Для оценки признаков дыхательной недостаточности используют шкалу Сильверман (табл. 19). У здорового ребенка оценка 0, чем выше – тем больше степень дыхательной недостаточности.
Ведение последового периода
Последовый период ведется выжидательно, при внимательном, постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо следить за состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять артериальное давление, справляться о самочувствии (шум в ушах, головокружение, сонливость и др.). Сразу после рождения ребенка проводят катетеризацию мочевого пузыря роженицы для лучшего сокращения матки и отделения плаценты.
Женщину укладывают на специальное плоское стерильное судно для учета кровопотери. При этом наблюдают за признаками отделения последа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Попытки ускорить процесс изгнания (массаж матки, потягивание за пуповину) нарушают физиологический процесс отслойки последа, изменяют ритм сокращений матки и могут быть причиной кровотечения, отрыва пуповины, доли плаценты и выворота матки.
Активные меры для ручного отделения и выделения последа требуются при кровопотере более 300 мл, при длительной задержке плаценты в матке или др. (см. с. 227 – 229).
Если отделившийся послед задерживается во влагалище, то его удаляют наружными приемами.
Для ведения последового периода важно знать признак и отделения плаценты:
• Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще вправо
(рис49). .
Рис. 49. Высота стояния и форма матки в последовом периоде (признак Шредера) (по: Бодяжина В. И., 1986):
I – после рождения плода; II – после отделения плаценты; III – после рождения плаценты
•Признак Альфельда. Удлинение наружного отрезка пуповины на 10 см, для контроля на пуповину в области вульварного кольца накладывают зажим и следят, как он опускается.
•Признак Малиновского. Отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.
•Признак Микулича. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, и появляется ощущение потуги.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Признак Кюстнера – Чукалова. При надавливании ребром ладони над лобком пуповина при отделившейся плаценте не втягивается; при неотделившейся плаценте пуповина втягивается (рис50). .
Рис. 50. Признаки отделения последа (Кюстнера – Чукалова):
а– плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище; б
–плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище
•Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненным кровью пупочным сосудам. Эта волна ощущается пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.
•Признак Довженко. При глубоком дыхании на вдохе пуповина не втягивается во влагалище, значит плацента отделилась от стенки матки.
•Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.
•Признак Клейна. При натуживании наружный конец пуповины удлиняется. После потуживания пуповина не втягивается, значит, плацента отделилась. Если же пуповина втягивается, значит, плацента не отделилась.
Обычно об отделении плаценты судят по сочетанию нескольких признаков. При положительных признаках отделения плаценты роженице предлагают потужиться, и послед рождается самостоятельно.
Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению наружными методами (при наличии положительных признаков отделения плаценты).
Рис. 51. Наружные способы выделения последа (по: Малиновский М. С., 1974):
а – выделение последа (прием Абуладзе) ; б – метод Гентера; в – выжимание последа (способ Креде – Лазаревича)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы наружного выделения отделившегося последа (рис51). .
Перед выполнением этих пособий необходимо опорожнение мочевого пузыря у роженицы.
1.Способ Абуладзе. Производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем захватывают обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться, и послед выходит (рис. 51, а). Метод очень эффективен при слабых и разошедшихся мышцах брюшной стенки.
2.Способ Гентера. Дно матки приводят к срединной линии, становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам; кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь. Роженица при этом не должна тужиться. Этот метод применяется сравнительно редко (рис51,. б).
3.Способ Креде – Лазаревича. Этот способ менее щадящий, и проводят его при отрицательном результате первых двух. Отклоненную вправо матку смещают к средней линии. Производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, при этом нельзя оказывать давление на вялую расслабленную матку из-за возможного выворота ее. Матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь – на дне матки, а 4 пальца – на задней ее поверхности. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. После этого давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки (рис51,. в).
Для выведения задержавшихся оболочек Якобс предложил взять плаценту в руки и вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися (рис. 52). Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.
При отрицательных признаках отделения плаценты и скудной кровопотере ожидают 20 – 30 мин и проводят операцию ручного
отделения плаценты и удаления последа. К этой же операции приступают при кровотечении более 300 мл, при ухудшении состояния роженицы, при дополнительных показаниях.
Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потягивания за пуповину не допустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют усилению кровотечения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 52. Выделение задержавшихся оболочек (по: Бодяжина В. И., 1986):
а —метод Якобса; б —метод Гентера
После рождения последа необходимо его осмотреть (рис53). . Послед материнской поверхностью вверх кладут на ровную
поверхность и тщательно осматривают, проверяют целостность плацентарной ткани. Хорошо видны борозды между дольками плаценты. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки, и иметь серовато-синий цвет. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты.
Рис. 53. Осмотр последа (по: Бодяжина В. И., 1986):
а – осмотр материнской поверхности плаценты; б, в – осмотр оболочек плаценты
Обращают внимание на наличие обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Убедившись в целости плаценты, нужно проследить, не отходят ли от краев ее сосуды. Если обнаруживается обрыв сосуда в оболочках, то делается вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки.