояние функции дыхания и стабилизирует кровообращение. Увеличиваются ДО, снижается частота дыхания, возрастают уровни PaO₂. Путем многократного использования ВИВЛ с планомерным чередованием с ИВЛ в режимах ПДКВ и с самостоятельным дыханием удается добиться нормализации дыхательной функции легких и постепенно «отлучить» больного от респираторной помощи. Число сеансов ВИВЛ может быть различным и зависит от динамики основного патологического процесса и степени выраженности легочных изменений. Режим ВИВЛ с ПДКВ обеспечивает оптимальный уровень вентиляции и газообмена, не угнетает сердечную деятельность и хорошо переносится больными. Эти приемы могут быть дополнены ВЧ ИВЛ. В отличие от ВЧ ИВЛ, дающей лишь кратковременный положительный эффект, режимы ВИВЛ улучшают функцию легких и по сравнению с другими способами отмены ИВЛ обладают несомненным преимуществом. ^ 6.4. Уход за больным во время ИВЛ Больной после интубации трахеи, который обычно находится в критическом состоянии, полностью зависим от медицинского персонала, обеспечивающего его дыхание и нормальную функцию остальных органов. В ОРИТ больному, находящемуся на ИВЛ, должна быть обеспечена круглосуточная квалифицированная помощь! Медперсонал отделения, хорошо подготовленный к ведению тяжелобольных, должен уметь оказывать любую помощь и купировать любое осложнение. При каждой смене или чаще, что зависит от обстоятельств, больного осматривают и обследуют, сверяя данные внешнего осмотра с данными мониторинга. Особое внимание обращают на состояние полости рта и носа, положение эндотрахеальной трубки, показателей респиратора. Осматривают лицо, глаза (реакция на свет, сухость глазного яблока, воспаление и т.д.). Проводят тщательное физикальное исследование, обращая внимание на симметричность экскурсии обеих сторон грудной клетки. Оценивают все лабораторные и общеклинические показатели, их динамику по сравнению с предыдущим этапом. Контролируют дыхательные параметры и при необходимости проводят их коррекцию. Вдыхаемый через эндотрахеальную трубку воздух должен быть достаточно подогрет и увлажнен. Вдыхание холодного и сухого воздуха угнетает мукоцилиар-ный клиренс и способствует распространению легочной инфекции и обструкции дыхательных путей. Легочная инфекция — это постоянная угроза для больных, находящихся на ИВЛ. Угрозу занесения инфекции и механического повреждения трахеи и бронхов можно уменьшить при строгом соблюдении правил стерильности и ухода за системой искусственной вентиляции. Трахеобронхиальный секрет аспирируют по мере его накопления, пользуясь стерильными перчатками и сменными стерильными катетерами. Необходимо часто менять дыхательные трубки и увлажнители, применять во время ИВЛ дыхательные фильтры [Еременко AA. и др., 2001]. Для того чтобы избежать расширения желудка и регургитации, пользуются желудочными зондами небольшого диаметра, поскольку широкие зонды ослабляют функцию сфинктеров пищевода. Следует применять эндотрахеальные трубки только с мягкими манжетками, которые должны быть адекватно раздуты воздухом. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки проверяют не реже 2 раз в день, его поддерживают на минимальном эффективном уровне, обычно равном 20 мм рт.ст. [Стауффер ДжЛ., 1986]. Эндотрахеальную трубку, введенную через рот, целесообразно периодически передвигать из одной стороны ротовой полости в другую. Ежедневно путем прямой ларингоскопии проводят проверку придаточных пазух носа для раннего выявления в них воспалительных изменений. При смене трубок целесообразно приподнимать головной конец кровати. Для своевременного обнаружения проникших в дыхательные пути возбудителей, особенно грамотрицательных бактерий, проводят бактериологические исследования мокроты и трахеобронхиального секрета. Травмирование трахеи и бронхов во время отсасывания секрета можно уменьшить, предупреждая кашель и перемещение эндотрахеальной трубки в трахее. Естественно, что катетер для отсасывания мокроты должен быть достаточно мягким и эластичным, а разрежение в нем должно контролироваться врачом. Раннюю диагностику осложнений проводят систематически и тщательно, так как большинство из них можно ликвидировать только при своевременном выявлении. Необходима определенная последовательность в уходе за больными, находящимися на ИВЛ. Каждые 2— 3 ч проводят зондовое питание, на 2—3 мин распускают манжету интубационной трубки с приподнятым головным концом кровати, поворачивают больного с боку на бок или на спину, живот. Большую часть времени больной должен находиться в положении на боку, животе и меньшую (примерно ¹/з) — на спине. По показаниям применяют глазные капли, обрабатывают полость рта. Через каждые 4 ч измеряют температуру тела, раздувают легкие вручную дву-, трехкратным объемом воздуха в течение 10—15 с. Через каждые 6 ч определяют показатели газов крови, КОС, параметры гемодинамики. Каждые 8 ч регистрируют баланс жидкостей, ЦВД, определяют плотность мочи, диурез. Один раз в сутки осуществляют необходимые лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки. Необходим постоянный словесный контакт с больным во время ИВЛ. Ему следует объяснять все предстоящие процедуры. Нужно также установить, на что жалуется больной (жажда, боль в горле и т.д.), и по возможности устранить все субъективные причины дискомфорта. Во время ИВЛ проводят активную физиотерапию в области грудной клетки (вибрационно-перкус-сионный и вакуумный массаж), респираторно-ингаляционную терапию, дыхательную гимнастику, физические упражнения. Необходима специальная тренировка дыхательной мускулатуры путем отключения от респиратора, применения ВИВЛ и индивидуальной терапии. Следует учитывать возможность исходной мышечной неполноценности у больных ХОЗЛ и тем более у больных с нейромышечными нарушениями. При ИВЛ нарастает слабость дыхательной мускулатуры, что обусловлено не только выключением дыхательных мышц, но и выраженными катаболическими и электролитными нарушениями, поэтому обеспечение организма калориями (белками) — важнейшая составляющая всего комплекса лечения. С этой же целью применяют инфузионную терапию с включением всех необходимых ингредиентов, в том числе электролитов и растворов, образующих свободную воду. При несинхронности дыхания больного с режимом работы респиратора необходимо сразу же отключить респиратор и провести вентиляцию вручную с помощью мешка «Амбу». Наиболее частые причины несинхронности и «борьбы» с респиратором — обструкция интубационной (трахеостомической) трубки или дыхательных путей, неадекватный MOB, ухудшение состояния больного и изменения в работе респиратора [Пирсон Д.Дж., 1986]. Следует быстро провести туалет ТБД и физикальное исследование легких, измерить АД, оценить состояние витальных функций. Иногда причина несинхронности — в прекращении действия седативных средств. Только после устранения причин, вызвавших нарушения синхронности, следует продолжить ИВЛ под мониторным контролем основных функций организма. ^ 6.5. Осложнения ИВЛ Основные осложнения ИВЛ — баротравма легких, феномен ауто-ПДКВ, пневмония при длительной ИВЛ и другие, связанные с длительной интубацией и трахеостомией (рис. 6.4). Баротравма легких. Баротравма при ИВЛ — повреждение легких, вызванное действием повышенного давления в дыхательных путях. Следует указать на два основных механизма баротравмы: 1) перераздувание легких; 2) неравномерность вентиляции на фоне измененной структуры легких. При баротравме воздух может попасть в интерстиций, средостение, ткани шеи, вызвать разрыв плевры и даже проникнуть в брюшную полость. Баротравма представляет собой грозное осложнение, которое нередко приводит к летальному исходу. Важнейшие условия профилактики баротравмы — мониторинг показателей биомеханики дыхания, тщательная аускультация легких, периодический рентгенологический контроль состояния грудной клетки. В случае возникшего осложнения необходима его ранняя диагностика. Отсрочка в диагностике пневмоторакса значительно ухудшает прогноз! Клинические признаки пневмоторакса могут отсутствовать или быть неспецифичными. Аускультация легких на фоне ИВЛ часто не позволяет выявить изменения дыхания. Чаще всего наблюдаются внезапная гипотензия и тахикардия. Пальпация воздуха под кожей шеи или верхней половины грудной клетки — патогномоничный симптом баротравмы легких. При подозрении на баротравму необходима срочная рентгенография грудной клетки. Ранний симптом баротравмы — выявление интерстициальной эмфиземы легких, которую следует считать предвестником пневмоторакса. В вертикальном положении воздух обычно локализуется в верхушечном отделе легочного поля, а в горизонтальном — в передней реберно-диафрагмальной борозде у основания легкого. При проведении ИВЛ пневмоторакс опасен из-за возможности сдавления легких, крупных сосудов Рис. 6.4. Осложнения при интубации трахеи и трахеостомии [P. по Marino, 1998]. 1 — аспирация; 2 — заднее носовое кровотечение; 3 — синусит; 4 — некроз, кровотечение; 5 — повреждение зубов; 6 — обструкция; 7 — стеноз трахеи; 8 — повреждение гортани; 9 — кровотечение, инфицирование; 10 — некроз, эрозия безымянной артерии; 11 — пищеводный свищ. и сердца, поэтому в случаях пневмоторакса требуется немедленное дренирование плевральной полости. Легкие лучше раздувать без использования отсоса, по методу Бюллау, так как создаваемое отрицательное давление в плевральной полости может превышать транспульмональ-ное и увеличивать скорость потока воздуха из легкого в полость плевры. Однако, как показывает опыт, в отдельных случаях необходимо применять дозированное отрицательное давление в плевральной полости для лучшего расправления легких. Ауто-ПДКВ — это феномен «внутреннего» ПДКВ, который обладает специфическим гемодинамическим влиянием [Duncan S.R. et al., 1987; Rossi A. et al., 1995; Cugoy M., 1997]. Ауто-ПДКВ (Intrinsic PEEP) может быть вызвано повышением сопротивления дыхательных путей (при ХОЗЛ), гипервентиляцией (при ИВЛ) или хаотическим дыханием (уменьшение длительности выдоха), когда легкие не успевают за время выдоха вернуться к нормальной остаточной емкости. В этих случаях выдох активизируется дополнительными мышечными усилиями, продолжается движение воздуха в дыхательном контуре по завершении дыхательного цикла. Возникает резкая разница между давлением в альвеолах и давлением в дыхательных путях (рис. 6.5). Несмотря на интенсификацию выдоха, полноценного опорожнения легких не происходит. Соответственно внутригрудное и альвеолярное давление на выдохе повышено, в то время как в обычных условиях ток воздуха в конце выдоха отсутствует и P_MbBсоответст- Рис. 6.5. Давление в дыхательных путях в конце выдоха в норме (А) и при ауто-ПДКВ (Б), см вод. ст. вует давлению в верхних дыхательных путях, т.е. атмосферному давлению. В клинической практике ауто-ПДКВ находят у ²A пациентов с ХОЗЛ вне обострения. Оно достигает 10 см вод. ст. даже у клинически стабильных пациентов. Наибольшие опасности ауто-ПДКВ — это возможность баротравмы легких и возникновение гемодинамических расстройств. Общепризнанный механизм нарушений гемодинамики при ауто-ПДКВ — снижение венозного возврата (по аналогии с внешним ПДКВ). В результате возникает специфический феномен в виде повышения постнагрузки на вдохе (in-spiratory after-loading). Его прямое следствие — это резкие колебания УО и давления наполнения, которые ассоциированы с фазами дыхательного цикла. В клинической практике эти колебания получили название парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis). Градиент систолического АД при вдохе и выдохе достигает 20 мм рт.ст. и более. Исходом может быть гипотензия, не купируемая с помощью инотропных и вазопрессорных средств. Опреде- лить величину ауто-ПДКВ без ИВЛ практически невозможно. Измерение его производят в замкнутом дыхательном контуре, кратковременно прерывая воздушный поток в конце выдоха и присоединив к интубационной трубке манометр. Давление в верхних дыхательных путях становится равным альвеолярному и отражает величину ауто-ПДКВ. Кроме того, скрытое ПДКВ может передаваться на легочные сосуды и ложно завышать ДЗЛА. Только суммарная оценка ДЗЛА, внутриплеврального давления и общая клиническая картина позволяют клиницистам диагностировать ауто-ПДКВ. Коррекция последнего достигается изменением параметров ИВЛ, чтобы обеспечить полноценный выдох. Для этого уменьшается ДО, повышается скорость инспираторного потока (изменением соотношения вдох/выдох), снижается частота дыхания. Позитивный эффект при ауто-ПДКВ дают вспомогательная масочная вентиляция в режиме СПДДП (5—10 см вод.ст.) и применение внешнего ПДКВ при ИВЛ.