Транскраниальная допплерография в ИТ 20.08 Алашеев

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Поиск сигнала.

Поиск СМА – самый важный мануальный навык. Начинайте из классического положения на границе роста волос и на 1 см выше скуловой дуги.

Легкими наклонами датчика в разные стороны пытайтесь «поймать» качественный сигнал (четкая огибающая, насыщенный спектр, отсутствие артефактов). Если сигнал не найден, переместите датчик на точку кпереди от козелка ушной

раковины и продолжайте поиск. При отсутствии сигнала повторяйте аналогичный поиск по всей площади височного окна, порой заступая за его границы.

Кровоток по СМА направлен к датчику. Получив четкую допплерограмму, необходимо убедиться, что найдена требуемая артерия. В этом помогает компрессия ОСА.

Отсутствие сигнала.

ТКДГ – «слепой» метод, основанный на мастерстве мануальных навыков исследователя. Из множества артерий необходимо найти одну на фоне технических неудобств и патологически измененной ЦГ, поэтому затруднения

неизбежны.

1.Будьте терпеливы.

2.Уложите пациента на спину, опустите его голову до горизонтального уровня и поверните ее прямо.

3.Увеличьте контрольный объем, измените глубину. Установите максимальную мощность (power).

4.Сотрите весь гель с датчика и кожи пациента, нанесите гель повторно (не более 0,5 мл). Начните поиск заново. Методично пройдите по всей области

височного окна, меняя направление датчика.

5.Поместите датчик на скуловую дугу или даже под ней.

6.Получите любой сигнал, то есть найдите проницаемый участок кости, и из этой точки повторите поиск СМА.

7.Для пациентов старше 60 лет найдите СМА с другой стороны, чтобы

исключить абсолютную непроницаемость окон. Попытайтесь лоцировать

СМА из противоположного височного окна на глубине 90 – 110 мм.

8.Для пациентов в коме исследуйте ВСА и ОА, чтобы исключить прекращение мозгового кровотока.

9.Для пациентов на ИВЛ исключите подкожную эмфизему пальпацией

подкожно-жировой клетчатки на шее и виске.

10.Возможно сегодня не Ваш день – попросите помощи у коллег.

Компрессия ОСА.

Анатомия, физиология, техника.

Классическая точка – уровень нижнего края щитовидного хряща, где артерию прижимают к сонному бугорку VI шейного позвонка. На практике ОСА в зависимости от уровня бифуркации можно пережать от ключицы до угла нижней

челюсти.

Пациент лежит на спине. Найдя пальпаторно пульсацию, плавно прижимайте артерию к подлежащим тканям II и III пальцем. Компрессия проводится с одной стороны на 1-2 сердечных цикла. Недостаточно лишь слегка

пережимать артерию из-за опасения синокаротидного рефлекса. Кроме

преходящей брадикардии других осложнений мы не наблюдали. С другой стороны

не надо чрезмерно сильно и резко надавливать на шею, причиняя боль. Критерий адекватного усилия – развитие реакции кровотока по лоцируемой артерии или прекращение пульсации ОСА под пальцами в месте компрессии.

21

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

При пережатии ОСА запускаются механизмы коллатерального кровоснабжения вилизиевого круга. Если функционирует ПСоА, то по ней

перетекает кровь из противоположной ВСА, при этом кровоток по сегменту А1 ипсилатеральной ПМА реверсируется. Если на стороне компрессии состоятельна

ЗСоА, то по ней перетекает кровь из вертебрально-базилярной системы, при этом кровоток по ипсилатеральной ЗМА усиливается. При сохранности глазничного анастомоза кровь из НСА через ГА и ее ветви (ретроградно) достигает ВСА. Таким

образом, кровоток по СМА на стороне компрессии одновременно может обеспечиваться окольным кровоснабжением из трех систем: противоположной

ВСА, НСА той же стороны и ВББ.

Варианты реакции кровотока.

1. Снижение.

Нормальная реакция, подтверждающая, что найденный сосуд является

ветвью ВСА. Патологическое снижение (средняя скорость во время компрессии менее 20 см/с) возможно у здоровых людей с разомкнутым вилизиевым кругом. Прекращение кровотока в момент компрессии ОСА не характерно для СМА и

повод для дальнейшего поиска. В таком случае нельзя исключить инсонацию дистального отдела ВСА (глубже 60 мм) или какой-либо другой немагистральной

артерии каротидного бассейна. Возможна имитация СМА за счет повышения кровотока, например при избыточной перфузии, по низкоскоростной в норме

артерии.

2. Повышение.

Возможно наложение реверсии кровотока по ПМА или усиление по ЗМА. Эти причины тем вероятнее, чем больше глубина инсонации. Одну от другой

отличает направление датчика: ПМА – фронтальное, ЗМА – окципитальное. Когда

допплерограмма ПМА располагается зеркально относительно СМА, то в момент компрессии, сменив направление, накладывается на нее, скрывая снижение кровотока по СМА. Уменьшение глубины и контрольного объема решает проблему.

3. Отсутствие реакции.

По отсутствию реакции на компрессию можно сделать вывод, что найденная артерия кровоснабжается не из ипсилатерального каротидного бассейна. Имеются две причины: анатомическая и функциональная. Первая – принадлежность артерии к ВББ. Наиболее вероятно, что лоцируемый сосуд

является ЗМА при разомкнутом вилизиевом круге на уровне ЗСоА. Вторая

причина – коллатеральный кровоток по СМА из-за окклюзии ВСА. Часто в таком случае имеется характерная клиническая и допплерографическая картина.

Обязательно сделайте компрессию противоположной ОСА! Редкая аномалия

(единичные наблюдения) – отхождение обеих СМА от одной ВСА.

Трудности компрессии ОСА.

Утучных пациентов с короткой шеей трудно найти пульсацию и прижать

артерию. Пытайтесь найти пульсацию ближе к ключице. Если она не прощупывается, прижимайте ткани на уровне щитовидного хряща. Артерия у

таких людей малоподвижна и прижимается окружающими тканями.

Унекоторых людей артерия легко определяется, но избыточно подвижна и выскальзывает при компрессии. Прижимать ОСА лучше тремя пальцами так,

чтобы средний формировал выемку, в которую попадает артерия. Указательный и безымянный пальцы ограничивают артерию с боков и не дают ей смещаться.

Когда достаточно трудно одновременно удерживать в нужном положении

датчик, пережимать ОСА и смотреть на монитор, можно ориентироваться только

по звуку. При компрессии он характерно изменяется.

22

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Если компрессия невозможна из-за повязки или воротника, то необходимо указывать, что идентификация СМА не проведена.

Исследование ВСА.

Место локации, глубина и направление.

Исследование проводится в стандартном положении больного с запрокинутой головой. Датчик устанавливается медиальнее и ниже угла нижней челюсти. Трудности возникают у пациентов, у которых короткая или

тугоподвижная шея.

Глубина инсонации составляет 50 – 60 мм.

Датчик направляют по ходу артерии, ориентировочно на линию пересечения срединной плоскости и фронтальной плоскости, проходящей через середины скуловых дуг.

Поиск сигнала.

Легкими наклонами датчика в разные стороны пытайтесь найти качественный сигнал. Если сигнал не найден, переместитесь чуть латеральнее и продолжайте поиск.

Кровоток по ВСА направлен от датчика. Иногда требуется отличить ее от НСА и ПА. От первой необходимо отличать, когда допплерограмма ВСА приобретает периферический тип и становится похожа на НСА. Для этого

пережмите на 8-10 секунд поверхностную височную артерию (перед козелком над

скуловой дугой). Компрессия вызывает изменение скорости кровотока, если ее

определяют в НСА, и не вызывает, если датчик расположен над ВСА.

На практике крайне редко необходимо отличить ВСА от ПА. Когда попадается несколько артериальных сигналов, глубина инсонации большая и ось

датчика направлена на затылочное отверстие, тогда отличить от ПА можно по

снижению кровотока по ВСА при компрессии ипсилатеральной ОСА.

Дыхательные шумы.

Близкое расположение трахеи и ВСА – источник артефактов дыхания.

Можно уменьшить глубину инсонации и контрольный объем, а также несколько

изменить угол локации. Пациента в сознании можно попросить задержать дыхание. Храпящего – разбудить. Если по какой-либо причине устранить артефакт не удается, то можно, получив зашумленный сигнал, рассчитать требуемые параметры вручную.

Исследование ОА.

Место локации, глубина и направление.

Пациента переворачивают на бок, подложив руки или подушку под голову так, чтобы не был наклона головы в сторону. Шею максимально сгибают, приводя подбородок к груди. Исследование проводят из субокципитального окна, по

средней линии ниже заднего края большого затылочного отверстия. Глубина инсонации составляет 80 – 100 мм.

Датчик направляют на переносицу.

Поиск сигнала.

Легкими наклонами датчика в сагиттальной плоскости пытайтесь найти

качественный сигнал. Если сигнал не найден, переместитесь чуть ниже и

продолжайте поиск. Кровоток направлен от датчика. Самое главное – не смещаться в сторону от сагиттальной плоскости. Тогда поиск артерии не составит

труда. Если по ходу локации попадаются низкоскоростные ветви ОА,

23

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

скорректируйте направление датчика. Если место локации выбрано высоко (около затылочного бугра), то вы можете не получить сигнал или инсонировать прямой

синус (кровоток направлен к датчику). Еще раз пропальпируйте задний край большого затылочного отверстия и повторите поиск. Редкая аномалия (менее

0,1%) – отсутствует ОА или она очень короткая.

Затылочная ригидность.

Зависимость качества исследования ОА от расстояния между затылочной костью и первым позвонком – источник проблем. Чем больше приведен

подбородок к груди, тем проще найти артерию. У пациентов с ригидностью затылочных мышц инсонация ОА бывает невозможна. Если больной на ИВЛ – обсудите вопрос о применении миорелаксантов.

Резюме.

Допплерографическое исследование – это оценка состояния церебральной гемодинамики последовательной локации, идентификацией, интерпретацией

необходимого количества сосудов с проведением функциональных проб. Для мониторинга достаточно знание техники инсонации СМА, ВСА, ОА и выполнения каротидного компрессионного теста. Наиболее часто встречающиеся трудности:

отсутствие сигнала, дыхательные шумы, затылочная ригидность, проблемы компрессии ОСА.

24

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Параметры допплерограммы

Допплерограмма – распределение линейной скорости кровотока в артерии

за сердечный цикл. Представлена в виде графика: по оси OX – время, по оси OY – скорость. Огибающая – линия, изображающая изменение максимальной скорости

в течение сердечного цикла.

Основные количественные показатели.

Скорость кровотока.

Линейная скорость кровотока (ЛСК) измеряется в см/с.

Систолическая скорость (Vs) – максимальная скорость за сердечный цикл.

Диастолическая скорость (Vd) – скорость в конце сердечного цикла. Не всегда минимальная.

Средняя скорость (Vm) – показывает, с какой скоростью через артерию

протекала бы кровь без пульсации. Отражает кинетическую энергию потока. Некорректно рассчитывать среднюю скорость через арифметическое среднее Vs

и Vd, так как артериальная пульсовая волна не имеет вид симметричной синусоиды. Без компьютера точный математический расчет Vm затруднителен, так как необходимо интегрировать огибающую допплерограммы, аналогично

расчету САД. Приблизительно Vm =Vs +2Vd (1).

3

Индексы периферического сопротивления.

Пульсативный индекс Gosling (Pi) и резистивный индекс Puorcelot (Ri) – безразмерные величины. Показывают, как быстро происходить снижение скорости в течение сердечного цикла, то есть торможение потока. Индексы зависят как от

состояния прецеребральной гемодинамики, так и от тонуса пиально-капилярной

сети. Не зависят от угла инсонации. Рассчитываются по формулам:

Таким образом, имеется математическая взаимосвязь между всеми

основными количественными параметрами допплерограммы. Практическое значение этого в том, что, зная только Vm и Pi можно приблизительно рассчитать

Vs, Vd и Ri. В силу ряда особенностей средняя линейная скорость и индекс пульсативности – оптимальные показатели для мониторинга церебральной гемодинамики в условиях ОРИТ.

Основные качественные показатели.

Направление кровотока.

Если кровоток направлен к датчику, то значение скорости положительное, если от датчика – отрицательное.

25

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Форма огибающей.

Интегральный показатель, отражающий изменение максимальной скорости в течение сердечного цикла. Изменение скорости – это ускорение. Систолическое

ускорение потока оценивается визуально по соотношению времени от начала подъема до пика к длительности всего сердечного цикла. Не менее важным является глубина вырезки и величина дикротического зубца.

В отличие от индексов периферического сопротивления по форме огибающей можно определить ускорение кровотока в любой момент сердечного

цикла. Для этого необходимо оценить угол наклона касательной интересующей точки огибающей к оси абсцисс (ОХ). Касательная перпендикулярна оси ОХ в момент максимального ускорения. Касательная параллельная оси ОХ, когда кровь

по сосуду не движется, то есть изменяет направление потока на обратное.

Спектр.

Эритроциты различных слоев крови движутся с различной скоростью. Разброс ЛСК в сосуде отображается в виде различной интенсивности под

огибающей. Максимальная скорость в центре сосуда, минимальная в пристеночном слое. Для уменьшения артефактов скорость ниже установленного

порога не отображается, что соответствует отсутствию спектра около изолинии.

Тембр звука.

Ухо - хороший анализатором спектра частот. Некоторые патологические формы кровотока сопровождаются характерным звуком. Наибольшее значения имеет шум турбулентного потока при ангиоспазме, похожий на крик журавлиной

стаи или «мур-мур».

Ритмичность.

В норме длительность сердечных циклов и параметры кровотока колеблются в малом диапазоне. Различные типы аритмий сердца по-своему

изменяют допплерографическую картину. Вентиляционная аритмия проявляется

периодическим изменением ЛСК в зависимости от фазы дыхания, особенно у больных на ИВЛ.

Межартериальные соотношения.

Коэффициенты асимметрии.

Для сравнения кровотока по правой и левой артерии используют

меньший. Для мониторинга в ОРИТ наиболее значима асимметрия Vm по СМА.

Индекс Линдегарда.

Отношение Vm по СМА к Vm ипсилатеральной ВСА называется индексом

Линдегарда. Этот показатель косвенно отражает соотношение диаметров указанных артерий.

Каротидный компрессионный тест.

ТКДГ – метод функциональной диагностики. Можно исследовать кровоток

до, во время и после какой-либо нагрузки. Это свойство выгодно отличает допплерографию от ангиографии.

26

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

В условиях ОРИТ необходима простая воспроизводимая прикроватная проба.

Каротидный компрессионный тест (ККТ) – исследование кровотока по СМА до, во время

и после компрессии ипсилатеральной ОСА на 5 – 6 секунд (Рис. 9). Учитывая вариабельность пульса, длительность

компрессии целесообразно связывать со временем, а не с количеством сердечных

циклов. Начало и прекращение компрессии должны совпадать с окончанием диастолы соответствующих сердечных циклов. Коэффициент овершута (КО) – отношение

средней скорости первых двух допплерограмм после восстановления кровотока к средней скорости до компрессии.

Физиологический смысл пробы в создании внезапного падения перфузионного давления. При сохранной ауторегуляции происходит вазодилатация во время компрессии и реактивная гиперемия после нее. Поэтому

мы видим прирост скоростей кровотока. Коэффициент овершута в большей степени отражает вазодилататорный резерв ауторегуляции, то есть дополнительное расширение артериол мягкой мозговой оболочки. На КО влияют вазальные и экстравазальные причины. Коэффициент снижается как при исходном расширение артериол, так и при их внешнем сдавлении. Повышение

коэффициента происходит по противоположным причинам, то есть при исходном

снижении артериол или при низком внешнем (внутричерепном) давлении. КО снижается во время наркоза и гипотермии, что указывает на его зависимость от метаболической потребности мозга.

Может ли коэффициент овершута быть меньше единицы? Да. То есть кровоток после компрессии может быть ниже исходного. Такие достаточно редкие случаи, вероятно, указывают на феномен обкрадывания бассейна СМА.

Нормальная допплерограмма СМА.

В норме по СМА регистрируется магистральный кровоток с нормальными количественными и качественными характеристиками (Рис. 10). Для

мониторинга наиболее важна средняя

скорость, индекс пульсативности и форма

огибающей.

Мониторинг – исследование в

динамике, поэтому для каждого больного Рис. 10. Нормальная допплерограмма можно использовать интраиндивидуальную

СМА. Vm=66 см/с, Pi=0.81.

норму. Такой подход хорош, когда обследование выполнено до развития изменений мозгового кровообращения,

например для интраоперационного мониторинга. Не доказано, какое отклонение считать патологическим. Рекомендуем не менее 50% от исходных значений.

На практике пациент чаще становится объектом внимания уже после

появления клинической картины и нарушения церебральной гемодинамики. В

таком случае применяется статистическая норма. Больные в ОРИТ могут иметь

сопутствующую патологию, которая влияет на мозговое кровообращение, но не обуславливает тяжесть состояния. Поэтому необходимо знать «реанимационную норму», то есть параметры кровотока у пациентов с компенсированной

сопутствующей патологией. Для этого нами проанализированы результаты

27

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

обследования амбулаторных больных. Всего 711 пациента (1422 артерии) из них 282 мужчин и 429 женщины в возрасте от 16 до 79 лет. Для Vm, Pi, КО, KAVm, KAPi,

KAKO. рассчитан 95%-ый доверительный интервал, что соответствует статистической норме. Выявленные различия по полу и возрасту не значимы. С

возрастом на фоне ангиопатии Vm имеет тенденцию к снижению, а Pi к повышению.

В результате получены следующие нормальные границы показателей

кровотока по СМА: Vm= 38 – 92 см/с; Pi= 0.60 – 1.20; KO= 1.12 – 1.58; КАVm= до

25%; КАPi= до 21%; KAKO=14%. Распределение этих величин не соответствует

нормальному (гауссовскому), поэтому применялись непараметрические методы. Более подробно нормальные значения параметров представлены на странице 52.

Резюме.

Допплерограмма – графическое представление распределения линейных

скоростей эритроцитов в исследуемом участке артерии за сердечный цикл. Из всех допплерографических параметров наибольший интерес представляют

средняя линейная скорость, индекс пульсативности, коэффициент оверушта. Они соответствуют важнейшим характеристикам кровотока: скорость, ускорение, реактивность. Индекс Линдегарда косвенно отражает диаметр артерии. Принцип

мониторинга позволяет использовать интраиндивидуальную норму, но на практике чаще используется статистическая норма.

28

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Логика метода

Анализ состояния церебральной гемодинамики базируется на информации

об основных характеристиках кровотока: скорость, ускорение, реактивность. При необходимости, вовлекая в интерпретацию остальные показатели, например,

коэффициенты межартериальных соотношений, направление кровотока.

Каждая из трех основных характеристик может иметь три диапазона значений: больше, меньше, внутри границ нормы. Таким образом, существует

33=27 состояний церебральной гемодинамики.

Для мониторинга целесообразно сузить многообразие вариантов мозгового

кровотока до четырех патологических тенденций допплерограммы, основанных только на двух характеристиках: скорость и ускорение. Скорость кровотока оценивается по средней ЛСК (Vm). Ускорение оценивается по индексу Gosling (Pi)

и форме огибающей. Математическая взаимосвязь позволяет, используя только Vm и Pi, приблизительно рассчитать остальные количественные параметры

допплерограммы, воссоздавая картину кровотока. Коэффициент овершута как характеристика реактивности церебральной гемодинамики необходим для дальнейшей диагностики причины изменения и степени компенсации кровотока.

Основные патологические тенденции в большинстве совпадают с общепринятыми допплерографическими паттернами:

1.Снижение Vm и Pi. Паттерн остаточного кровотока.

2.Повышение Vm и снижение Pi. Паттерны ангиоспазма и избыточной

перфузии.

3.Снижение Vm и повышение Pi. Паттерн затрудненной перфузии.

4.Повышение Vm и Pi.

Остается еще четыре переходных типа, когда один из параметров не

меняется. Патологическое воздействие может быть различной выраженности,

порой нельзя исключить влияние нескольких разнонаправленных факторов. В результате чего картина кровотока изменяется умеренно, сохраняя один или даже оба параметра в норме. На практике чаще встречаются переходные типы. Но, зная основные патологические допплерограммы, можно верно интерпретировать

все.

Остаточный кровоток.

Остаточный кровоток (Рис. 11) возникает дистальнее участка гемодинамически значимого стеноза или окклюзии за счет коллатерального

кровоснабжения из других бассейнов. Остаточный кровоток по СМА можно

увидеть в норме во время компрессии ипсилатеральной ОСА.

Качественные критерии:

−снижение ускорения систолического потока, то есть кровоток сглаживается;

−отсутствие реакции на компрессию

ипсилатеральной ОСА;

−снижение кровотока на компрессию контралатеральной ОСА (при наличии

ПСоА);

− ретроградный кровоток по ГА (при

функционировании глазничного анастомоза).

Если коллатеральный кровоток адекватный, то грубого снижения Vm и Pi не происходит, тогда главными признаками будут форма огибающей и компрессионные пробы.

29

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Ангиоспазм или избыточная перфузия.

Этот тип допплерограммы характерен для нарушения соотношения между объемным кровотоком и диаметром сосуда. Избыточная перфузия –

несоответствие преимущественно за счет повышения объемного кровотока. Ангиоспазм – несоответствие, прежде всего из-за сужения артерии. Отличить

одно от другого на практике достаточно трудно, поэтому этот вопрос обсуждается отдельно. В любом случае в соответствии с уравнением неразрывности струи происходит увеличение скорости кровотока. Индекс пульсативности,

характеризующий периферическое сопротивление, уменьшается вследствие вазодилатации артериол мягкой мозговой оболочки. По этой же причине

снижается коэффициент овершута, отражающий вазодилататорный резерв ауторегуляции.

Основные причины повышения Vm и снижения Pi:

−ангиоспазм;

−стеноз;

−реперфузионный синдром;

−шунтирующий кровоток;

−артериовенозная мальформация;

−гиперкапния;

−ацидоз;

−медикаментозная вазодилатация;

−внутричерепная гипотензия.

Ангиоспазм.

ТКДГ выявляет ангиоспазм (Рис. 12) СМА, когда он действительно есть

(чувствительность), в 67% (ДИ 48% – 87%) случаях и не выявляет, когда его нет (специфичность), в 99% (ДИ 98% – 100%), если точкой разделения между

наличием и отсутствием является 120 см/с. Нет оснований оценивать ангиоспазм

ПМА из-за низкой чувствительности 42% (ДИ 11% – 72%), при специфичности

76% (ДИ 53% – 100%) [9].

Причины ангиоспазма:

−субарахноидальное кровоизлияние (САК);

−эклампсия.

Индекс Линдегарда (Vmсма/Vmвса) считают

основным критерием отличия ангиоспазма от

Существует несколько классификаций ангиоспазма. Выделяют легкий (Vm < 120 см/с), средний (Vm 120 – 200 см/с), тяжелый (Vm > 200 см/с).

Значение средней скорости, при котором развивается ишемия, сильно

варьируется. В одном из случаев транзиторная ишемическая атака

зарегистрирована при 150 см/с, у другого пациента не было нарушения сознания и очаговой неврологической симптоматики при Vm 220 см/с. Бесспорно, чем выше скорость кровотока, тем выше вероятность ишемических осложнений.

30