РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Заболевание	Скорость инфузии эуфиллина, M Г/КГ/Ч
AC	0,6
AC у курильщика	0,8
Тяжелые формы ХОЗЛ	0,4
AC + застойная сердечная недостаточность	0,2
AC + заболевания печени и почек	0,2

Терапевтические пределы концентрации теофиллина в сыворотке крови равны 10—15 мкг/мл. Определять концентрацию теофиллина в плазме необходимо в течение 6— 12 ч после начала поддерживающей терапии. Следует учитывать, что при улучшении состояния больного выделение теофиллина может меняться. Передозировка эуфиллина проявляется тошнотой, рвотой, поносом, тахикардией, тахиаритмией, сонливостью, возбуждением и судорогами. Эти симптомы обычно не возникают при концентрации теофиллина в сыворотке крови ниже 20 мкг/мл, но побочные эффекты возможны и при более низкой концентрации. Это зависит от индивидуальной реакции организма на теофиллин. Глюкокортикостерои-д ы. Применение кортикостероидных препаратов в высоких дозах стало обязательной составной частью лечения AC. Положительное лечебное действие этих препаратов связано с их противовоспалительны- ми свойствами, а также со способностью повышать чувствительность организма к препаратам β-адренер-гического действия. При AC предпочтение отдается внутривенному введению кортикостероидов. Чаще назначают гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч и продолжают вплоть до полной ликвидации AC. Возможно назначение преднизолона внутрь в дозе 50 мг в сутки. Иногда применяют более высокие дозы. AC представляет собой более серьезную опасность, чем введение высокой дозы кортикостероидов [Русский мед. журнал, № 5, 1999; Руководство по лечению бронхиальной астмы, 1997]. При этом не следует прекращать лечение эуфиллином и β-адре-номиметиками. После выведения больного из AC дозу кортикостероидов постепенно уменьшают, внутривенное введение заменяют пероральным. В каждый последующий день дозу уменьшают вплоть до полной отмены (табл. 10.3). ^ Таблица 10.3. Интенсивная терапия AC

Глкжокорти-костероиды (минимальные эквивалентные дозы могут быть увеличены)	Доза, мг	Интервалы введения, ч	Средняя суточная доза, мг
Гидрокортизон	1 GO-200	06 12 1824	800-1000
Преднизолон	30	06 12 1824	240-360
Дексаметазон	4	06 121824	40-60
Бетаметазон (целестон)	4	06 12 1824 ..	40-60

Недостаточные дозы кортикостероидов приводят к удлинению AC. Только после ликвидации AC выбранную дозу глюкокортикостерои-дов постепенно уменьшают, не нарушая кратности их введения. Затем переходят на пероральный путь введения (табл. 10.4). ^ Таблица 10.4. Постепенная отмена преднизолона

День после отмены внутривенной терапии	Преднизолон в таблетках по 5 мг
	число таблеток	суточная доза, м г
1-й	12	60
2-й	11	55
3-й	10	50
4-й	9	45
5-й	8	40
6-й	7	35

В каждый последующий день дозу преднизолона уменьшают на 5 мг, вплоть до полной его отмены. Инфузионная терапия. Обычно применяется в небольшом объеме. При быстро разрешающемся AC показания к инфузионной терапии могут отсутствовать. Этот вид терапии особенно показан при затянувшемся приступе AC, сопровождающемся дегидратацией, иногда значительной. При этом обращают внимание на общие признаки дегидратации (сухость кожных покровов, языка, снижение диуреза, повышение гематокрита и др.) и назначают инфузионные изотонические растворы электролитов и глюкозы для медленного внутривенного введения в объеме до 2 л и более в сутки. Цель инфузионной терапии — уменьшить вязкость крови и способствовать увлажнению дыхательных путей. Оптимальный показатель — гематокрит 30—40 %. ^ Следует избегать излишней инфузионной терапии! Катетеризация подключичной вены при AC с резко выраженной легочной эмфиземой требует определенного опыта и осторожности, поскольку может осложниться пневмотораксом. Безопаснее катетеризация внутренней яремной вены. Признаки эффективности проводимой терапии. Наступающее улучшение вначале не носит ярко выраженного характера, а клинические данные не являются подтверждением выхода из AC. Субъективный фактор «стало легче дышать» — обычно один из первых ориентиров для врача. Наиболее ранними признаками улучшения состояния служат уменьшение тахикардии, исчезновение парадоксального пульса и постепенное уменьшение гиперкапнии и гипоксемии. Исчезают возбуждение, страх, больной нередко чувствует усталость и хочет спать. Улучшаются показатели механики дыхания: увеличиваются ОФВ, максимальная объемная скорость выдоха, ФЖЕЛ и ЖЕЛ. Признаки прогрессирующего AC. Если проводимая терапия не дает положительного результата, то обструкция дыхательных путей, гипоксия и гиперкапния прогрессируют. При аускультации увеличивается площадь «немых зон», иногда дыхательные шумы отсутствуют в обоих легких. Значительно возрастает ЧСС (до 160 в 1 мин), увеличивается давление парадоксального пульса более чем на 20 мм рт.ст., РаСО₂>60 мм рт.ст., а РаО₂<50 мм рт.ст. При осмотре больного обращают на себя внимание резкое вздутие грудной клетки (сильное перерастяжение легких), олигопноэ, цианоз (несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси), нарастающая заторможенность. Вспомогательная искусственная вентиляция легких. ВИВЛ показана при прогрессировании гиперкапнии и гипоксемии на фоне проводимой оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. Проводится как в триггерном, так и в адаптационном режиме с помощью лицевых или носовых масок при сохраненном спонтанном дыхании пациента. Особенности интубации трахеи. При неэффективности ВИВЛ применяют оро- или назотрахеальную интубацию. Более приемлема первая, так как она позволяет использовать трубки большего диаметра (№ 8—10) и меньшей длины. Однако длительное нахождение интубационной трубки во рту вызывает у больного неприятные ощущения, затрудняет уход за ним и принятие пищи. Перед интубацией трахеи к больному должен быть подключен кардиомонитор. Оротрахеальную интубацию обычно проводят под общей анестезией, желательно с сохранением спонтанного дыхания. Назотрахеальную интубацию выполняют как под общей, так и под местной анестезией. В последнем случае больной должен быть информирован о предстоящей процедуре. Местонахождение трубки после интубации часто невозможно определить с помощью аускультации в связи с бронхообструктивным синдромом, поэтому желательно маркировать трубку для рентгенологического контроля. Особенности ИВЛ. Показания к переводу больных с AC на ИВЛ должны быть очень строгими, так как ИВЛ в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время, если ИВЛ проводят по строгим показаниям, она является единственным методом, с помощью которого можно предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии. Показания к ИВЛ: прогрессирование астмы, несмотря на интенсивную терапию; нарастание PaCO₂ и гипоксемии, подтвержденное серией анализов; прогрессирование симптомов, свидетельствующих о нарушении деятельности ЦНС, кома; нарастающее утомление и истощение. Вначале проводится ВИВЛ ручным методом без выключения спонтанного дыхания. Это необходимо для адаптации больного к новым условиям. Устанавливают ДО, равный 7—8 мл/кг, при сравнительно небольшой частоте дыхания (8—16 в 1 мин). Поскольку выдох при AC пролонгирован, регулируют отношение фаз вдоха и выдоха в пределах 1:2, 1:4, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки и показателями волюметра. Необходимо убедиться в эффективности не только вдоха, но и выдоха. ИВЛ проводят в режиме нормо- или умеренной гиперкапнии под постоянным контролем газового состава крови и КОС. Давление на вдохе не должно превышать 30 см вод.ст. (опасность баротравмы!). Во время всего периода ИВЛ необходим тщательный физикальный контроль. Обязательно проводят рентгенографию грудной клетки, одновременно контролируя положение интубационной трубки в трахее. Трубка должна быть надежно зафиксирована, чтобы не произошла самопроизвольная экстубация. Каждые 1—2 ч в трахею вводят 10—20 мл подогретого до 37 ⁰C изотонического раствора натрия хлорида и затем удаляют секрет. Необходимо продолжать применение бронхорасши-ряющих средств и кортикостероидов до полного разрешения AC. Для синхронизации дыхания больного с работой респиратора применяют диазепам (седуксен). Диазепам обладает седативным и умеренным наркотическим действием, подавляет повышенные рефлексы дыхательных путей и способствует быстрой синхронизации дыхания больного с работой респиратора. Осложнения ИВЛ при AC: 1) могут быть обусловлены техническими причинами (несовершенство респиратора, отсутствие возможности индивидуального регулирования), недостаточная информация о работе респиратора, отсутствие контроля газового состава крови и КОС. 2) нарастающая острая эмфизема легких — перераздувание легких остаточным воздухом — проявляется увеличением объема грудной клетки, значительным смещением книзу легочного звука и частым отсутствием печеночной тупости при перкуссии, сложностью дифференциального диагноза с напряженным двусторонним пневмотораксом. При нарастающей эмфиземе отключают от больного респиратор и проводят вспомогательную ИВЛ с помощью мешка аппарата с относительно малым ДО и контролируемым выдохом. При неэффективности выдоха показано проведение ВИВЛ ручным методом путем сдавливания грудной клетки во время фазы выдоха; 3) баротравма легких. При разрыве альвеол воздух может проникать в область шеи, средостение, грудную и брюшную полости. Чаще встречаются подкожная эмфизема и односторонний пневмоторакс; 4) сердечно-сосудистый коллапс, остановка сердца. Причиной этого осложнения служит угнетение миокарда вследствие повышенного внутрилегочного и внутригрудного давления, уменьшения венозного возврата, снижения MOC. Отключение аппарата ИВЛ. Решая вопрос о прекращении ИВЛ, необходимо учитывать, во-первых, общее состояние больного (сознание, адекватность, контактность, бодрость); во-вторых, нужно обращать внимание на физикальные данные: дыхательные шумы, уменьшение хрипов, отхождение мокроты. Следует оценить функцию легких, об улучшении которой свидетельствуют тесты: ЖЕЛ>10 мл/кг, МОД равен или больше 10 л, максимальная вентиляция в покое не менее 20 л в 1 мин, ДО равен или больше 5 мл/кг, давление на вдохе 25 см вод.ст. Обычно ИВЛ при AC продолжается 2—4 дня. При решении вопроса об экстубации следует оставить больного на определенное время на спонтанном дыхании. Если в течение 1—2 ч при дыхании воздухом с кислородом, подаваемым в катетер через интубационную трубку, не происходит клинического ухудшения, не развивается дыхательный алкалоз, указывающий на гипоксическую гипервентиляцию, не ухудшаются показатели газового состава крови, производят экстубацию. В день экстубации продолжают применять бронхолитики и гормоны, дозу которых постепенно уменьшают, а затем препараты отменяют. Выздоровление. После купирования астматического приступа важно определить дальнейшую тактику лечения. Если лечение проводили только β-адренергическими препаратами, то, очевидно, не следует назначать другие лекарственные средства (например, гормоны). Внутривенное введение лекарственных веществ заменяют пероральным, или ингаляционным, или тем и другим. Так, если в лечении использовали изадрин или алупент, то их назначают в виде ингаляций или таблеток: изадрин в таблетках по 5 мг или алупент в таблетках по 20 мг через 6 ч в комбинации с ингаляциями сальбутамола или ново-дрина, тоже через 6 ч. Если лечение проводилось β-адренергическими средствами и эу-филлином, рекомендуется ингаляции сальбутамола комбинировать с пероральным приемом препаратов, содержащих теофиллин (эуфиллин, антастман, теофедрин). Общий курс лечения продолжается не менее 2— 3 нед после выписки. При использовании всего арсенала лекарств (β-адренергические средства, эуфиллин и кортикостероиды) назначают кортикостероиды в таблетках по вышеуказанной схеме. Если больной и до приступа принимал кортикостероиды, дозу определяют индивидуально. Важно обеспечить преемственность лечения на всех этапах: в реанимационном и терапевтическом отделениях, поликлинике и дома. Тактика ведения больных с AC представлена в виде алгоритма. ^ Алгоритм «Лечение больных с АС» !.Кислород с помощью носовых катетеров или масок Вентури (FiO₂ 0,4-0,6). 2. Кортикостероиды внутривенно: • гидрокортизон по 200 мг каждые 6 ч или • метилпреднизолон по 125 мг каждые 6 ч (возможно перорально по 50 мг/сут). 3. β₂-Α г о н и с т ы, вводимые посредством небулайзера: первая доза сальбутамола 5 мг, тербу-талина 10 мг; затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, затем каждый час до значительного улучшения состояния, после чего повторно каждые 4—6 ч. 4. При отсутствии эффекта от β₂-агонистов назначают и π ρ а-тропиум бромид через небулайзер по 0,5—1 мг каждые 6 ч. 5. При рефрактерном течении AC вводят внутривенно сальбутамол со скоростью 4 мкг/ мин или эуфиллин по схеме (см. выше). 6. При неэффективности проводимой терапии назначают ρ е-спираторную поддержку: ДО = 7 мл/кг, частота дыхания 12 в 1 мин, давление на вдохе не выше 30 см вод.ст. 7. Мониторирование состояния больного. Неадекватная терапия Осложнения и опасности. 1) в период обострения астмы противопоказано применение наркотических анальгетиков и седативных средств, так как они вызывают депрессию дыхательного центра и требуют более раннего и обычно необоснованного перевода больных на ИВЛ. В условиях стационара при выраженном психомоторном возбуждении больного могут быть использованы небольшие дозы дроперидола (2,5-5 мг); 2) внутривенное введение агонистов р₂-адренорецепторов и препаратов, содержащих теофиллин, должно проводиться по строгим показаниям при контроле дозы и скорости введения; 3) бронхоскопический лаваж трахеи и бронхов является опасной процедурой, усиливающей бронхоспазм и гипоксию. Несмотря на отдельные сообщения об успешном применении лаважа, все же неясно, в чем суть его терапевтического эффекта: ведь слизистые пробки блокируют бронхиолы вне досягаемости аспирации. По мнению многих авторов, бронхоскопия при AC противопоказана [Сайке M. К., Мак Никол М.У., Кэмпбел Э.Дж., 1974; Малышев В.Д., 200O]; 4) муколитики (ацетилхолин, трипсин, химотрипсин) во время AC могут усилить кашель и ухудшить состояние больного. Эти препараты не рекомендуются для лечения обострения астмы; 5) применение недостаточных доз системных глюкокортикоидов может служить причиной затянувшегося приступа астмы; 6) физиотерапия на грудную клетку может привести к дальнейшему ухудшению; 7) введение больших объемов жидкости у взрослых и детей старшего возраста может вызвать усиление дыхательной недостаточности; 8) не следует проводить ингаляции стероидов, применяемых для системного введения. Ингаляционные кортикостероиды (будесонид и др.) применяют для поддерживающего лечения в межприступном периоде; 9) назначение антибиотиков без прямых показаний (сопутствующая пневмония или другая бактериальная инфекция, например синусит) не рекомендуется [Руководство по лечению бронхиальной астмы, 1997; Рус. мед. журнал, № 5, 1999]; 10) не следует применять магния сульфат, так как его эффект не доказан; 11) не рекомендуется введение теофиллина (аминофиллина, эуфилли-на) одновременно с большими дозами ингаляционных р₂-агонистов. Это не дает дополнительного улучшения, а риск побочных эффектов существенно возрастает. Риск смерти от астмы высок у пациентов, длительно использовавших системные кортикос-тероиды или недавно прекративших их прием. Причины смертимогут зависеть как от тяжести основного заболевания (прогрессирующий AC, не поддающийся никакой терапии), так и от неадекватного лечения. К последнему относятся: • применение морфина, промедола и больших доз седативных средств; • недостаточная терапия (например, отказ от назначения кортикостероидов при прогрессировании процесса); • слишком массивная терапия (превышение доз адреномимети-ков и теофиллина, необоснованный перевод на ИВЛ); • нераспознанные (в том числе ятрогенные) осложнения: пневмоторакс одно- и двусторонний, нарастание ауто-ПДКВ при ИВЛ и др.; • отсутствие современных респираторов; • отсутствие респираторного и гемодинамического мониторинга.

Глава 11 ^ Острая дыхательная недостаточность при обострении хронической обструктивной болезни легких Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся хронической или рецидивирующей чрезмерной секрецией слизи в бронхах, приводящей к появлению продуктивного кашля, с ежегодными обострениями до 3 мес и более в течение последних лет. Эмфизема легких — заболевание, вызванное увеличением воздушного пространства конечных бронхиол в результате деструктивных изменений в их стенках. Различают хронический катаральный бронхит, сопровождающийся образованием слизистой мокроты, и хронический слизисто-гнойный бронхит, при котором наблюдается периодически или постоянно гной в мокроте. Хроническому астматическому бронхиту свойственны повторные приступы удушья, вызванные различными причинами; его трудно отличить от бронхиальной астмы. Эмфизема легких приводит к потере эластичности органа и по- вышению сопротивления току воздуха. У одного и того же больного могут быть одновременно и хронический бронхит и эмфизема. Оба заболевания характеризуются хронической обструкцией дыхательных путей (ХОЗЛ) — жалобами на затрудненное дыхание и кашель с выделением слизистой или гнойной мокроты. При физикальном исследовании определяются бронхиальный тип дыхания, увеличение продолжительности выдоха, хрипы (больше во время выдоха), в некоторых случаях затрудненный выдох по типу астмы. Иногда дыхательные шумы слышны на расстоянии. Бочкообразная грудная клетка у больных эмфиземой легких наблюдается сравнительно редко [Палеев H.P. и др., 1999]. Одышка в покое, как правило, отсутствует. PaCO₂ нормальное или умеренно повышенное (до 50 мм рт.ст.) при умеренно сниженном PaO₂. При исследовании ФВД выявляются умеренное снижение ОФВ_Ь возрастание сопротивле- ния дыхательных путей и уменьшение максимальной скорости выдоха. Для эмфиземы легких характерно уменьшение их диффузионной способности. Эти данные свидетельствуют о хронической дыхательной недостаточности. При длительном заболевании возможен довольно высокий уровень PaCO₂ без снижения рН и нарастания симптомов дыхательной недостаточности. То же можно сказать о хронической легкой форме гипоксемии (PaO₂ не более 70 мм рт.ст.), нередко наблюдаемой у больных хроническим бронхитом и эмфиземой легких. Клиническая картина. Ухудшение общего состояния больного чаще всего обусловлено присоединением инфекции, приводящей к прогрессированию дыхательной недостаточности по обструктивному типу (ОФВ] меньше 25 % нормы). ОДН проявляется усилением одышки, которая беспокоит больного даже в покое; он вынужден принимать полусидячее положение, не может разговаривать. О нарастании дыхательной недостаточности свидетельствуют также участие в дыхании вспомогательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки, наличие в легких «немых» зон, жалобы больного на то, что он в течение нескольких последних ночей не спит и не может откашляться. PaCO₂ по сравнению с умеренной исходной гиперкапнией возрастает, рН снижается, метаболическая компенсация отсутствует. PaO₂ резко снижается до уровня менее 60 мм рт.ст. Цианоз может отсутствовать, он более характерен для поздней стадии ОДН. АД чаще бывает повышенным, но в поздней стадии может снижаться. Нередко отмечается возбуждение, иногда наблюдаются «дыхательная паника», неадекватность поведения, в тяжелой стадии — депрессия, ступор и кома. У некоторых больных развивается хроническая легочная гипер-тензия, которая увеличивает опасность перегрузки сердца. В поздней стадии ОДН может развиться острое легочное сердце, характеризующееся расширением шейных вен, периферическими отеками, острой недостаточностью правого отдела сердца. Обострение хронического бронхита в связи с присоединением инфекции проявляется усиленным кашлем, изменением мокроты (она становится желтого или зеленого цвета); повышением температуры тела без значительного сдвига формулы крови — выраженного лейкоцитоза и каких-либо изменений на рентгенограмме легких. У больных пожилого возраста, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью, ОДН может привести к левожелудочковой недостаточности. Нередко наблюдается сочетание ОДН и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом одно состояние может маскировать другое. Дифференциальный диагноз затруднен, так как некоторые признаки (одышка, цианоз, вздутие вен шеи, влажные хрипы в легких) наблюдаются и при ОДН, и при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чаще устанавливают диагноз острой левожелудочковой недостаточности, а ОДН не диагностируют и целенаправленную терапию не проводят. Острая сердечная недостаточность, не сопровождающаяся ОДН, обычно протекает без обострения хронического бронхита — без выраженного кашля, изменений мокроты и других симптомов бронхообструктив-ной болезни [Fransis P.B., 1983]. ^ Тромбоэмболия легочной артерии, нередко осложняющая течение основного заболевания, характеризуется теми же клиническими симптомами, что и ОДН, — одышкой, кашлем, изменением газового состава артериальной крови, признаками легочного сердца. Изменения же на сканограмме у данной категории больных малоспецифичны. Бактериальная пневмония обычно протекает с более высокой температурой тела, лейкоцитозом, локальными изменениями в легких, обнаруживаемыми при физикаль-ном и рентгенологическом исследованиях. Бронхообструктивный синдром — характерный признак ОДH при хроническом бронхите и эмфиземе легких. Он может быть проявлением и других заболеваний — бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, облитерирующего бронхиолита, муковисцидоза и некоторых псевдоастматических состояний. Причиной ОДН у больных хроническим бронхитом и эмфиземой легких, особенно у лиц пожилого возраста, может быть назначение седативных средств. Оперативное вмешательство и наркоз у этой категории больных, длительная иммобилизация, применение в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, подавляющих кашлевой рефлекс, могут приводить к развитию этого осложнения [Малышев В.Д., 2000]. Лечение. Главная цель — поддержание газового состава крови на уровне, исключающем прогрессирование гипоксии и гиперкапнии. Это не может быть осуществлено без восстановления нормальной проходимости дыхательных путей, ликвидации бронхообструкции, легочной инфекции. Естественно, что больным с ОДН требуется постоянный контроль не только функции легких, но и сердечно-сосудистой системы. Следует иметь в виду возможность различных осложнений, при которых необходимы быстрая диагностика и соответствующая терапия. Приоритетными направлениями лечения обострения ХОЗЛ считают применение неинвазивных методов — оксигенотерапии, бронходилататоров (агонисты р₂-рецепторов, эуфиллин), ВИВЛ. При обострении инфекции показана антибиотикотерапия. В наиболее тяжелых случаях рефрактерной бронхообструкции и возможного сочетания ХОЗЛ и астмы назначают кортикостероиды. Показания к интубации и традиционной ИВЛ в настоящее время значительно сужены. Оксигенотерапия. Бронхообструктивный синдром сопровождается значительной гипоксемией, причем больной до известного предела может адаптироваться к этому состоянию. PaO₂ вне обострения часто ниже обычной нормы (60—70 мм рт.ст.). Во время обострения PaO₂ при дыхании воздухом обычно ниже 60 мм рт.ст. Соответственно SaO₂ становится ниже 90 %, т.е. критической точки кривой диссоциации оксигемоглобина. Ингаляции кислорода проводят в концентрациях, достаточных для поддержания PaO₂ на уровне не ниже 60 мм рт.ст. и SaO₂ не ниже 90 %. Оксигенотерапия способствует уменьшению гипоксической вазоконстрикции легочной артерии, увеличению содержания кислорода в крови, улучшению транспорта кислорода к тканям и выделению воды почечными канальцами. Незначительное повышение PaCO₂ при этом вполне ожидаемо и не представляет непосредственной угрозы для жизни больного. ^ Восстановление дренажной функции бронхов достигается назначением бронхолитических, антибактериальных препаратов и физиотерапии грудной клетки. р₂-Агонисты наряду с бронходи-латацией вызывают улучшение му-коцилиарного транспорта. Наибольшее значение придают ингаляционной терапии сальбутамолом, тербу-талином, алупентом и другими β₂-агонистами. При хронических заболеваниях легких и обструктивном синдроме очень часто отмечается склонность к повышению резистентности бронхов — «астма, вызванная хроническим обструктивным заболеванием легких». В этих случаях эффективны лекарственные средства, применяемые для лечения больных бронхиальной астмой. Важно установить причину патологии и реакцию на бронхорасширяю-щие средства и глюкокортикоиды в каждом конкретном случае. При неэффективности проводимого лечения можно дополнительно назначить ипратропиум бромид в распылителе. Кроме того, внутривенно вводят эуфиллин. Стабильный терапевтический эффект достигается при концентрации теофиллина в сыворотке крови 10— 20 мг/л. Нагрузочные дозы эуфил-лина до 3—4 мг/кг массы тела в течение 20 мин назначают только в том случае, если препараты теофиллина не применялись в последние 24 ч. Поддерживающие дозы — 0,4 мг/кг/ч. При сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек нагрузочная и поддерживающая дозы должны быть уменьшены в 2 раза [Fransis P.B., 1983]! ^ Кортикостероидная терапия показана при наиболее тяжелых формах бронхообструктивного синдрома, особенно при рефрактерности к бронходилататорам и гормонотерапии в анамнезе. Минимальная эффективная доза не может быть определена заранее. Наиболее приемлемая доза гидрокортизона 200 мг, дексаметазона или целестона — по 8 мг каждые 6 ч до полной ликвидации бронхообструктивного статуса. Иногда эту дозу увеличивают. Терапию эуфиллином при этом не прекращают. ^ Антибактериальная терапия. Этиотропная антибиотикотерапия затруднена вследствие разнообразия флоры, нечувствительной к определенным антибиотикам. Если не удается идентифицировать микробный агент, то назначают антибиотики широкого спектра действия. Гидратация. Цель ее — ликвидация дефицита воды и гиповолемии, создание условий для адекватного увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей. Дегидратация часто сопровождает ОДН, являясь как бы ее фоном, способствует увеличению вязкости крови и сгущению трахеобронхиального секрета. Однако не следует преувеличивать значение гидратации и назначать большие количества жидкости внутривенно или перорально. Избыточная инфузионная терапия у этой категории больных опасна, так как может ухудшить их состояние. ^ Дополнительные методы. Некоторые физиотерапевтические методы могут значительно улучшить состояние больного, облегчить отхождение мокроты и уменьшить работу органов дыхания. Наиболее эффективны вспомогательный кашель, осторожный постуральный дренаж, вибромассаж, перкуссия и вакуумный массаж грудной клетки. Показано применение ацетилцистеина. В некоторых случаях эвакуации мокроты способствует микротрахеостомия, которая эффективна при адекватном увлажнении дыхательных путей (особенно у больных старческого возраста), при недостаточном кашлевом рефлексе. Бронхоскопический лаваж трахеобронхиального дерева применяют во время ИBJI у интубированных больных. Показанием к его проведению служит наличие мокроты в трахее и крупных бронхах, нарушающей проходимость дыхательных путей. ^ Особенности ИВЛ. Показания к ИВЛ должны быть строго определены. Нужно использовать все возможности «консервативного» лечения, включая ВИВЛ через загубник и маску, и лишь при прогрессировании признаков гипоксии и/или гиперкапнии, подтвержденном серией анализов, проводят ИВЛ, не прекращая при этом лекарственной терапии. Вначале предпочтительнее оротрахеальная интубация трубкой с внутренним диаметром 8—9 мм, поскольку необходима постоянная санация дыхательных путей. В дальнейшем оротрахеальную интубацию заменяют назотрахеальной. Во время ИВЛ необходима постоянная физиотерапия в области грудной клетки. Через каждые 2 ч проводят раздувание легких с помощью мешка «Амбу», через каждые 4 ч — стимуляцию кашля, ингаляцию брон-ходилататоров с поворотами больного на бок, через каждые 8—12 ч — перкуссию и вакуумный массаж грудной клетки. ДО и частота дыхания должны быть рассчитаны таким образом, чтобы PaCO₂ было не ниже исходного, привычного для больного уровня. Буферные системы крови адаптированы к этим изменениям за счет задержки бикарбоната натрия почками. Гипервентиляция ведет к перестройке этого механизма, сопровождается снижением мозгового кровотока, часто снижением АД и аритмиями. В некоторых исследованиях было показано, что у пациентов с ХОЗЛ и ограниченным потоком выдоха, т.е. «внутренним» ПДКВ, применение «наружного» ПДКВ при ИВЛ или использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) у больных, находящихся на спонтанном дыхании, может снизить пороговую нагрузку на вдохе, обусловленную ауто-ПДКВ. Применение наружного ПДКВ не вызывает дальнейшего увеличения объема легких. В связи с этим использование PEEP позволяет облегчить «отлучение» пациентов с ХОЗЛ от вентилятора [Раниери В.M. и др., 1997; Restrick L.S. et al., 1993; Rossi A. et al., 1994]. Показаниями к прекращению ИВЛ служат ликвидация инфекции и улучшение функции легких настолько, чтобы обеспечивался обычный при хронических легочных заболеваниях газообмен. МОД должен быть не более 10 л, PaCO₂ в пределах легкой гиперкапнии или нормы, PaO₂ не менее 60 мм рт.ст., ДО не менее 5 мл/кг. Однако, если должная величина одного-двух показателей не достигнута, это не означает, что нельзя прекратить ИВЛ. Наблюдение за больным в течение нескольких часов при определении газового состава крови позволит найти правильное решение. Экстубацию проводят обычно в первой половине дня. Перед этим не следует назначать фармакологические средства, подавляющие дыхательный центр. В процессе лечения ОДН возможны осложнения: • сердечные аритмии (политопная суправентрикулярная тахикардия и др.), считают, что они вызываются гипоксией и повышением рН крови. Они могут возникать в результате действия различных препаратов, обладающих кардио-токсическим свойством; • левожелудочковая недостаточность. Следует помнить, что гипоксия приводит к повышению давления в легочной артерии. При исходной патологии сердечно-сосудистой системы на фоне гипоксии левожелудочковая декомпенсация может быть доминирующей в клинической картине. Сердечные гликозиды назначают лишь при восстановленном газовом составе крови. В случае застоя в малом круге кровообращения или общей гипергидратации необходимо применять салуретики, контролируя при этом концентрацию калия и других электролитов в крови; • ТЭЛА — нередкое трудно диагностируемое осложнение. Профилактика его состоит в назначении низких доз гепарина (5000 ЕД через 8—12 ч); • желудочно-кишечные кровотечения. Они бывают при образовании стрессовых язв на слизистой оболочке желудка и кишечника. Для их профилактики применяют назогастральную аспирацию, ан-тациды и циметидин. Прогноз. ОДН у больных хроническим бронхитом и эмфиземой легких является чрезвычайно тяжелым осложнением и очень часто ведет к смерти. Об этом свидетельствуют многочисленные данные, опубликованные в США и странах Западной Европы. До 1960 г. госпитальная летальность больных хроническим бронхитом и эмфиземой легких, осложненными ОДН, составляла примерно 50 %. По мере организации ОРИТ смертность от ОДН постепенно снижалась. Сейчас госпитальная леталь- ность при первом эпизоде дыхательной недостаточности достигает 25 %, а 5-летняя выживаемость, по данным P.Г. Ингрэма (1993), составляет лишь 15—20%. К факторам риска развития хронического бронхита и эмфиземы легких относят курение, загрязнение атмосферы, вредные профессии, семейные и генетические факторы. Работоспособность больных, перенесших ОДН, часто значительно уменьшается. У них отмечаются депрессия, тревожность, снижение активности. После выписки из стационара необходимо энергичное выполнение реабилитационной программы. ^ Глава 12 Нозокомиальная пневмония Нозокомиальной называется пневмония (НП), которая возникла в госпитальных условиях, отсутствовала и не находилась в стадии инкубации при поступлении больного в стационар. Обычно она развивается через 48 ч и позже после госпитализации. Иногда, например, при аспирации желудочного содержимого, о развитии этого заболевания можно говорить и в более ранние сроки. НП встречается часто и сопровождается высокой летальностью среди больных, которым проводится длительная ИВЛ. В этих случаях в англоязычной литературе используется термин «вентиляторассоциирован-ная пневмония» (ventilator-associated pneumonia). Более целесообразно применять термин «нозокомиальная пневмония, развившаяся во время ИВЛ или вследствие ИВЛ» (НП_ИВЛ). Распространенность. H Π занимает второе место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет ISIS % [Vinsent J.L., Bihari B.J., Suter P.M. et al., 1995]. Однако в отделениях интенсивной терапии НП занимает первое место среди всех госпитальных инфекционных осложнений и достигает, по данным Европейского исследования распространенности инфекции в интенсивной терапии (EPIC, Study, 1992), 46,7 %. Частота развития НП в отделениях интенсивной терапии, по разным данным, составляет от 15 до 65 % и во многом зависит от основного заболевания пациента. Например, при распространенном перитоните НП развивается у 57—63 % больных [Mustard R.A., Bohnen J.M., Posati C. et al., 1991]. Имеется прямая зависимость между частотой возникновения пневмонии и длительностью ИВЛ. По данным J.Y. Fagon и соавт. (1995), частота этого осложнения составляет 6,3 % при длительности ИВЛ более 10 сут и 19 % при ИВЛ, продолжающейся более 19 сут, а летальность при этом равна 71 %. Источники и пути и нфицирования легких в ОРИТ:  • внешняя среда (воздух, вода, пища). Наибольшее значение при этом имеют ингаляция инфицированных газов, аэрозолей, экзогенное инфицирование из внешней среды, разгерметизация дыхательного контура [Drey-fuss D., Djedaini К., Weber P. et al., 1991]; • оборудование и предметы, соприкасающиеся с дыхательными путями больного: инфицированные эндотрахеальные или трахеостомические трубки, катетеры для санации трахеобронхиального дерева (ТБД), бронхоскопы, респираторы, шланги, увлажнители, влагосборники и небулайзеры. Влажная среда в увлажнителях благоприятна для роста микрофлоры [Estes RJ., Medury G.U., 1995]; • микрофлора самого больного; • медицинский персонал; • другие больные; • интубация трахеи. Известно, что при выполнении интубации трахеи всегда содержимое ротоглотки попадает в нижние отделы дыхательных путей [Seegobin R.D., Van Hasselt G.L., 1986]; • экстубация трахеи. При экстубации и сдувании манжетки интубационной трубки возможна аспирация приблизительно у 30 % больных. Таким образом, источники инфицирования могут быть как экзогенными, т.е. связанными с внешней средой отделения, так и эндогенными, относящимися к внутренней среде организма. Экзогенные факторы: • эпидемиологическая обстановка в отделении ИТ и лечебном учреждении; • сроки пребывания в отделении; • нарушение правил эксплуатации аппаратов ИВЛ (частая или очень редкая замена дыхательного контура); • несоблюдение гигиенических правил ухода за больными; • контакт с другими больными; • нарушение правил асептики и антисептики. Эндогенные факторы: • сепсис; • гематогенное или лимфогенное инфицирование из альтернативных очагов; • аспирация из ротоглотки и желудка; • транслокация из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); • инфицирование плевральной полости; • нозокомиальный синусит, трахеит; • хронические заболевания легких. Этиология. Более чем в 90 % случаев возбудителями ПН являются условно-патогенные бактерии, входящие в состав микрофлоры организма человека. Вирусы и простейшие вызывают внутрибольничную инфекцию значительно реже. НП, как правило, полиэтиологич-ны. У хирургических больных, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов различной локализации, чаще всего в дыхательных путях выявляется неспорообразующая грамотрицательная флора. У многих больных отмечаются дисфункция ЖКТ, инфекцион-но-токсический шок, моно- или полиорганная дисфункция, длительная (более 5 сут) потребность в респираторной поддержке [Боровик А.В., Руднов В.А., 1996; Campbel G.D. et al., 1995]. У больных хирургического профиля возбудителями НП часто бывают Pseudomonas aeruginosa (палочка синегнойная) и Acinetobakter, а также другие неферментирующие виды бактерий (например Flavobacterium spp., Aero-monas spp., Enterobacter spp.) [Гельфанд Б.P. и др., 1999; Rodrigues-Creixems M., Munoz P. et al., 1997]. Этиологическая роль бактерий рода Enterobacteriaceae возрастает в случае суперинфекции у больных, получавших цефалоспорины. При ас- пирации возбудителями HΠ могут быть анаэробы. НП может быть вызвана грамположительными кокками, что чаще встречается у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Причиной внутрибольничной легочной инфекции также может быть эпидермальный стафилококк. В 14 % случаев H Π из дыхательных путей были выделены грибы рода Candida [Vinsent J.L., Bi-hari BJ., Suter P.M. et al., 1995]. Иногда трудно бывает разграничить грибковую колонизацию и инфицирование. При НП, вызванной кандидами, диагностика и лечение значительно затруднены. НП могут вызвать один, два и более возбудителей. В среднем частота микст-инфекции составляет 40 %. Необходимо всегда помнить о возможности смешанной инфекции. Микробиологическая верификация смешанной флоры представляет значительные трудности. Спектр возбудителей может изменяться в зависимости от времени начала НП. Так, при «раннем» развитии осложнения (4—5 дней во время ИВЛ) этиологическими факторами чаще являются пневмококки (H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus). Если же НП возникает в более поздние сроки нахождения больного в отделении ИТ и длительной ИВЛ, спектр возбудителей изменяется. Ими чаще становятся P. Aeruginosa, Enterobacter spp., Acine-tobacter spp., Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, E. coli; усиливается этиологическая роль S. aureus [Francioli P. et al., 1997]. Грамположительные микроорганизмы чаще являются возбудителями «ранних» пневмоний и легче поддаются антибиотикотерапии. Высокорезистентные представители родов Enterobacteriaceae и Pseudo-monadaceae чаще выявляются при «поздних» пневмониях, особенно у больных хирургического профиля. Следует подчеркнуть, что возбудителем НП у этого контингента боль- ных может быть интраабдоминаль-ная инфекция при абсцессах брюшной полости, перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости. Такие заболевания, по мнению Б. P. Гельфанда и соавт. (1999), ускоряют колонизацию флорой ротоглотки, затем слизистой оболочки дыхательных путей потенциально опасными грамотрицательными патогенными микроорганизмами, грибами и MRSA. Штаммы микроорганизмов — возбудителей НП у хирургических больных — отличаются высокой антибиотикорезистентностью. Этот феномен является прямым следствием тактики массированного применения антибиотиков, в том числе в профилактических целях. Выявлены существенные различия в этиологическом характере НП у выживших и умерших больных хирургического профиля. Более благоприятный прогноз отмечен при грамположительной НП. Напротив, пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa, сопровождается крайне неблагоприятным течением и летальностью до 88 % [Гельфанд Б.P. и др., 1999; Brever S.С. et al., 1995]. Возбудителями НП_ИВЛ у больных в отделении ИТ могут быть различные микроорганизмы. Их встречаемость, по данным ряда авторов и многоцентрового исследования EPIC (1992), колеблется в широких пределах (табл. 12.1). В исследованиях Б.P. Гельфанда и соавт. (1999) у хирургических больных, находящихся на ИВЛ, было установлено, что наибольший спектр возбудителей HΠ представлен Pseudomonas aeruginosa, Staphy-lococcus aureus, Proteus spp., Enterobacter spp. Кроме этого, идентифицировались микроорганизмы: Sta-phylococcus epidermis, другие стафилококки, Streptococcus spp., Pseudomonas (Burkholderia) cepacia, Citro-bacter freundii, Klebsiella spp., E. coli, грибы. Частота микст-инфекции составила 39,7 %. ^ Таблица 12.1. Возбудители НП_ИВЛ и частота заболеваемости