3. Современное состояние обезболивания родов

3.1. Адаптационные изменения организма женщины при физиологической беременности

Решая проблему обезболивания родов, необходимо учитывать те функциональные изменения в организме женщины, которые происходят во время беременности. Как известно, общие адаптационные реакции развиваются стадийно и сопровождаются характерными для каждой стадии изменениями деятельности коры головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, эндокринных желез, иммунной системы, системы гемостаза и клеток периферической крови. Физиологическая беременность как одно из проявлений жизни является адаптационным процессом. Для первой половины беременности и до 7-го дня послеродового периода характерна общая адаптационная реакция тренировки. Для второй половины беременности и первой недели послеродового периода свойственна общая адаптационная реакция хронического стресса. В родах наблюдается общая адаптационная реакция острого стресса. Уникальность физиологического гестационного процесса состоит в том, что он сочетает в себе адаптацию и дезадаптацию: адаптацию, поскольку этот процесс физиологический, и дезадаптацию, так как он происходит на высоких «этажах» реагирования (количество синтезируемых веществ, гормонов значительно возрастает), что не присуще взрослому здоровому организму.

Маточно-плацентарное кровообращение

Развитие и течение беременности в значительной степени определяются физиологическими изменениями в организме беременной женщины, среди которых особое место принадлежит процессам циркуляторной адаптации. Одним из основных механизмов, обеспечивающих в течение беременности адекватные для развития плода условия, поддержание постоянства внутренней среды организма и микроциркуляции в жизненно важных органах, включая и плаценту, является увеличение объема циркулирующей крови, получившее название физиологической гиперволемии беременных. Развитие при беременности физиологической гиперволемии связано с включением новой сосудистой зоны — маточно-плацентарного кровообращения. Регионарная сосудистая зона матки характеризуется особой интенсивностью кровообращения. Снабжение матки артериальной кровью происходит через целый ряд анастомозов между артериями матки, яичника и влагалища. На поверхности тела матки имеются множественные анастомозы с сосудами противоположной стороны, обеспечивающие непрерывное кровоснабжение всего органа. В основном слое эндометрия радиальные артерии делятся на базальные и спиральные, в миометрии происходит артериовенозное шунтирование крови. В местах потенциальной имплантации зародыша находится наибольшее число спиральных артерий. Рост сосудов слизистой оболочки происходит с момента наступившего оплодотворения. Расплавляющие свойства трофобласта, способность разрушать ткани матки и стенки сосудов в процессе имплантации обусловливает образование вокруг развивающегося зародыша заполненных материнской кровью межворсинчатых пространств. Снабжение межворсинчатого пространства кровью матери происходит через большое число спиральных извитых сосудов, расположенных по всей материнской поверхности плаценты. Межворсинчатое пространство заполняется вначале венозной кровью, так как прежде всего разрушаются венозные синусы, впоследствии при разрушении стенок сосудов в межворсинчатое пространство изливается артериальная кровь. Отток осуществляется через вены, расположенные между спиральными артериями. Кровоснабжение плодовой части плаценты осуществляется за счет двух артерий и одной вены пупочного канатика. Каждая из артерий пуповины снабжает кровью около половины площади плаценты и в базальном слое делится соответственно числу котиледонов. В каждом котиледоне имеется стволовая артерия, которая в последующем делится на артерии второго, третьего порядка, из которых образуется сосудистая сеть ворсинки. Структура венозной системы соответствует структуре венозной артериальной системы, включая также многочисленные анастомозы между венами хориального слоя и веной пуповины.

Наши познания в области регуляции маточно-плацентарного кровообращения весьма невелики. По данным экспериментальных исследований, около 90% поступающей в матку крови попадает и в межворсинчатое пространство. Маточный кровоток в перерасчете на единицу веса едва превышает кровоток мышечной ткани, находящейся в состоянии покоя. Доказано, что давление в межворсинчатом пространстве значительно ниже, чем в маточной артерии, и выше, чем давление околоплодных вод. Это различие величин давления способствует нормальному кровообращению из маточной артерии в маточную вену через миометрий и плаценту.

Сокращения миометрия в значительной мере изменяют маточный и плацентарный кровоток. Отмечающиеся на протяжении всей беременности сокращения матки рассматриваются как один из наиболее важных механизмов регуляции маточного кровообращения. В период кратковременных сокращений вены в той или иной степени сдавливаются. В этом случае оттока из межворсинчатых пространств не наблюдается, артериальный приток не нарушен и наполнение межворсинчатых пространств продолжается. С прекращением сокращений вновь восстанавливается венозный отток и межворсинчатые пространства опорожняются. Таким образом, сдавливание вен ведет к застою, формированию кровяных депо и тем самым способствует поступлению различных необходимых плоду веществ. С прекращением сокращений вступает в действие обратный эффект этого «насоса».

Во время родов сократительная деятельность матки вызывает другие гемодинамические и механические изменения. Вследствие сокращения матки давление в миометрии превышает артериальное давление. В этом случае прекращается не только венозный отток из межворсинчатого пространства, но и артериальный приток в него. Ввиду того что система кровообращения плода не нарушена, в застойной крови межворсинчатого пространства быстро понижается содержание анаболиков и кислорода и повышается содержание катаболитов и углекислого газа. Таким образом, во время схваток происходит временное снижение парциального давления кислорода в тканях и крови плода.

В физиологических условиях значительная часть плаценты располагает резервными емкостями. Эти резервы обеспечивают снабжение плода кислородом во время беременности и родов, при различных дополнительных нагрузках (схватки, падение давления и пр.). Резерв кислорода межворсинчатого пространства в течение одной минуты в состоянии обеспечивать потребность плода в кислороде. Маточно-плацентарное кровообращение обратно пропорционально интенсивности сокращений матки, их частоте и величине тонуса. Неправильное использование тонизирующих матку лекарственных препаратов может привести к тяжелым с точки зрения плода последствиям. К таким же последствиям ведут падение артериального давления, анемия, недостаточность кровообращения и все виды нарушения транспорта кислорода.

Исследования последних лет показали, что распределение крови между миометрием и плацентой в условиях гипоксии изменяется в ущерб последней, что ведет к ухудшению обеспечения плода. Аналогичное влияние оказывает и потеря крови. Снижение ОЦК на 20—25% вызывает падение артериального давления, а в дальнейшем ведет к недостаточности обеспечения миометрия и плода кислородом. С практической точки зрения важно отметить, что использование сосудосуживающих средств способствует нормализации артериального давления, однако маточный кровоток и парциальное давление кислорода в тканях продолжают снижаться. Отсюда видна опасность для плода неправильного использования сосудосуживающих средств при лечении шоковых состояний, связанных с кровопотерей.

Объем циркулирующей крови при физиологической беременности

У женщин вне беременности ОЦК составляет в среднем 5,32% массы тела, при беременности — 8,64%. После родов в течение 3 мес происходит снижение этого показателя до исходного уровня.

Увеличение ОЦК происходит за счет увеличения объема плазмы (ОП) и возрастания количества эритроцитов или глобулярного объема (ГО). Увеличение ОЦК происходит уже с 6 нед беременности и к концу ее составляет 40—50% по отношению к исходному уровню. Средние показатели ОЦК к концу беременности, по данным различных авторов, находятся в пределах 4820—5460 мл, т. е. общий объем крови увеличивается на 1000—1500 мл, из них за счет ОП на 11 мл./кг. веса. Ряд исследователей показали, что ОЦК возрастает с 3945 мл. вне беременности до 5210 мл в III триместре. Развитие физиологической гиперволемической гемодилюции происходит за счет ОП на 1095 мл., за счет ГО — на 228 мл. Неравномерное увеличение ОП и ГО в течение беременности приводит соответственно к изменению ряда гематологических показателей, таких как количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, величина гематокрита.

Имеется отчетливая тенденция к снижению содержания эритроцитов в периферической крови, тогда как среднее содержание гемоглобина в эритроците не меняется. Таким образом, изменения со стороны некоторых показателей красной крови, так же как и изменения гематокрита при беременности, обусловлены в основном гемодилюцией.

Снижение концентрации гемоглобина начинается с конца I триместра беременности и колеблется в пределах 110—120 г/л. Количество тромбоцитов при беременности возрастает на ¹/₃, увеличивается содержание лейкоцитов.

Различный темп нарастания каждого из компонентов циркулирующей крови — плазмы и эритроцитов — и обусловливает возникновение феномена гемодилюции. Поддержание определенного соответствия между емкостью вновь образованного сосудистого русла и массой циркулирующей крови связано с особенностями нейрогуморальной регуляции. Они обусловливают, прежде всего, прирост жидкого компонента циркулирующей крови — плазмы за счет изменений в системе водно-электролитного и белкового баланса, которые направлены на задержку жидкости в сосудистом и внесосудистом бассейне и образование околоплодных вод. Общее содержание сывороточного белка в течение гестационного периода возрастает со 180 до 215—220 г в течение последних двух триместров беременности. В то же время наличие гемодилюции сопровождается снижением концентрации сывороточного белка с 77 до 66—68 г/л.

Сердечно-сосудистая система

Развитие при беременности физиологической гиперволемии сопровождается изменениями показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Функциональные изменения необходимо учитывать, так как они могут симулировать органические заболевания сердца. Гемодинамические изменения во время беременности являются адаптацией к сосуществованию матери и плода и включают в себя прирост объема плазмы, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. В течение беременности происходит постепенное снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) во втором триместре беременности с 1700 дин • с • см до 986 дин • с • см; к 986 дин • с • см моменту родов оно вновь возрастает и составляет 1250 дин • с • см. Снижение ОПСС связывают с образованием ма­точного круга кровообращения с низким сопротивлением, что об­легчает гемоциркуляцию.

Систолическое и диастолическое артериальное давление к 24— 26 нед беременности несколько снижается, а к концу беременности возвращается к исходным показателям, диастолическое давление несколько превышает показатели до беременности. Среднее артериальное давление к концу беременности повышается на 30% от исходного уровня. У большинства беременных женщин АД в положении лежа на спине соответствует норме в результате увеличения сопротивления периферических сосудов, компенсирующего сниженный в этом положении уровень минутного объема сердца. Фактическое АД (оно определяется у беременной женщины, находящейся в положении лежа на боку) обычно несколько ниже. Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также увеличением объема крови и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. При неадекватности компенсаторных механизмов, например, артериолоспазме и гиповолемии, развивается повышение артериального давления. Во время родов происходит быстрое и значительное повышение систолического, диастолического и пульсового АД.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности и превышает на 15—20 уд/мин ЧСС у небеременных женщин. В поздние сроки беременности ЧСС достигает 80—95 уд/мин.

Центральное венозное давление в III триместре беременности колеблется от 4 до 12 см вод. ст., вне беременности от 2 до 5 см вод. ст. Давление в венах верхних конечностей во время беременности не изменяется. В венах нижних конечностей оно увеличивается и составляет 7—10 мм рт. ст. При беременности происходит сдавление нижней полой вены беременной маткой. У некоторых женщин увеличение венозного давления и уменьшение минутного объема сердца вызывает обморочные состояния, которые быстро исчезают при изменении положения тела. Чаще уменьшение минутного объема сердца компенсируется повышением сосудистого сопротивления, и при этом артериальное давление не изменяется. Однако, у ряда женщин компенсаторные возможности оказываются недостаточными, видимо, вследствие повышения парасимпатическо-го тонуса с брадикардией, что может привести к дальнейшему снижению сердечного выброса и снижению АД. Правильное распознавание синдрома нижней полой вены особенно важно при наличии органической сердечной патологии и гипертонической болезни. Синдром нижней полой вены встречается у 7-14% беременных и чаще всего наблюдается при многоплодной беременности, многоводии, артериальной гипотонии, крупном плоде.

Минутный объем сердца увеличивается на 1—1,5 л/мин, в основном, в течение первых 10 нед беременности, к III триместру беременности минутный объем сердца возрастает на 32—40%, составляя в среднем 6 л/мин и сохраняется таковым до родов. У беременных с недостаточностью кровообращения (митральный стеноз) IIА стадии МОС увеличивается к этому времени только на 23%, при IIБ стадии — на 12%. Во время беременности МОС возрастает за счет учащения сердечных сокращений (в среднем на 10—20 уд/мин) и увеличения ударного объема.

В течение родового акта происходит постепенное увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. Исследователи отметили, что максимальное учащение сердечных сокращений происходит в последние пять потуг перед и во время прорезывания головки плода. На 25—30% происходит увеличение минутного объема сердца преимущественно за счет повышения ударного объема (на 20%), в то время как частота сердцебиений возрастает на 6%, среднее артериальное давление повышается на 10—15%. Во II периоде родов происходит снижение минутного объема (на 32%) и систолического объема сердца (на 41%) при среднем учащении пульса на 18%. Подобные изменения гемодинамики в период максимального физического напряжения представляют опасность для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозами. При неосложненном течении родов сокращения матки сопровождаются увеличением кровенаполнения, затруднением оттока крови на фоне повышенного и неустойчивого тонуса сосудов головного мозга, что усиливается при болевых ощущениях. Во время родов резко возрастает потребление кислорода, достигая наивысшего уров­ня во время потуг. Повышение уровня кислородо- и энергообмена обусловлено интенсификацией аэробного метаболизма в тканях матки, возрастанием активности симпатико-адреналовой системы, высокой концентрацией эстрогенов, наличием нервно-эмоционального фактора.

Дыхательная система и основные метаболические изменения в системе мать—плод

Во время беременности происходят также изменения со стороны дыхательной системы. Так, к концу беременности снижается резервный объем выдоха и функциональная остаточная емкость легких. Минутная вентиляция легких увеличивается на 30—50% по сравнению с данными до беременности. Растяжимость легких остается неизмененной, а сопротивление дыхательных путей снижается почти в полтора раза.

Развитие родовой деятельности сопряжено с ростом энергетических затрат роженицы, изменением гормонального фона. Претерпевают изменения окислительно-восстановительные процессы. Кроме того, родовой акт сопровождается изменением функции кровообращения и дыхания. При наступлении родовой деятельности меняются и условия существования плода в результате изменения нейрогуморальных соотношений, обменных процессов, функций жизненно важных органов матери. Вследствие сокращений мышц матки происходит повышение внутриматочного давления, сдавление мышечных сосудов матки и позадиматочного отдела аорты, меняется давление в сосудах плаценты, уменьшается приток материнской крови к плаценте. При исследовании показателей функции внешнего дыхания в динамике родового акта выявлено, что у рожениц имеется умеренно выраженная гипокапния, о чем свидетельствуют данные капнограмм. Показатели неравномерности вентиляции и эффективности ее достоверно изменяются, но находятся в пределах допустимых колебаний. Артерио-альвеолярная разница колеблется от 4,1 до 6,8 мм рт. ст. и достигает максимума во втором периоде родов. В условиях гипервентиляционного режима в родах данный показатель можно расценивать не как признак неравномерности вентиляции и кровотока, а как следствие относительного возрастания величины мертвого пространства.

Показатели КОС и газов крови в динамике физиологических родов свидетельствуют о явлениях метаболического ацидоза, которые выражаются в нарастании избытка кислот, снижении стандартных бикарбонатов, увеличении парциального напряжения кислорода и снижении рСО₂ в крови матери.

Увеличение парциального напряжения кислорода в среднем на 15% во время паузы и на 43% во время схватки у рожениц отмечается и при регистрации его методом чрескожного определения. Во втором периоде родов сохраняется волнообразный характер изменений tc-pO₂, причем максимальное значение этого показателя составляет в среднем 116,4±0,79 мм рт. ст. Степень корреляции tc-pO₂ и артериального рО₂ в среднем составляет 12,4. Феномен повышения парциального напряжения кислорода во время родов является физиологичным в ответ на гипервентиляцию во время схваток.

В процессе родового акта происходит увеличение таких показателей кинетики кислородного метаболизма, как время исчерпания запасов кислорода и время исчерпания половины запасов кислорода, увеличение критической концентрации кислорода в тканях, что указывает на угнетение тканевого дыхания, развитие истинной тканевой гипоксии, сопровождающейся кислородной задолженностью, несмотря на то, что показатели рО₂ остаются в пределах нормальных значений.

Газообмен у человека представляет необходимое звено в цепи обменных процессов и состоит в потреблении организмом кислорода и выделении углекислого газа. Поглощение кислорода в свою очередь влияет на изменение уровня энергозатрат, который является одним из наиболее важных показателей, отражающих адаптационные возможности организма женщины во время родов.

Увеличение уровня энергозатрат во время беременности варьирует в довольно широких пределах: от 160 до 1760 ккал, поглощение кислорода — от 317 до 500—600 мл/мин. Увеличение энергозатрат в родах объясняется не только повышением активности мышц, сокращением матки, напряжением мускулатуры тела, но и наличием болевого фактора. В паузах между схватками интенсивность газообмена в начале первого периода родов мало отличается от таковых показателей, установленных в конце беременности. В то же время происходит возрастание энергозатрат на 15% во время паузы и на 40% во время потуг по сравнению с началом родовой деятельности. Значительное повышение нагрузки во время родов может привести к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов и возникновению различных осложнений, особенно у женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией.

Исследование активности аэробных изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы в динамике родового процесса свидетельствует о повышении таковой, что отражает компенсированное состояние процессов адаптации при нормальных физиологических процессах у роженицы. Уровень концентрации молочной кислоты колеблется от 12 до 16 мг%, увеличиваясь незначительно ко второму периоду родов до 19 мг%.

В последние годы заметно возрос интерес к флавиновым аминооксидазам (АО) и моноаминооксидазам (МАО) сыворотки крови человека. Биологическая функция АО сводится к защите организма от токсического воздействия экзогенных или образующихся в тканях биогенных аминов путем их биологической инактивации. В то же время АО нередко катализирует образование соединений, обладающих биологической активностью, отличающейся от активности окисленных аминов. Также аминооксидазы крови участвуют в процессах созревания соединительнотканных волокон. В родах в сыворотке крови рожениц обнаружена отсутствующая в сыворотке крови небеременных женщин активность диаминоксидазы (ДАО). В динамике родов активность АО и МАО существенно не меняется. Появление же активности ДАО в крови рожениц свидетельствует о повышении интенсивности реакций, направленных на инактивирование биогенных аминов во время родов. Концентрация глюкозы в крови матери в динамике родов существенных изменений не претерпевает и колеблется от 4,1 до 4,9 ммоль/л.

Представляют интерес данные, характеризующие состояние плода, полученные в процессе беременности и родов. Так, при анализе околоплодных вод выявлено увеличение рСО₂ от 42,7±2,1 до 48,8±2,2 мм рт. ст. При корреляционном анализе выявлена высокая достоверная корреляция между рО₂ крови матери и амниотической жидкости, а также между показателями насыщения кислородом амниотической жидкости и крови матери. Было выявлено, что при физиологических условиях существования у плода отмечаются явления метаболического ацидоза. Причем отмечается более низкое по сравнению с показателями матери насыщение крови кислородом, что, по-видимому, обусловлено филогенетическими условиями защиты плода при дефиците кислорода. В околоплодных водах ацидоз более выражен по сравнению с кровью матери и пуповинной кровью. Вопрос об адаптации плода к дефициту кислорода на протяжении длительного времени на клеточном уровне или так называемой тканевой адаптации имеет большую историю, но до сих пор полученные данные противоречивы. Одно из центральных мест в метаболизме занимает энергетический обмен и в первую очередь гликолиз. При исследовании пуповинной крови выявляется сниженное содержание аэробных фракций ЛДГ и МДГ, что сопровождается явлениями метаболического ацидоза, снижением парциального напряжения кислорода в пуповинной крови. В околоплодных водах отмечается значительное уменьшение глюкозы (1,8±0,01 ммоль/л) по сравнению с данными материнской и пуповинной крови (3,8±0,3 ммоль/л). Уровень лактата в пуповинной крови плода значительно выше по сравнению с таковым в материнской крови (4,9±0,2 и 3,2±0,01 мкмоль/л соответственно), что объясняется усилением гликолиза и наличием метаболического ацидоза у плода. Таким образом, в естественных условиях существования плод пребывает в состоянии так называемой физиологической гибернации, о чем свидетельствует наличие метаболического ацидоза, являющегося следствием особенностей обменных процессов плода, а именно наличием анаэробных условий существования. Это условие существования является оптимальным для энергообмена в условиях пониженного снабжения кислородом. Так, известно, что в аэробных условиях при расщеплении одной молекулы глюкозы до углекислого газа и воды в результате фосфорилирования образуется 38 молекул АТФ и выделяется 674 калории. При анаэробных условиях, где конечным продуктом распада глюкозы является молочная кислота, эта реакция сопровождается синтезом 2 молекул АТФ и выделяется всего 36 калорий. Можно предположить, что использование плодом анаэробного гликолиза имеет защитное значение и является приспособительной реакцией в условиях сниженного снабжения кислородом. Кроме того, нужно также учитывать тот факт, что на активацию процессов гликолиза и увеличение уровня лактата в динамике родов влияет значительная мышечная работа, наличие болевого фактора у роженицы.

Известно, что снижение процессов обмена как принцип защиты животных широко распространен в природе в виде явления гипобиоза. Так у плодов овец с середины срока внутриутробного развития появляется способность реагировать на снижение уровня кислорода перераспределением кровообращения. По данным А.М.Голдовского, чем ниже обмен веществ, являющийся материальной и энергетической основой функционирования и саморегулирования организма, тем слабее ответные реакции при действии раздражителя. И.П.Павлов показал, «что при больших повреждениях, т. е. когда отношения становятся опасными для жизни, организм как бы с умыслом тормозит деятельность многих других органов, то ли с намерением сконцентрироваться на защите угрожаемого пункта, то ли чтобы предупредить состоянием покоя гибель органов при ненормально трудных условиях». Кроме того, снижение энергетических потребностей помогает всем энергозависимым системам пережить энергетический кризис во время гипоксии и при наличии других стрессовых ситуаций. Эти данные свидетельствуют о наличии у плодов особой формы защиты, основанной не на активации всех параметров жизнедеятельности в ответ на патологический фактор, каким является дефицит кислорода, как у взрослых, а на торможении.

Известно, что в своем развитии общий адаптационный синдром проходит следующие стадии: первая — реакция тревоги, вторая — резистентность и третья — истощение. На первой стадии мобилизуются защитные силы организма, начинаются процессы перестройки системы регуляции. В этот момент сопротивляемость организма снижается, отмечается секреция в кровь стероидных гормонов корковым слоем надпочечников, усилением гемоконцентрации, преобладание катаболических процессов в тканях. Если же процессы компенсации выходят за критические пределы, то наступает гибель объекта. По-видимому, первые месяцы беременности являются первой стадией адаптационного процесса у матери и плода. При срыве этого механизма именно в эти сроки нередко развивается токсикоз первой половины беременности, неразвивающаяся беременность и др. Если же сила чрезвычайного раздражителя не превышает компенсаторных возможностей, развивается вторая стадия резистентности или адаптации. Это состояние у плода характеризуется снижением его обменных процессов, характерным для явлений гипобиоза у животных. Необходимо отметить, что так называемый физиологический гипобиоз плода — это не изолированное состояние, возникающее в родах под влиянием биологически активных веществ, а биологическое свойство плода и новорожденного, возникшее в процессе онтогенеза. Подтверждением этого является одинаковая концентрация бета-эндорфинов у плодов, перенесших стресс в родах и извлеченных путем операции кесарева сечения. В то же время имеется ряд работ, свидетельствующих об освобождении бета-эндорфинов при гипоксии плода, что приводит к снижению потребления кислорода, и что следует расценивать как защитную реакцию в ответ на гипоксический фактор. Высокую выживаемость плодов и новорожденных ряд авторов объясняют особенностями энергетического обмена за счет большого удельного веса анаэробного гликолиза, другие — низким уровнем метаболизма в целом. Надо полагать, что интранатальная гибернация плода возникла в процессе эволюции как форма ценогенеза, как полисистемный синдром адаптации в онтофилогенезе, особенно в антропогенезе, направленная на защиту, выживание плода в экстремальных условиях при переходе его к внеутробной жизни. При этом механизмы естественной спячки животных, по-видимому, служили основой для формирования физиологических механизмов гибернации. Эта трактовка биологических особенностей плода позволяет подойти к профилактике и терапии гипоксических состояний плода, основываясь на создании для него физиологических условий пониженной реактивности и замедления обмена веществ с помощью наркотических препаратов.

Почечная гемодинамика

Развитие во время беременности гиперволемии связано также с изменениями регионарной почечной гемодинамики, мочевого клиренса веществ и величины диуреза. Так, диурез в 32—34 нед беременности составляет в среднем 2250 мл, перед родами — 1200— 1250 мл. В процессе нормальной беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация возрастают. Вне беременности почечный кровоток составляет 885 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела. К концу беременности он возрастает до 1000—1100 мл/мин. Клиренс инсулина и парааминогиппурана повышен. Во время беременности в почках происходит задержка натрия вследствие повышенной активности системы ренин—ангиотензин—альдостерон. Ренин способствует освобождению ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. В свою очередь альдостерон способствует реабсорбции натрия в почках. У беременных женщин имеется повышение (почти в 10 раз) образования ангиотензина по сравнению с небеременными. В то же время в условиях беременности ангиотензин не вызывает прессорный эффект, а способствует повышенной секреции альдостерона. Вне беременности у женщин в среднем уровень экскреции альдостерона с мочой составляет 5—10 мкг/сут. К концу беременности содержание альдостерона в моче достигает 80—100 мкг/сут., т. е. возрастает в 8—10 раз.

Изменение объема циркулирующей крови во время беременности сочетается также с изменениями белкового спектра сыворотки крови. Относительное содержание альбуминов в I триместре беременности составляет 52%, во II — 48%, в III — 47%. Содержание глобулиновых фракций возрастает за счет альфа-1, альфа-2 и бета-глобулинов. Соответственно изменяется и соотношение альбумины/глобулины вне беременности, которое составляет 2,69±0,04, и во время беременности: в I триместре — 2,29±0,05, во II — 1,86±0,26, в III — 1,42±2,1. Во время беременности происходят также значительные колебания в содержании сывороточного белка — гаптоглобина, который играет значительную роль в связывании гемоглобина и противодействии выведения гемоглобина через почки. В печени уменьшается также синтез псевдохолинэстеразы, при этом способность печени метаболизировать некоторые медикаменты падает.

Состояние эндокринной системы

В многозвеньевой цепи компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих благоприятный исход беременности и своевременное начало родов, особое значение принадлежит таким системам адаптации, как гипофизарно-надпочечниковая и гипофизарно-тиреоидная, системе эндогенных опиоидных пептидов. Однако роль «пускового фактора» в их функционировании отводится симпатико-адреналовой системе, с гормонами и медиаторами которой связаны не только синтез и высвобождение в портальную систему гипоталамических либеринов, но и непосредственное влияние на сократительную активность миометрия. Исследования последних лет обнаружили незначительное повышение суммарной экскреции катехоламинов к концу неосложненной беременности (до 114,3±5,74 нмоль/сут у беременных женщин и 103,1±4,59 нмоль/ сут у небеременных). Экскреция норадреналина (НА) у беременных женщин в 2 раза превышает экскрецию адреналина (А). Коэффициент А/НА, который отражает функциональное состояние отдельных звеньев симпатико-адреналовой системы, к концу III триместра беременности составляет 0,47, что свидетельствует о преобладании активности медиаторного звена над адреномедуллярным.

При исследовании функции коры надпочечников во время физиологически протекающей беременности выявлено значительное повышение концентрации суммарных кортикостероидов по сравнению с показателями вне беременности, причем она существенно нарастала по мере прогрессирования беременности. Так, вне беременности концентрация кортикостероидов составляет в среднем 204±16,6 нмоль/л. В I триместре этот показатель достигает 260±13,5 нмоль/л, в III триместре - 591±17,9 нмоль/л.

В первые недели беременности концентрация кортизола в крови достоверно не отличается от содержания его у небеременных и составляет 423±154 нмоль/л. По мере развития беременности отмечается прогрессивное увеличение содержания кортизола. В течение первой половины беременности уровень кортизола возрастает в 2—3 раза и во второй половине сохраняется высоким.

Ряд авторов выявили достоверное повышение уровней Т4, Т3 и кортизола в крови у женщин с доношенной беременностью по сравнению с небеременными женщинами. В содержании АКТГ и ТТГ отмечается лишь тенденция к увеличению их уровня в крови у женщин с доношенной беременностью. Эти данные свидетельствуют об умеренном напряжении нейроэндокринных систем адаптации, которое расценивается как проявление биологической готовности организма к родам. Наступление родов сопровождается существенным нарастанием уровня эндогенного АКТГ, в связи с чем изменяется и функция коры надпочечников. Отмечается увеличение содержания общих 11-ОКС. Значительно изменяется соотношение в плазме крови суммарных эстрогенов и прогестерона. С началом родов происходит существенное снижение уровня прогестерона и повышение содержания эстрогенов. Во время родов отмечено нарастание всех фракций эстрогенов с преобладанием эстриола и эстрона над эстрадиолом. На фоне этих нейрогуморальных изменений в течении родового акта отмечается отчетливая тенденция к дальнейшему увеличению ОЦК до 5830 мл, объем эритроцитов достигает 1905—2200 мл. Среди циркуляторных сдвигов, происходящих во время родов, важную роль играют изменения кровообращения в сосудистом бассейне маточно-плацентарной зоны. При схватке закрывается просвет сосудов, проходящих через миометрий и снабжающих кровью межворсинчатое пространство. Функциональными резервами материнско-плодовой системы кровообращения в этом периоде являются артериализованное депо крови в плаценте, кровь из которого движется к плоду во время схватки в дополнение к объему, циркулирующему в сосудах пуповины и плаценты вне схватки. Эти функциональные резервы могут оказаться нарушенными при плацентарной недостаточности, гипоксических состояниях матери, нарушениях сократительной активности матки.

Система гемостаза и фибринолиза

В процессе беременности в организме женщины активизируются многие компенсаторные и защитные механизмы, обеспечивающие жизнедеятельность организмов матери и плода. Одним из таких механизмов является увеличение гемостатической способности матери к моменту родов. На повышение общей свертывающей способности крови женщин во время беременности указывают больщинство исследователей. Уже в ранние сроки беременности при тромбоэластографическом исследовании крови отмечается изменение показателей формирования сгустка с последующим включением показателя максимальной амплитуды. К моменту родов протромбиновая активность увеличивается до 120—150%, а уровень антитромбина снижается. Высокий уровень протромбиновой активности крови может влиять на скорость формирования сгустка.

Прочность сгустка при физиологически протекающей беременности в большой мере определяется содержанием в крови фибриногена — основного субстрата свертывания крови. Абсолютное большинство исследователей указывают на резкое увеличение содержания фибриногена в крови у женщин к моменту родов. С середины II триместра и особенно к концу беременности его содержание увеличивается почти в 2 раза и составляет 4—6 г/л. При этом концентрация фибриногена в HI триместре значительно возрастает, несмотря на увеличение ОЦП. Гиперфибриногенемия является показателем повышенного его синтеза во время беременности.

У беременных женщин к моменту родов отмечается также укорочение активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени, характеризующих суммарную активность факторов свертывания крови. Активность факторов свертывания крови при этом значительно повышается и составляет к родам 150—200%.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию тромбоцитарного звена системы гемостаза. Г.М. Савельева показала, что количество тромбоцитов на протяжении беременности снижается и к III триместру достигает минимальных величин, оставаясь на одном уровне до конца беременности. Индивидуальные показатели содержания тромбоцитов колеблются в широких пределах — от 170•10⁹/л до 340•10⁹/л в I триместре беременности и от 140•10⁹/л до 320•10⁹/л в III триместре, что, очевидно, связано со степенью гемодилюции и утилизации тромбоцитов в плаценте.

Изучение функционального состояния тромбоцитов у беременных женщин показало, что перед родами происходит существенное увеличение функциональной активности тромбоцитов, которая выражается в увеличении интенсивности максимальной и вторичной агрегации, в укорочении времени латентного периода коллаген-агрегации почти в два раза, что свидетельствует об ускоренном высвобождении из тромбоцитов эндогенных стимуляторов агрегации. О высокой скорости реакции высвобождения циклических нуклеотидов, аденозиндифосфата и циклических эндоперекисей простагландинов из тромбоцитов при своевременных родах свидетельствует также увеличение интенсивности вторичной агрегации тромбоцитов. В то же время интенсивность дезагрегации тромбоцитов при стимуляции агрегации малыми дозами в 3 раза меньше, чем у небеременных женщин. Эти данные указывают на высокую чувствительность тромбоцитов беременных женщин к действию стимуляторов агрегации и стабильности агрегатов тромбоцитов.

Толерантность к гепарину в крови матери к концу беременности увеличивается по сравнению с небеременными женщинами в 3 раза, а содержание свободного гепарина снижается.

Обобщая результаты исследования состояния системы гемостаза, следует сказать, что в I и в начале II триместра физиологически протекающей беременности не обнаруживаются изменения коагуляционных и фибринолитических факторов. С середины II триместра и особенно в конце III триместра беременности наблюдаются изменения, которые заключаются в почти двукратном увеличении содержания фибриногена (фактор I), факторов VII, VIII, X на 50—100%, концентрация протромбина и фактора IX также возрастает на 10—40%. Уровень фактора XIII (фибрин-стабилизирующего фактора) уменьшается почти на 50%.

Различные изменения факторов свертывания крови при беременности отражают состояние равновесия между потреблением и синтезом различных белков — прокоагулянтов; так, период полураспада фибриногена равен 4 дням, протромбина — 3 дням, фактора V — 12 ч, фактора VIII — 1,5 ч. Показателем активации свертывания крови при физиологически протекающей беременности является обнаружение повышенных концентраций растворимых комплексов мономеров фибрина, фибринопептида А и продуктов деградации фибрин/ фибриногена. Так, при оценке протаминсульфатного теста, позволяющего выявлять мономеры фибрина и продукты деградации фибрина и фибриногена, образующиеся при активации внутрисосудистого свертывания крови, выявляется увеличение их содержания. Это убедительно свидетельствует об интенсификации процессов внутрисосудистого свертывания крови перед родами. Концентрация поздних продуктов деградации фибрина и фибриногена в родах в 2—2,5 раза превышает норму. По-видимому, активация системы гемостаза в маточно-плацентарном кровотоке в конце беременности приводит к компенсаторному увеличению синтеза как фибриногена, так и других факторов свертывания.

С другой стороны, во время беременности происходит снижение фибринолитической активности крови, которое расценивается как истинное за счет снижения количества плазмина. Ряд исследователей показали, что уровень плазминогена во время беременности повышается на 13—19% и происходит удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка на 47—62%. Активность плазминогена при этом уменьшается в среднем на 14—16% по сравнению с данными у здоровых небеременных женщин. Механизм ингибиции фибринолиза до конца не ясен. Было высказано предположение, что плацента содержит ингибиторы, блокирующие фибринолиз, что подтверждается быстрым восстановлением фибринолитической активности после родов. Изменения фибринолиза могут быть связаны с влиянием плацентарных гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген) на синтез активаторов фибринолиза в эндотелии сосудов.

Исследование ингибиторов свертывания крови и фибринолиза у беременных женщин к концу III триместра свидетельствует об уменьшении содержания естественного антикоагулянта — антитромбина-III на 26—28% и его активности на 12—31 % по сравнению с аналогичными данными у небеременных женщин.

Таким образом, у женщин к концу III триместра беременности имеется выраженная гиперкоагуляция за счет уменьшения антикоагулянтных свойств крови и увеличения активности факторов свертывания крови. В процессе беременности происходит перестройка функций всех органов и систем, направленная на обеспечение жизнедеятельности плода, а также на подготовку к родовому акту, который неизбежно сопровождается определенным кровотечением. В связи с этим необходимо, с одной стороны, увеличить коагуляционный потенциал крови, с другой стороны — сохранить оптимальные показатели текучести крови в условиях возросшей потребности организма в кислороде. Необходимый уровень показателей гемостаза создается за счет повышения концентрации фибриногена, агрегационной активности тромбоцитов, снижения фибринолитической активности крови, что неизбежно приводит к изменению таких параметров, как агрегация эритроцитов и прочность образовавшихся агрегатов. На этом фоне происходит процесс физиологической гемодилюции, который сохраняет реологические свойства крови (текучесть, вязкость) на необходимом компенсированном уровне, при котором не наблюдаются микроциркуляторные расстройства. Во время родов происходит мобилизация всех механизмов, способствующих предупреждению кровотечения и увеличению кислородной емкости крови: усиление макрореологических изменений вследствие увеличения гематокрита, усиление агрегации тромбоцитов и дальнейшее увеличение коагуляционного потенциала крови. Нормальное течение послеродового периода характеризуется тем, что происходит возвращение организма к состоянию физиологической гемодилюции, степень которой постепенно снижается и которая направлена на сохранение текучести крови в условиях гиперкоагуляции и повышенной прочности агрегатов.

Рассмотренные в данной главе закономерности, характерные для физиологического течения беременности и родов, могут способствовать рациональной и тщательной подготовке беременных к родам с использованием дифференцированного подхода к ведению родов, премедикации, обезболиванию родов с учетом конституциональных и психологических особенностей беременных женщин.