Актуальность проблемы выбора
трепанации черепа при ЧМТ
В настоящее время в хирургии тяжелой ЧМТ нет единого мнения при выборе способа трепанации черепа (КПТЧ или ДТЧ)
Абсолютные показания к КПТЧ:
Гематомы малого объема
Начальные признаки дислокационного синдрома
Компенсированное состояние больных
Абсолютные показания к ДТЧ:
Отек и набухание мозга во время операции
Проспективное рандомизированное исследование
Основная группа
Костно-пластическая трепанация (КПТЧ) - n=61
Контрольная группа
Декомпрессивная трепанация (ДТЧ) - n= 65
Результаты проспективного рандомизированного исследования
Исходы хирургического лечения
U-критерий Манна-Уитни, р=0,297
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
72% |
больны |
70% |
|
|
|
|
|
|
|
60% |
50% |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Количество |
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
9% |
12% |
11% |
|
|
|
||
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
15% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
8% |
|
|
|
7% |
2% |
5% |
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
||
|
5 |
|
4 |
3 |
|
2 |
1 |
||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Шкала исходов Глазго, баллы |
|||||
|
|
|
|
5 |
– отличный исход |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
– умеренная инвалидизация |
|
|||
|
|
|
|
3 |
– тяжелая инвалидизация |
|
|
||
|
|
|
|
2 |
– вегетативное состояние |
|
|
||
|
|
|
|
1 |
- смерть |
|
|
|
|
КПТЧ 
ДТЧ
Цели работы
Изучение динамики ВЧД у пострадавших с
тяжелой ЧМТ
На основании совокупности клинико- инструментальных данных и данных мониторинга ВЧД - определение наиболее оптимального способа трепанации черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ
Материалы и методы
70 пострадавших с тяжелой ЧМТ, которым
проводили мониторинг ВЧД во время
хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде
Шкалы и классификации, используемые в работе
Шкала комы Глазго
Классификация стволового дислокационного синдрома (Ф.Плам и Дж.Б. Познер, 1986)
Классификация степени компрессии базальных цистерн по данным КТ головного мозга (С.Б. Вавилов и соавт., 1986)
Шкала исходов Глазго
Материалы и методы
и
. Для объективной оценки уровня ВЧД мы использовали комплексный подход – динамический мониторинг ВЧД и ЦПД, оценку неврологического статуса и данные КТ головного мозга в динамике.
Поддержка ЦПД на рекомендуемом уровне путем
восстановления ОЦК и введением вазопрессорных препаратов.
Вентрикулярные и паренхиматозные датчики
|
|
Материалы и методы |
|||
|
|
Мониторинг ВЧД (n=70) |
|||
Пациенты с травматическими гематомами, |
Пациенты с ушибами головного |
||||
требующими хирургического лечения |
|||||
мозга тяжелой степени, которым |
|||||
|
n=53 |
|
|
||
проводилась интенсивная терапия
n=19
КПТ-27 |
ДКТ-26 |
Повторная декомпрессивная краниотомия
14 |
7 |
Виды повреждений мозга (n=70)
20,5%
Мелкоочаговые ушибы и ДАП
Множественные повреждения
18,1%
Субдуральные
гематомы
29,5%
Эпидуральные гематомы
2,6%
29,3% Внутримозговые
гематомы
Материалы и методы
Этапы операции, на которых производилась регистрация ВЧД
Костно-пластическая трепанация |
Декомпрессивная трепанация |
|
|
|
|
Начало операции |
Начало операции |
Отведение костного лоскута |
Отведение костного лоскута |
Вскрытие твердой мозговой |
Вскрытие твердой мозговой |
оболочки (ТМО) |
оболочки (ТМО) |
Удаление травматического очага |
Удаление травматического |
повреждения |
очага повреждения |
Ушивание ТМО |
Свободная пластика ТМО |
Фиксация костного лоскута |
Ушивание мягких тканей |
Ушивание мягких тканей |
|
Декомпрессивный эффект основных этапов операции |
||||
80% |
|
|
|
|
70% |
|
|
|
68,2% |
60% |
|
50,9% |
|
|
50% |
|
|
44,6% |
|
ДЭ 40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
25,4% |
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
0% |
0% |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Этапы операции |
|
|
1- начало операции; 2- трепанация черепа; 3- вскрытие ТМО; 4- удаление гематомы; 5- зашивание операционной раны