на органическое поражение надпочечников. Дексаметазон назначают в дозе 2 мг каждые 6 ч в течение 3 сут. Определение уровня гормонов проводят так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы указывает на наличие вирилизирующей опухоли коры надпочечников.
Проба |
с гонадотропином |
хорионическим позволяет |
уточнить |
источник |
гиперпродукции андрогенов у женщин с СПКЯ. Оценивают |
исходные показатели |
|||
секреции |
тестостерона, 17-ОП |
и дегидроэпиандростерона, |
после чего |
вводят |
внутримышечно 4500 МЕ гонадотропина хорионического. Кровь для исследования гормональных показателей повторно берут через 24-36 ч. Увеличение концентрации гормонов указывает на яичниковый характер ГА.
Оценку |
углеводного |
обмена |
у пациенток |
с ГА |
проводят |
с целью |
диагностики инсулинорезистентности. |
На первом |
этапе |
обследования |
проводят |
||
определение гликемического профиля в течение суток: кровь для исследования берут натощак в 9 ч утра, затем каждые 3 ч при обычной пищевой нагрузке. В исходном анализе крови в 9 ч утра наряду с уровнем глюкозы определяют концентрацию инсулина. На втором этапе обследования женщинам с нормальными показателями гликемического профиля проводят стандартный упрощенный тест на толерантность к глюкозе. В течение 3 сут перед пробой пациентка получает 150-200 мг углеводов в сутки без ограничения потребления воды. Пробу проводят утром натощак не позднее чем за 10 ч после последнего приема пищи. Назначают декстрозу (Глюкозу♠) в дозе 75 мг в 200-300 мл воды, забор крови осуществляют через 30, 60, 90, 120 мин после приема.
Оценка результатов классического двухчасового теста толерантности к глюкозе выполняется в соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации, 1998 г.
Состояние |
Концентрация глюкозы в плазме крови, ммоль/л |
||
|
натощак |
через 30, 60, 90 мин после приемачерез 120 мин после приема |
|
|
|
декстрозы (Глюкозы♠) |
декстрозы (Глюкозы♠) |
Норма |
<6,1 |
<11,1 (во всех пробах) |
<7,8 |
Нарушение |
6,1-6,69 |
≥11,1 (хотя бы в одной пробе) |
7,8-11,09 |
толерантности к глюкозе |
|
|
|
Сахарный диабет |
≥7,0 |
≥11,1 (хотя бы в одной пробе) |
≥11,1 |
11.2.2. Микробиологические методы исследования
Микробиологическое исследование проводят с целью установить этиологическую роль тех или иных микроорганизмов при наличии соответствующего клинического синдрома для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы. При этом следует учитывать, что возбудителями воспалительных процессов органов репродуктивной системы могут быть как УПМ - представители транзиторного компонента нормальной микрофлоры влагалища и других биотопов, так и абсолютные патогены - возбудители ИППП. Такая связь ИППП и оппортунистических инфекций определяет необходимость комплексного подхода к микробиологической диагностике.
Правила взятия клинического материала
Необходимо соблюдать следующие требования при взятии и транспортировке биоматериала для микробиологического исследования:
•брать материал из очага инфекции (где возбудитель находится в максимальном количестве), а при невозможности выполнить это требование брать биопробы, связанные с очагом инфекции (моча при патологии почек и мочевого пузыря, отделяемое из цервикального канала при эндометрите);
198
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•удостовериться, что пациентка не использовала местного лечения по крайней мере в течение последних 3 сут;
•брать материал до начала антимикробной терапии, а при невозможности выполнить это требование - непосредственно перед введением следующей дозы препарата (когда концентрация его становится минимальной);
•соблюдать правила асептики, т.е. не допускать контаминации забираемой пробы сопутствующей транзиторной микрофлорой;
•транспортировку в лабораторию взятого материала проводить в адекватном температурном режиме (20-37 °С), в максимально короткие сроки (не более 1- 1,5 ч); при невозможности выполнить это требование использовать транспортные среды и хранить пробы в условиях бытового холодильника (за исключением ликвора и крови);
•при подозрении на анаэробную инфекцию материал следует максимально защищать от кислорода воздуха; сразу после взятия помещать в анаэробные контейнеры или в специальные транспортные среды;
•при подозрении на гонорейную инфекцию предпочтительнее прямой посев
взятого стерильной пластиковой петлей материала на плотную селективную среду; затем чашку Петри с посевом помещают в специальный пластиковый пакет с повышенным содержанием углекислого газа и отправляют в лабораторию.
NB! Отделяемое из влагалища, цервикального канала, уретры брать до проведения мануального влагалищного исследования.
Наружныеполовыеорганы, преддверие влагалища.Мазкиберутстерильнымиватными
(дакроновыми) тампонами с патологически измененных участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.
Влагалище. После введения зеркала и подъемника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию или помещают взятую пробу в пробирку с транспортной средой. С целью микроскопии пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой емкости отправляют в лабораторию.
Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, затем специальную шпатель-палочку осторожно вводят в шеечный канал, вынимают, не касаясь стенок влагалища, помещают ее в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальной щеточкой: на 1-2 см в глубине цервикального канала щеточку вращают 3 раза по часовой стрелке и 2 раза - против, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования - переносят на предметное стекло.
Матка. Материал из полости матки для исследования может быть получен только при использовании шприца-аспиратора. Соблюдая правила асептики, проходят цервикальный канал и в полости матки раскрывают наружную оболочку шприца, после чего аспирируют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и вынимают зонд из матки.
199
Придатки матки. Материал из очага инфекции можно получить только при проведении диагностической пункции опухолевидных образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды (следует учитывать возможность контаминации пробы влагалищной микрофлорой) или при оперативном вмешательстве (гной, экссудат, биопсийный материал).
Отделяемое |
из уретры берут |
пластиковой |
одноразовой |
стерильной |
бактериологической петлей объемом 1 мкл или |
тонким дакроновым |
тампоном |
||
на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить легкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки.
Моча. После тщательного туалета наружных половых органов в стерильный контейнер собирают среднюю порцию утренней свободно выпущенной мочи в количестве 5- 10 мл. Учитывая, что содержащиеся в моче микроорганизмы при комнатной температуре начинают размножаться, образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 ч, чтобы избежать ложных результатов при количественной оценке степени бактериурии. При невозможности выполнить это требование допускают хранениепробымочипритемпературе4 °С вхолодильникене более 12 ч.Такжезабор мочи может быть выполнен катетером.
Кровь. Посев крови (выявление бактериемии) необходим при подозрении на развитие синдрома системного воспаления (стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции). Пробы крови берут как можно раньше от момента начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом 30-60 мин из периферических вен верхних конечностей.
Микроскопическое исследование клинических образцов
Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.
При оценке результатов микроскопии влагалищных мазков следует обращать внимание на следующие моменты:
•состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя; наличие так называемых "ключевых" клеток - поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки, или "ложноключевых" клеток - повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл;
•лейкоцитарную реакцию: ее наличие, степень выраженности, проявления
фагоцитоза, его завершенность;
• состав микрофлоры: количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.
Микроскопическое исследование является важным этапом микробиологического исследования как при диагностике ИППП, так и оппортунистических инфекций, позволяет оценить состав микрофлоры в патологическом очаге. Чувствительность метода световой микроскопии находится на уровне выявления микроорганизмов
вколичестве4-5 lgКОЕ/мли более.Поэтомуэтиологическизначимыемикроорганизмы
вряде случаев могут быть обнаружены уже при микроскопии. Это в первую очередь
200
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
относится к строго анаэробным бактериям, обычно с низкими патогенными возможностями, их этиологическая роль проявляется при высоком количественном уровне после накопления в очаге инфекции. Учитывая своеобразие морфологии многих видов строгих анаэробов (бактероиды-превотеллы, фузобактерии, мобилункус, вейлонеллы, лептотрихии), а также микроаэрофила гарднереллы, обнаружение их в окрашенных по Граму мазках отделяемого влагалища служит доказательством их этиологической роли. Принципиально важной становится микроскопия мазков вагинального отделяемого при диагностике бактериального вагиноза и других вагинальных инфекций.
Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущество перед культуральным исследованием при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микроценоза, вагинальной эпителиальной атрофии (последняя характерна для возраста менопаузы).
Культуральное исследование
Метод посева и выделения чистых культур возбудителей заболевания служит золотым стандартом микробиологической диагностики. Культуральное исследование, наряду с микроскопией, - основной метод при диагностике гонореи, трихомониаза, хламидиоза.
Ситуация с оппортунистическими инфекциями половых путей, число которых в эру антибиотиков и урбанизации жизни общества неуклонно увеличивается, динамично меняется их этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам, складывается следующим образом: большинство факультативно-анаэробных УПМ не имеют морфологического своеобразия, а степени их патогенности и чувствительность к антибиотикам, напротив, чрезвычайно разнообразны, поэтому для этой группы УПМ становится необходимым культуральное исследование. Адекватный выбор рациональной этиотропной терапии в современных условиях признают постоянной клинической проблемой. Задачей исследования становится не только идентификация микроорганизмов, обнаруженных в патологическом материале, но и обоснование их этиологической роли в воспалительном процессе у данной больной. Поэтому при посеве клинического материала, особенно из локусов, и в норме имеющих микрофлору, очень важно использовать наиболее универсальные питательные среды, которые пригодны для культивирования широкого круга микроорганизмов. При этом необходимо учитывать количественные соотношения роста различных видов микроорганизмов в первичном посеве, так как истинному возбудителю чаще всего принадлежит превалирующая роль среди ассоциантов. Однакоестьвиды,которыеи в небольшомколичествепроявляютпатогенныесвойства (стрептококки групп А и В, протеи, клебсиеллы, золотистый стафилококк, листерии и др.).
Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций влагалища базируется на интегральной оценке результатов микроскопического и культурального исследований. При этом строго анаэробный компонент микрофлоры оценивают по микроскопии грам-мазков - большое количество анаэробных морфотипов, выявляемых при световой микроскопии (их количество в отделяемом влагалища превышает 6 lg КОЕ/мл), свидетельствует об их этиологической роли. Напротив, что касается факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижается. Это связано, во-первых, с тем, что патогенные возможности этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом (3-5 lg КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляют при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживают в грам-мазках, морфологически они однотипны у многих видов и родов бактерий (это колиформные палочки или грамположительные кокки). В то же время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразными. Поэтому для
201