Кольпоскопия - визуальный метод углубленного исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы, обеспечивающей увеличение в 7-30 раз и более, и диагностических проб с использованием растворов 3% уксусной кислоты и 2% водного Люголя.
В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
Показания
Обследование, |
мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток |
с патологией |
шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время |
кольпоскопию необходимо применять при каждом углубленном гинекологическом исследовании.
Противопоказания
Первые 6-8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии - непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.
Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса. Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими-либо веществами) - метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений. Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зеленый фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.
В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной
инаиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания
икачественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.
Расширенная кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия - осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под ее воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора и продолжается 3- 4 мин. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно
235
исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя равномерно окрашивается в темнокоричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нем изменяется содержание гликогена, и патологически измененный участок не прокрашивается и остается более светлым, чем неизмененные участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя дает возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
Интерпретация результатов
При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя, площадь и характер границ образований.
Подозрение на инвазию возникает, прежде всего, при выявлении атипичных разнокалиберных сосудов, при различных межсосудистых расстояниях. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.
Современная международная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, что позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.
Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рио-де-Жанейро, 2011
Общие сведения |
|
Удовлетворительная/неудовлетворительная |
кольпоскопия |
(из-за |
|
|
|
воспаления, кровотечения, рубцовой деформации и т.д.). |
|
||
|
|
В новой классификации: полностью видимая, полностью не видимая. |
|||
|
|
Визуализация стыка между многослойным плоским и цилиндрическим |
|||
|
|
эпителиями: полностью, частично, не визуализируется. |
|
||
|
|
В новой классификации: полностью видимые, полностью не видимые. |
|||
|
|
Тип ЗТ: 1, 2, 3 |
|
|
|
Нормальная |
- |
Оригинальный многослойный плоский эпителий: |
|
|
|
кольпоскопическая |
|
|
|
|
|
картина |
|
• |
зрелый; |
|
|
|
|
• |
атрофичный. |
|
|
|
|
Цилиндрический эпителий: |
|
|
|
|
|
• |
эктопия. |
|
|
|
|
Метаплазированный эпителий: |
|
|
|
|
|
• наботовы кисты, открытые устья желез. |
|
|
|
|
|
Децидуоз при беременности |
|
|
|
236
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ненормальная |
Общие сведения |
|
Локализация повреждения: внутри или вне ЗТ. |
||||
кольпоскопическая |
|
|
Расположение повреждения по часам. |
|
|||
картина |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Размер |
повреждения по числу |
занимаемых |
||
|
|
|
квадрантов шейки матки. |
|
|||
|
|
|
Размер повреждения в процентном соотношении |
||||
|
Слабо выраженные - |
Тонкий |
ацетобелыйНежная пунктация. |
||||
|
изменения |
|
эпителий, |
|
нечеткая |
Нежная мозаика |
|
|
|
|
граница |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженные |
- |
Плотный |
ацетобелыйГрубая мозаика. |
|||
|
изменения |
|
эпителий. |
|
|
Грубая пунктация. |
|
|
|
|
Быстрое |
проявление |
|||
|
|
|
Граница поражения четкая, |
||||
|
|
|
ацетобелости. |
|
|||
|
|
|
|
внутренняя бровка. |
|||
|
|
|
Измененное |
устье |
|||
|
|
|
Симптом "горного хребта" |
||||
|
|
|
открытой железы |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
Неспецифические - |
Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз). |
|
||||
|
изменения |
|
Эрозия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проба Шиллера: йоднегатив, йодпозитив |
||||
Подозрение |
Атипичные сосуды. |
|
|
|
|
|
|
на инвазию |
Дополнительные признаки: хрупкие сосуды. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неоднороднаяповерхность, экзофит,некроз, некротическая язва, опухоль |
||||||
Разное |
Врожденная ЗТ. |
|
|
|
|
Стеноз, |
врожденные |
|
Кондилома. |
|
|
|
|
аномалии, |
последствия |
|
|
|
|
|
лечения, эндометриоз |
||
|
|
|
|
|
|
||
Полип экзоцервикса/эндоцервикса.
Воспаление
Первое, на что требуется обратить внимание врачу, - это расположение ЗТ, так как именно на стыке эпителиев развиваются доброкачественные, предраковые и раковые процессы, которые находятся в зоне интереса специалиста.
Существует ряд состояний, при которых наблюдается физиологическое смещение стыка эпителиев, это: пубертатный период, беременность, пре- и постменопауза, прием оральных контрацептивов.
В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.
Новым является выделение таких параметров, как "слабо выраженные" и "выраженные" изменения, благодаря чему кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о патологии эпителия.
В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по скорости проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной
инаиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания
икачественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.
Кольпоскопию не следует рассматривать в качестве основного метода диагностики инфицирования ВПЧ. Косвенными признаками ВПЧ-ассоциированных поражений при кольпоскопии являются:
•наличие ацетобелого эпителия (тонкий, плотный) (степень тяжести поражения зависит от выраженности проявления признака);
237
•мозаика и пунктация (нежная, грубая).
Необходимо подчеркнуть, что при кольпоскопическом исследовании можно диагностировать исключительно остроконечные кондиломы, так как диагноз "плоская кондилома" является морфологическим. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет.
В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделено исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы. Эпителий влагалища оценивается так же, как и эпителий шейки матки.
Данные, полученные при кольпоскопическом исследовании, должны быть зафиксированы, - данный документ пациентка получает на руки и в дальнейшем приходит на прием для динамической оценки состояния эпителия.
Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. На основании стандартов ASCCP Colposcopy Standards рекомендовано проводить вульво-, вагино- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ.
Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления признаков, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, поэтому в этой связи необходимыми являются биопсия шейки матки (по показаниям) и гистологическое подтверждение выявленной патологии.
Описанный метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического диагнозов почти полное.
11.3.9. Биопсия шейки матки
Биопсия шейки матки - забор небольшого фрагмента ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью (морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза).
Показания
•Аномальные кольпоскопические признаки.
•Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ в сочетании
с высокоонкогенными типами ВПЧ.
•Цитограмма, соответствующая 3-5-му классу мазков Папаниколау.
Противопоказания
•Острые воспалительные заболевания.
•Выраженные коагулопатии.
Предварительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).
238
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/