13. Акушерские кровотечения

Кровотечения всегда были и, по всей видимости, будут оставаться одной из основных проблем для практического акушерства. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира.

Акушерские кровотечения могут возникать во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах.

Под кровотечением при родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, т.е. 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массив­ным кровотечением подразумевают кровопотерю более 25—30% ОЦК, т.е. более 1250—1500 мл (при массе тела женщины около 70 кг).

Частота акушерских кровотечений (кровопотеря не более 1000 мл) колеблется от 2 до 8% по отношению к общему числу родов. Эти кровотечения связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, травмой мягких родовых путей, предлежанием плаценты.

В структуре массивных кровотечений картина несколько иная. Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты гипотонических кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (до 3,5% от общего числа родов) и нередким развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, «послешоковых» состояниях (эмболия околоплодными водами — плевропульмональный шок; анафилактический шок на растворы, донорскую кровь; хориоамнионит — септический шок).

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемос­таза могут явиться причиной кровотечения, как во время беремен­ности, так и в родах или послеродовом периоде. При отсутствии специфических мер профилактики дефекты системы гемостаза могут привести к массивной кровопотере в родах.

Одним из основных факторов, увеличивающих частоту акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Кесарево сечение в некоторых учреждениях производится более чем в 40% от всех родов. По России в целом этот показатель составляет 19% и имеет тенденцию к росту.

Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитальной патологии. Появились новые показания: длительное бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе. Кроме акушерских факторов, приходится учитывать общесоциальные: рождение единственного ребенка и т.д. Расширению показаний к этой операции способствуют развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, данную операцию правильнее отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 14 раз выше, чем после самопроизвольных родов.

В последние годы выделены беременные группы высокого риска развития кровотечения во время родов, поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. В группу риска относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, апластические анемии, лейкозы), миомой, аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями (антифосфолипидный синдром, анти-ХГ-антитела), многоплодной беременностью, антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешений высокий риск развития кровотечения имеют беременные с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза.

Тяжесть кровотечений зависит от многих причин. Так же как и индивидуальная ответная реакция организма женщин на кровопотерю, ответная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей. Во-первых, особенностью акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В-третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, анемией, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.

Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов.

Выраженность клинических проявлений зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровотечения. По скорости кровопотери можно разделить на молниеносные (вся клиническая картина развивается в течение нескольких минут), острые, подострые (5—7% ОЦК/час) и хронические.

Д.Хэнсон предлагает следующую ориентировочную таблицу соотношения степени кровопотери и клинической симптоматики при геморрагическом шоке (табл. 10).

Таблица 10