Глава 20

ТРОМБОЭМБОЛИЯ И ЭМБОЛИЯ

ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Закупорка основного ствола легочной артерии или одной из ее ветвей может быть вызвана тромбом (эмболом), принесенным током крови из периферических вен, септическим эмболом из полостей правых отделов сердца, капельками жира, околоплодными водами при беременности.

Согласно данным Н.Н.Малиновского и соавторов (1980), В.С.Васильева (1980), тромбоз и эмболия являются основным и опасным осложнением различных заболеваний и оперативных вмешательств.

При беременности частота тромбозов глубоких вен встречается в среднем в 0,42 % случаев, а в послеродовой период — в 3,5 % (Е.Т.Михайленко, 1984; R.S.Rudigos и соавт., 1981; C.P.Weiner, 1985).

Источником эмболии в подавляющем большинстве случаев являются тромбы, которые образуются в венах нижних конечностей, таза. Склонность к тромбообразованию повышается при осложнении течения беременности поздним гестозом, гнойно-септическими заболеваниями, тромбофлебитом, экстрагенитальной патологией.

Расширение показаний к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения повышает риск тромбообразования в 10—15 раз по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (I.Banar, 1981; R.Hugo и соавт., 1984).

Материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,1 на 10 000 родов через естественные родовые пути, после оперативных родоразрешений она увеличивается до 1—1,6 на 10 000 родов (R.B.Laros, L.C.Alger, 1979; R.Hugo и соавт., 1984).

Этиология и патогенез. Тромбоэмболии легочной артерии предшествует тромбообразование в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца.

Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего наблюдается у больных с сердечной недостаточностью, при ревмокардите, бактериальном эндокардите, сепсисе, после профузного кровотечения, при неоправданном использовании пероральных контрацептивов. По данным различных исследователей, источником тромбоэмболии легочной артерии в 75—95 % случаев являются тромбы из системы нижней полой вены (преимущественно илеофеморального сегмента), в 65—25 % — тромбы из правого предсердия или желудочка, в 0,5—2 % — тромбы из системы верхней полой вены.

Основными патогенетическими факторами, формирующими клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии, являются нарушения местной гемодинамики в легких, а также гипертензия в малом круге кровообращения, которая приводит к развитию острого легочного сердца.,

К ведущим факторам тромбообразования относятся: нарушения кровотока в виде стаза, изменение свертывания крови в сторону гиперкоагуляции, повреждения сосудистой стенки, ее эндотелия. При беременности, особенно в III триместре, скорость тока крови в венах нижних конечностей снижается наполовину с одновременным повышением венозного давления на 10 см вод.ст. (0,98 кПа). В местах замедления кровотока, вихреобразного движения образуются наслоения фибринозных масс различной давности (дилатационные тромбы, по И.В.Давыдовскому, 1969).

При замедлении кровотока в краевую зону выходит большое количество форменных элементов, особенно тромбоцитов, осаждающихся на сосудистой стенке под действием поверхностно-активных сил притяжения между сосудистой стенкой и форменными элементами крови.

При беременности, особенно осложненной гестозом, крупным плодом, при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей всегда имеет место ускорение процессов свертывания крови.

Сущность тромбоза заключается в необратимой денатурации форменных элементов крови и фибриногена. Вначале происходят склеивание и распад тромбоцитов, а затем собственно коагуляция крови с выпадением нитей фибрина и вкраплением в них форменных элементов.

Внезапная окклюзия сосуда сопровождается местной рефлекторной вазоконстрикцией, распространяющейся иногда на артерии всего малого круга кровообращения.

Возрастанию сосудистого сопротивления способствуют неспецифические реакции организма на стрессовую ситуацию — гиперкатехоламинемия и увеличение вязкости крови вследствие гиперкоагуляции.

В этих условиях повреждение эндотелия сосудов при внедрении тромба вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов на сосудистой стенке с последующим включением цепной реакции внутрисосудистого свертывания, что ведет к росту тромба дистальнее места окклюзии.

При падении объемной скорости легочного кровотока патологический процесс может осложниться дополнительным тромбозом мелких сосудистых ветвей, который постепенно трансформируется из пристеночного в обтурирующий.

Прогрессирующий рост сопротивления кровотоку в легких ведет к прекапиллярной гипертензии, повышению давления в легочной артерии в 3—4 раза. Отмечаются повышение конечного диастолического давления в правом желудочке и дилатация его полости, что обусловливает возникновение легочного сердца.

Минутный объем кровообращения уменьшается, АД в большом круге кровообращения снижается, а ЦВД повышается с последующим развитием застойной недостаточности кровообращения.

Сопротивление кровотоку в легких несколько уменьшается за счет раскрытия артериовенозных анастомозов. Шунтирование венозной крови в левые отделы сердца и выключение из циркуляции значительных участков легочной ткани ведет к стойкой артериальной гипоксии, не компенсируемой нарастающей одышкой по типу тахипноэ с развитием гипокапнии.

Важное значение в тромбообразовании имеют адгезия и агрегация тромбоцитов. Мощным медиатором агрегации тромбоцитов и спазма сосудов являются синтезируемые в тромбоцитах циклические эндоперекиси и тромбоксан А2. При адгезии и агрегации тромбоцитов высвобождаются тромбоксан Аа и серотонин, оказывающие выраженное вазоконстрикторное действие, что в еще большей степени ухудшает гемодинамические процессы.

Одновременно с формированием тромбоцитарной пробки происходит образование фермента тромбина, который в низкой концентрации активизирует тромбоциты, а в высокой — способствует внутрисосудистой конвенции фибриногена в фибрин.

Активация тромбоцитов регулируется не только тромбоцитарной мембраной, но и линейной скоростью кровотока. А так как при беременности ток крови замедляется, особенно в венах нижних конечностей, то происходит радиальная диффузия тромбоцитов, что и способствует смещению тромбоцитов к сосудистой стенке. Происходит адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке и между со.бой, что особенно часто наблюдается при осложнении беременности поздним гестозом, после оперативных родоразрешений, большой кровопотере за счет снижения гематокритного числа и увеличения вязкости крови.

Медиатором агрегации тромбоцитов является АДФ, источниками которой являются поврежденная сосудистая стенка и эритроциты, эндотелиальные клетки и тромбоциты. Агрегация тромбоцитов вначале носит обратимый характер, а после появления тромбина переходит в необратимую стадию, которая и завершается разрушением мембран тромбоцитов и слиянием их в единую массу.

В результате повышенной коагуляционной характеристики крови в сосудистом русле образуется множество сгустков фибрина, ведущих к возникновению тромбозов и геморрагии. Система гемостаза еще больше активируется, и в кровотоке образуется тромбин, возникает агрегация клеток крови и коагуляция фибриногена. В результате этого еще больше активируются фибринолитическая, калликреин-кининовая, комплементарная и другие системы. Происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением гепарина, гистамина, серотонина. Высвободившиеся гистамин и серотонин усиливают бронхиальную обструкцию, которая усугубляет дыхательную недостаточность.

Одновременно с этим увеличивается проницаемость сосудистой стенки, происходит просачивание плазмы в межуточную ткань, за счет чего формируется интерстициальный отек легочной ткани и происходит заполнение альвеол. Транссудат, поступающий в просвет альвеол, содержит холестерин и олеиновую кислоту, которые разрушают сурфактант, а выпавший фибриноген полностью инактивирует его. Пропитывание жидкой части крови в альвеолы еще больше усиливается, альвеолы заполняются не только жидкой частью крови, но и форменными элементами. Все это ведет к возникновению ателектаза с развитием в дальнейшем очаговой апоплексии легкого, т.е. геморрагического инфаркта.

При накоплении в плевральной полости серозно- геморрагического экссудата возможно формирование компрессионных ателектазов легких. Обтурация бронхов вязкой мокротой вызывает обтурационные ателектазы. Одновременно с патофизиологическими и патоморфологическими изменениями, происходящими в легких, наблюдаются тяжелые дистрофические изменения всех органов и систем организма за счет возникновения тромбогеморрагического синдрома. Снижение линейной скорости кровотока, возникновение микроциркуляторных расстройств в органах обусловливают деструкцию тканей, дистрофию органов и массивное поступление тромб,рпластинов в сосудистую систему, что в еще большей степени вызывает потребление факторов свертывания крови.

Источником тканевого тромбопластина являются клетки крови (моноциты и макрофаги), активированные иммунными комплексами, а при тромбоэмболии легочной артерии — в основном поврежденными тромбоцитами за счет взаимодействия их с эндотелиальными клетками.

Подострьш тромбогеморрагаческий синдром, как правило, имеет место у беременных с поздним гестозом, внутриутробной гибелью плода, инфекционно-септическими осложнениями в послеродовой и послеоперационный периоды (кесарево сечение), хроническим гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом, хронической сердечной недостаточностью и др.

Вследствие активации гемостаза в кровотоке образуется активный тромбин, что ведет к тромбинемии с последующей агрегацией форменных элементов крови и коагуляцией фибриногена. В результате этого происходит активация плазменных систем: фибринолитической, калликреин-хининовой, комплементарной и др. Это приводит к накоплению в крови продуктов протеолиза, обусловливающих ферментно-токсическую дезорганизацию эндотелия сосудистой стенки, к ускорению метаболизации, деструкции и потреблению ряда факторов свертывания крови (I, V, VIII, XI, XII, XIII), комплементов калликреин-кининовой системы, системы фибринолиза, физиологического антикоагулянта — антитромбина III.

Возникшая тромбинемия не сразу приводит к возникновению сгустков фибрина; вначале образуются растворимые фибрин- мономерные комплексы, выявить которые можно с помощью паракоагуляционных методов.

Противосвертывающая система крови имеет, по В.В.Кудряшову (1958), звенья гуморальной (антитромбин, ретикулоэндотелиальная система, фактор VIII) и рефлекторной, замыкаемой на уровне спинного и продолговатого мозга, регуляции. Фибринолиз является в основном ферментативным процессом, хотя существует и неферментативный фибринолиз, осуществляемый за счет присутствующего в крови профибринолизина, который под влиянием профибрино-линазы превращается в активный фибринолизин (плазмин).

Наряду с активаторами фибринолиза в крови содержатся и ингибиторы фибринолиза, антагонисты профибринолизина.

Благодаря сложной регуляции процессов активизации и подавления фибринолиза в физиологических условиях происходит, регуляция жидкого состояния крови в сосудах и удаление фибрина из кровотока, чем и обеспечивается гемостатический баланс между свертыванием крови и фибрйнолизом (В.П.Балуда и соавт., 1984).

Постоянное образование в крови небольших количеств тромбина приводит к формированию мономеров фибрина, которые, полимеризуясь, могут образовывать на стенках сосуда фибриновую пленку, принимающую участие в регуляции состояния эндотелия. Соединяясь с фибриногеном, с продуктами распада фибрина и фибриногена, они могут образовывать растворимые комплексы, циркулирующие в крови.

Усиление фибринообразования приводит ко вторичной активации фибринолитической системы, поэтому при тромбозах и наблюдается усиленный фибринолиз.

Мономеры фибрина, взаимодействуя с продуктами распада фибрина и фибриногена, а также с фибриногеном, образуют растворимые комплексы мономеров фибрина. Появление этих комплексов в сосудистом русле свидетельствует о наличии в русле активных белков системы гемостаза — тромбина и плазмина (А.Д.Макацария, 1985).

Наличие растворимых комплексов мономеров фибрина и продуктов распада фибрина и фибриногена в сосудистом русле вызывает инактивацию тромбина; увеличивается вязкость крови, подавляются агрегационно-адгезивные свойства тромбоцитов, нарушается последовательная полимеризация сгустка фибрина. Изменяется проницаемость сосудистой стенки, что приводит к выходу форменных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов и возникновению геморрагии (З.С.Баркаган, 1980).

В регуляции гемостаза важное значение имеют эндотелиальные клетки, которые синтезируют простациклины, ингибитор необратимой агрегации тромбоцитов и АДФазу, способную разрушать АДФ — активатор агрегации тромбоцитов.

При беременности имеет место ускорение процессов свертывания крови и повышение содержания компонентов крови, образующих сгусток.

Возникающая блокада свернувшейся кровью сосудов микроциркуляторного русла органов приводит к развитию различной степени выраженности нарушений их функции: дыхательной, острой или подострой печеночно-почечной и надпочечниковой недостаточности. Нарушение микроциркуляции в головном мозге, сердце ведет к глубоким дистрофическим процессам в этих органах и нарушению функции этих органов. Микроциркуляторные нарушения в органах пищеварительной системы вызывают кровотечения из этих органов от диапедезного до профузного. Возникающая гипоксия и дистрофия органов приводит к поступлению в кровь вторичных токсических продуктов тканевого распада, создает условия для вторичного инфицирования с усугублением явлений интоксикации, внутрисосудистой гемокоагуляции, метаболических нарушений и дисфункции жизненно важных органов.

Эмболия околоплодными водами — это патологический процесс, обусловленный переносом их током крови, что может вызывать окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа.

В типичных случаях эмболия околоплодными водами развивается остро, обычно в первый или второй период родов, несколько реже — в ранний послеродовой период.

Основными условиями для проникновения околоплодных вод в кровеносное русло матери являются: а) разрыв оболочек и возможность свободного проникновения вод в интервиллезное пространство или венозную систему матки; б) повышенное давление внутри амниотической полости, превышающее давление в венозной системе матери.

К факторам, предрасполагающим к возникновению эмболии околоплодными водами, следует отнести бурную родовую деятельность, в результате чего разрываются оболочки у края плаценты, нарушается целость интервиллезного пространства и околоплодные воды могут проникать в венозную систему матери. Благоприятные условия для попадания околоплодных вод в сосуды матки создаются при низком прикреплении плаценты, различных степенях ее преддежания, кесаревом сечении, разрыве матки.

Околоплодные воды могут попасть в межворсинчатое пространство при наличии разрыва оболочек выше внутреннего зева шейки матки. Разрыв оболочек в области внутреннего зева при невставившейся головке приводит к очень быстрому снижению давления в амниотической полости и исключает возможность проникновения околоплодных вод в межворсинчатое пространство. Если разрыв плодного пузыря происходит при вставившейся головке, при небольшом раскрытии шейки матки и бурной родовой деятельности, может произойти смещение края оболочек вверх и попадание околоплодных вод в межворсинчатое пространство.

Часто околоплодные воды могут проникать в кровоток матери через сосуды шейки матки.

Шейка матки к концу беременности представляет собой своеобразное пещеристое тело с большим количеством разветвленных, расширенных сосудов. При разрыве плодного пузыря и бурной родовой деятельности продвигающаяся головка часто травмирует внутреннюю поверхность матки, вследствие чего обнажается часть венозных сосудов. Разорванные оболочки, смещаясь вверх в результате растяжения нижнего сегмента, не являются препятствием для проникновения околоплодных вод в обнаженные сосуды шейки матки и попадают в общий кровоток матери.

Еще один путь проникновения околоплодных вод в сосудистую систему матери наблюдается при разрыве амниальной и хориальной оболочек и поступлении вод в межворсинчатые синусы. При этом клинически может не наблюдаться излитая околоплодных вод.

Возможность эмболии околоплодными водами не исключена при чрезмерной стимуляции родовой деятельности окситоцическими веществами, вследствие развития бурной родовой деятельности и разрыва оболочек.

Входными воротами для проникновения околоплодных вод в сосудистую систему матки могут быть: плацентарная площадка при преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывы матки, операция кесарева сечения, особенно в тех случаях, когда разрез проходит по общему краевому синусу плаценты.

В третий период родов возможность попадания околоплодных вод в сосуды матери возникает при ручном отделении и удалении последа.

Наиболее часто эмболия околоплодными водами возникает при: а) бурной родовой деятельности; б) нарушении взаимоотношений между сокращением шейки и тела матки (при одновременном их сокращении); в) ригидности шейки матки, Рубцовых изменениях в ней, разрывах шейки матки; г) преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; д) предлежании и низком прикреплении плаценты; е) экстраамниональном введении растворов для прерывания беременности; ж) амниоцентезе; з) многоплодной беременности и смерти плода.

Попадание околоплодных вод в сосудистую систему матери приводит к изменению свертывания крови, в основе которого лежит диссеминированное, повсеместное свертывание крови в сосудистом русле, ведущее к блокаде микроциркуляции, развитию тромботических процессов и геморрагии, гипоксии тканей, ацидозу и глубокому нарушению функции органов.

Накопление в артериолах мельчайших элементов, содержащихся в околоплодных водах (чешуек эпителия, мекония, слизи), приводит к развитию анафилактического шока с последующим массивным кровотечением вследствие развития тромбогеморрагического синдрома.

Первым барьером на пути микроэмболов всегда является микроциркуляторное русло легких. При этом возникает блокада легочных капилляров с повышением легочного сосудистого сопротивления. Дальнейшему подъему легочного АД в условиях нарушенного кровотока способствуют гиперкатехоламинемия и гиперкоагуляция как неспецифические реакции на стресс.

Изменение реологических свойств крови и высвобождение вазоактивных веществ при агрегации и адгезии тромбоцитов на эмболах и сосудистой стенке ведут к запуску тромбогеморрагического синдрома.

Дополнительное прессорное влияние на сосудистую стенку легких обусловлено наличием в околоплодных водах простагландинов. Под воздействием вышеперечисленных факторов увеличивается фильтрационное давление в капиллярах легких, что вызывает накопление интерстициальной жидкости в легких.

Происходит мобилизация липидов, повышается активность сывороточной липазы, возрастает концентрация свободных жирных кислот в крови, что приводит к усилению агрегации тромбоцитов. Проникая в альвеолы, жидкая часть крови с белковыми структурами и форменными элементами вызывает инактивацию сурфактанта, что приводит к ателектазированию легких.

Результатом всех развивающихся процессов при эмболии легочной артерии является артериальная гипоксемия, усугубляющая сосудистые нарушения и способствующая прогрессированию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Во время проникновения околоплодных вод в кровеносную систему, кроме сердечно-сосудистой недостаточности, шока, гипоксии, моментально происходит внутрисосудистая активация клеточных и плазменных факторов свертывания крови с образованием большого количества тромбина и фибрина. Возникновение и оседание фибрина в сосудах, особенно на уровне микроциркуляторного русла в жизненно важных органах, обусловливает неадекватную перфузию, приводящую к тканевой гипоксии и шоковому состоянию органов. Факторы свертывания не успевают синтезироваться, а расход их увеличивается, что и вызывает переход фазы гиперкоагуляции в фазу гипокоагуляции.

Одновременно с этими процессами начинается процесс образования продуктов деградации фибриногена в ответ на активацию фибринолитической системы. Это способствует торможению образования фибринового сгустка за счет подавления агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов.

Изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови характерны как для тромбоэмболии, так и для эмболии околоплодными водами легочной артерии.

Для правильной и своевременной диагностики этих состояний, проведения необходимых лечебных мероприятий необходимо исследование гемостаза, без чего невозможно проведение интенсивной терапии.

Известно, что во время беременности изменения системы гемостаза проявляются повышением активности прокоагулянтов и тромбоцитов и снижением активности антикоагулянтной характеристики крови (А.Д.Макацария, 1981).

Согласно ферментативной теории, свертывание крови включает три фазы: 1) образование тромбопластина (тромбокиназы); 2) превращение протромбина в тромбин; 3) переход фибриногена в фибрин. В 1-й фазе — образование тромбопластина — происходит одновременное образование тканевого и кровяного тромбопластина. Началом образования кровяного тромбопластина служит активация фактора VII с участием плазменных факторов XII, XI, IX, VIII, V и тромбоцитов. 1-я фаза свертывания крови занимает 3—5 мин; 2-я фаза — превращение протромбина в тромбин — осуществляется под влиянием тканевого и кровяного тромбопластина. В 3-й фазе — образование фибрина — вначале образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В — фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов кальция подвергаются полимеризации. Завершение образования сгустка и ретракция его происходят при участи фактора XIII плазмы крови и фактора II тромбоцитов.

Известно множество факторов свертывания крови, которые делятся на прокоагулянгаые (13 факторов) и тромбоцитарные (10 факторов).

Согласно современным представлениям, процесс свертывания крови состоит из пяти последовательных этапов: 1) образование тромбопластина; 2) образование тромбина; 3) образование фибрина; 4) ретракция кровяного сгустка; 5) фибринолиз.

Помимо прокоагулянтов — факторов, способствующих свертыванию крови, в организме существуют факторы, препятствующие тромбообразованию, — ингибиторы, которые содержатся в плазме крови, эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, тканях. Они действуют во всех трех фазах свертывания крови.

Универсальным ингибитором-антикоагулянтом является гепарин. Действие гепарина многообразно: антитромбопластиновое, антитромбиновое, он тормозит превращение фибриногена в фибрин, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (Е.И.Чазов, К.М.Лакин, 1977).

Фибринолитическая система обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина. Фибринолиз происходит в результате активации плазминогена, который превращается в плазмин, приводящий к растворению сгустка — фибринолизу.

В процессах свертывания особое значение имеет количество тромбоцитов. При снижении его до 80—50 X Ю⁹/л уменьшается скорость свертывания крови, при увеличении — фибринолиз протекает не так интенсивно.

В тромбоцитах имеются факторы, принимающие участие в свертывании крови: I — находится на поверхности клетки и принимает участие в образовании тромбопластина; II — блокирует действие ингибиторов, препятствующих образованию фибрина, ускоряя 3-ю фазу свертывания; III — участвует в образовании протромбопластина при агрегации тромбоцитов; IV — антигепариновый, оказывает антигепариновое действие; V — антиагглютинабельный, сходен с фибриногеном плазмы крови (Б.И.Кузьмин и соавт., 1974).

Кроме тромбоцитов, которые участвуют в проц||сах свертывания крови, в процессах гемостаза принимают участие и эритроциты. От их количества зависит вязкость крови, в них содержатся плазменные факторы свертывания и фибринолиза, а способность их образовывать «монетные столбики» вызывает закупорку сосуда.

Существование в организме систем коагуляции и фибринолиза, равновесие их обеспечивает текучесть крови по сосудам.

Для определения состояния гемостаза в норме и при патологических проявлениях важно использовать методы, позволяющие определить характеристику крови и степень ее фибринолиза.

В этих целях определяют время свертывания крови по методу Ли—Уайта. Уменьшение показателя времени свертывания свидетельствует о гиперкоагуляции, увеличение — о гипокоагуляции (в норме оно равно 5—6 мин).

Процесс фибринолиза можно оценить по времени ретракции сгустка крови, образовавшегося в пробирке. В норме при температуре 37°С через 30—60 мин происходит полное растворение сгустка.

О характере свертывания крови свидетельствуют показатели коагулограммы.

Время рекальцификации плазмы, определяемое по методу Бергельгофа, составляет 80—120 с, его уменьшение свидетельствует о гиперкоагуляции, увеличение — о гипокоагуляции.

Толерантность плазмы крови к гепарину (в норме составляющая при опеределении по методу Полера 7—11 мин, по методу Сига — 9—13 мин) характеризует 1-ю фазу гемостаза.

Протромбиновый индекс (в норме при определении по методу Квика равный 75—100 %) характеризует 2-ю фазу свертывания крови.

Показатель свободного гепарина в крови (при определении по методу Пьети) в норме составляет 5—7 ЕД.

Тромбиновое время (при определении по методу Перкина) в норме равно 20—50 с.

Содержание фибриногена в плазме крови (при опеределении по методу Видвелла) в норме составляет 2,8—3,03 мг/л.

Фибринолитическая активность крови (при определении по методу Видвелла ) в норме равна 15—25 %.

Наиболее точно процесс свертывания крови характеризуют показатели тромбоэластограммы (ТЭГ). При анализе ТЭГ оценивают следующие параметры: 1) время реакции — R — расстояние от начала записи кривой до расширения ветвей ТЭГ. В норме оно равно 12 мин и соответствует времени свертывания крови (1-я фаза свертывания). Укорочение R свидетельствует о гиперкоагуляции, удлинение — о гипокоагуляции; 2) время образования сгустка — k — расстояние от расширения ветвей ТЭГ на 1 мм до расширения их на 20 мм. Показатель отражает скорость формирования фибринового сгустка и зависит от скорости образования тромбина. В норме k = 6 мм, укорочение его свидетельствует о гиперкоагуляции; 3) максимальная амплитуда — МА — наибольшее расхождение ветвей ТЭГ — характеризует плотность сгустка, зависящую от содержания фибриногена и тромбоцитов. В норме МА = 50 мм.

Как следует из данных табл. 22, с увеличением срока беременности содержание фибриногена в крови повышается. Уменьшение активированного частичного тромбопдастинового времени свидетельствует об увеличении содержания факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза, а увеличение времени рекальцификации плазмы свидетельствует об усилении свертывания крови за счет повышения содержания факторов свертывания крови XII, XI, X и VIII. Отмечается увеличение протромбинового индекса с одновременным укорочением показателя R+k ТЭГ, что свидетельствует о повышенной скорости свертывания крови.

Таблица 22

Показатели системы гемостаза (М±m) во время беременности

Показатель	Здоровые небеременные	Беременные
		I триместр	II триместр	III триместр
Содержание фибриногена, г/л	3,02+0,31	2,94+1,88	3,03±0,21	4,75±0,52
Активированное частичное тромбо-пластиновое время, с	40,2±3,7	38,8+3,2	35,2±1,8	33,8+2,1
Активированное время рекальцификации плазмы, с	64,4±4,7	64,1 ±5,8	58,8±4,8	50,2±4,3
Протромбиновый индекс, %	84,4±3,1	87,1 ±4,3	95,1±4,8	104,1±3,1
Содержание продуктов деградации фибриногена и фибрина, мкг/мл	До 2	До 2	До 2	5,4±0,8
Параметры тромбо-эластограммы R+k, мм	23,7+3,2	21,2±3,7	18,4±3,4	16,7±2,3
МА, мм	48,3+2	47,4+2,3	51,4±2,3	54,4±2,2
Содержание антитромбина III, г/л	0,25+0,022	0,222±0,032	0,175±0,013	0,15±0,019
Количество тромбоцитов, nх109 /л	292+30	301±13,4	286±13	252±13

При поздних гестозах беременных во время абдоминального родоразрешения появляются продукты деградации фибриногена, активирующие процессы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которое характерно для тромбоэмболических осложнений во время родов и для эмболии легочной артерии околоплодными водами.

В развитии ДВС-синдрома различают несколько стадий, каждая из которых имеет определенную клинико-лабораторную характеристику (М.С.Мачабели, 1982).

I стадия — гиперкоагуляция в результате образования активного тромбопластина; II стадия — коагулопатия потребления в результате уменьшения количества прокоагулянтов, расходуемых на образование микротромбов; III стадия — тотальный фибринолиз, проявляющийся гипо- и афибриногенемией; IV стадия — восстановительная. В случае благоприятного исхода отмечается нормализация всех факторов свертывания крови. В этой стадии нередко отмечаются проявления тромбозов в виде нарушения мозгового кровообращения, острой печеночной, почечной и дыхательной недостаточности.

Таким образом, в I стадии ДВС-синдрома происходят активация и истощение свертывающих и противосвертывающих факторов, особенно антитромбина III. Одновременно отмечается истощение протеолитической, калликреин-кининовой, комплементарной с повреждением эндотелия сосудов и фибринолитической систем.

Во II стадии эти системы глубоко истощены: свертывающая — за счет потребления и блокады фибриногена, факторов XIII, V, XIII с наличием факторов в активированном состоянии (IXa, Xa, IIа). Одновременно с этим кровь наводнена активаторами фибринолиза, которые моментально лизируют сгустки крови за счет потребления факторов свертывания и блокады их продуктами фибринолиза и протеолиза и уменьшения количества антитромбина III.

При диагностике тромбоэмболии легочной артерии околоплодными водами и определении лечебной тактики важное значение имеют показатели гемокоагуляции.

При тромбоэмболии наблюдаются выраженная гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов и высокое содержание продуктов деградации фибриногена с одновременным снижением уровня антитромбина III.

Ускорение времени свертывания крови, уменьшение содержания свободного гепарина, фибриногена плазмы крови, антитромбина III свидетельствуют о наличии тромботического процесса.

Клиника. При попадании тромба, эмбола в легочную артерию или в одну из ее ветвей и раздражении внутренней оболочки сосуда происходит генерализованный спазм всех ветвей системы легочной артерии. Это вызывает быстрое и значительное повышение давления в легочной артерии, что приводит к чрезмерной нагрузке на правый желудочек сердца.

Возникают систолическая и диастолическая перегрузки правого желудочка, его перерастяжение и фибрилляция.

Вслед за спазмом легочной артерии возникает спазм коронарных артерий со значительным снижением кровотока в аорте и коронарных сосудах. Это ведет к коронарной недостаточности, развитию субэндокардиальных некрозов. Возникает картина бронхолегочной недостаточности за счет спазма бронхиального дерева.

Степень выраженности этих рефлекторных реакций определяется степенью тяжести клинической картины тромбогеморрагического синдрома.

Выделяя группы с угрозой возникновения тромбогеморрагического синдрома, следует обращать особое внимание на беременных и родильниц с экстрагенитальной патологией (ревматическими пороками сердца, нарушениями кровообращения, заболеваниями почек, гипертензивным синдромом), поздними гестозами, послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями.

Факторы риска развития тромбоэмболии:

1. Абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения, операции на беременной матке, родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2. Патология, сопровождающаяся ДВС-синдромом: а) ревматические пороки сердца и нарушения кровообращения; б) болезни почек, артериальная гипертензия; в) поздние гестозы беременных; г) гнойно-септические заболевания.

3. Возраст беременной старше 35 лет.

4. Хроническая венозная недостаточность — варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе.

5. Ожирение.

6. Длительная иммобилизация.

7. Длительная госпитализация по поводу угрозы прерывания беременности.

8. Подавление лактации с применением эстрогенных препаратов.

9. Беременность у женщин, ранее длительно принимавших эстрогенно-гестагенные препараты (в целях гормональной контрацепции или для лечения).

10. Беременность у женщин с наследственным дефицитом антитромбина III и протеина С.

Клиническое течение тромбоза легочной артерии зависит от места попадания тромба или эмбола — в основной ствол или в мелкие разветвления ее.

При закупорке основного ствола легочной артерии, как правило, наступает внезапная смерть.

В зависимости от быстроты развития симптомов и характера поражения легкого выделяют несколько форм эмболии легочной артерии, а именно: по быстроте развития симптомов — молниеносную, быструю, замедленную, стертую; по клинической картине — асфиксическую, ангинозную, коллаптоидную.

Симптоматика при тромбоэмболии легочной артерии не всегда одинакова. У некоторых больных выражен болевой синдром — давящая, мучительная боль в груди, нередко в области сердца. Иррадиация боли в левую подмышечную область отмечалась не всегда. Больная бледнела, теряла сознание, падала. В течение нескольких секунд сердце сокращалось, затем наступала его остановка.

У ряда больных в клинике тромбоэмболического синдрома ведущими были симптомы удушья с мучительным кашлем, ощущением нехватки воздуха. Больные испытывали чувство страха. Отмечался цианоз лица и верхней половины туловища вследствие диффузного бронхоспазма и резкого уменьшения оксигенации крови.

Быстро развивается картина резко выраженного периферического коллапса: бледная кожа, холодный пот, пульс частый, малого наполнения, часто аритмичный, падение АД.

Подострая форма заболевания развивается при закупорке как крупных, так и средних ветвей легочных артерий с последующим образованием тромба в просвете наиболее крупного сосуда. Клинически протекает под видом бронхопневмонии: появляется тупая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании. При этой форме тромбоэмболии очень часто развиваются инфаркты легкого с характерной клинической картиной (боль, кашель, кровохарканье, выпот в плевральной полости).

У некоторых больных появляются неприятные ощущения в области сердца, развивается картина, напоминающая начало инфаркта миокарда, затем ухудшается общее состояние. Но исход заболевания зависит от своевременности проведения не антиангинозной, а антикоагулянтной терапии.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей очень часто бывает затруднительной. Высокий процент диагностических ошибок объясняется большим разнообразием и непостоянством клинических симптомов.

При всех формах тромбоэмболии легочной артерии появляются боль за грудиной, расстройства дыхания, беспокойство, вызванное страхом смерти, нехваткой воздуха.

При обследовании таких больных обращает на себя внимание тахипноэ — до 25—40 дыханий в 1 мин, дыхание поверхностное, акускультативно прослушиваются хрипы, пульс — более 100—120 в 1 мин.

Гипертензия в легочной артерии у отдельных больных проявлялась видимой и пальпируемой пульсацией во втором межреберье у левого края грудины, аускультативно определяется акцент II тона над легочной артерией.

При обследовании больной с тромбоэмболией легочной артерии обращает на себя внимание одышка, выраженный цианоз, набухание шейных вен, артериальная гипотензия, которая часто бывает кратковременной.

Электрокардиографические изменения при тромбоэмболии легочной артерии не всегда имеют место. Но в связи с гипертензией в малом круге кровообращения, острым расширением правых отделов сердца с поворотом оси сердца по часовой стрелке и переходом его в вертикальное положение, изменениями в миокарде выявляются характерные признаки: глубокий зубец S в I отведении, увеличение зубца Р во II и III отведениях, смещение оси сердца вправо, депрессия сегмента S—Т, инверсия Т-волны, появление неполной и полной блокад правой ножки предсердно-желудочкового пучка.

В диагностике тромбоэмболии легочной артерии наиболее эффективна ангиопульмонография. На ангиограммах можно видеть увеличение диаметра легочной артерии, дефекты сосудистого рисунка легких, пятнистый характер контрастированных сосудов при неполной обтурации долевых и сегментарных артерий, обрыв сосудов и уменьшение числа ветвей сосудистого дерева. Задержка наполнения легочной артерии и удлинение венозной фазы — типичный ангиографический признак.

Большое значение в рентгенологической диагностике инфаркта легкого имеет асимметричность тени, расположенной субплеврально и в одной из проекций, обращенной более узкой частью к корню легкого; диафрагма на стороне поражения приподнята.

В целях диагностики тромбоэмболических осложнений легочной артерии применяют радионуклидное сканирование легких.

Метод основан на внутривенном введении радионуклида и регистрации гамма-излучений с помощью сцинтилляционного счетчика. После введения радиоактивного альбумина частицы его задерживаются в артериальном русле легких в течение 4—6 ч. При сканировании отмечается уменьшение или отсутствие радиоактивности над зоной поражения.

Метод информативен при проведении динамического наблюдения за больными в плане восстановления кровотока в пораженной зоне (В.Л.Маневич и соавт., 1967).

Из других методов диагностики тромбоэмболических осложнений заслуживает внимания селективная ангиопульмонография, однако следует отметить недостаточность однократного исследования, предпочтительнее серийное исследование — киноангиопульмонография.

В клинической практике все чаще применяют УЗИ. Ультразвуковая биолокация легких дает возможность по изменениям акустической плотности тканей обнаружить начальные признаки ишемии в субплевральных участках, снабжаемых сатурированными сосудами.

Кроме коагуляционных нарушений крови, при тромбогеморрагическом синдроме за счет тромбоэмболии легочной артерии эмболами или околоплодными водами наблюдается характерная клиническая картина с определенными рефлекторными реакциями.

Клиническая картина эмболии околоплодными водами аналогична таковой при тромбоэмболии, но имеются некоторые характерные симптомы. Проникновение околоплодных вод в кровоток матери сопровождается зябкостью, ознобом, повышенной потливостью, возбуждением, кашлем, рвотой, судорогами. Затем появляются невыносимая боль за грудиной, цианоз, симптомы острой сердечно- сосудистой недостаточности и кровотечение из половых путей или из операционной раны. Внимательно оценивая состояние больной, можно обнаружить внезапное набухание шейных вен, свидетельствующее о застое крови в малом круге кровообращения.

Вследствие обтурации артериальных легочных сосудов околоплодными водами и их составными частями возникает правожелудочковая недостаточность. Если больным удается пережить острую¹ фазу шока, то в течение последующих 30—45 мин, а возможно, через 8—9 ч развивается тяжелое нарушение гемостаза с коагулопатией, тромбоцитопатией потребления, выражающееся в несвертываемости крови.

После родоразрешения наблюдается массивное коагулопатическое кровотечение на фоне гипотонического или атонического маточного кровотечения. Одновременно с кровотечением при внимательном осмотре можно увидеть явления геморрагического диатеза: кровоточивость из десен, из мест пункций, петехиальные кровоизлияния.

Механизм патофизиологических изменений обусловлен не только обструкцией легочных сосудов эмболами, но и анафилактической реакцией на плотные органические вещества, содержащиеся в околоплодных водах.

Из дополнительных диагностических методов заслуживают внимания электрокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, а также изучение изменений в системе гемостаза.

При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. На электрокардиограмме обнаруживают уменьшение амплитуды зубцов комплекса QRS во всех отведениях и появление Р- pulmonale.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального сливного отека в виде бабочки, с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением по периферии. При наблюдении в динамике отмечается быстрая положительная динамика рентгенографической картины, проявляющаяся в исчезновении вышеуказанных признаков.

Лечение. Патогенетическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии заключается в комплексном применении трех групп препаратов: "тромболитических, антикоагулянтов и антиагрегантов в целях лизиса тромба, восстановления проходимости сосуда и нормализации гемостаза.

В случаях развития тромбоэмболии легочной артерии лечение начинают с введения до 10 000 ЕД гепарина. В 1-е — 3-й сутки гепарин назначают в дозах 20 000 — 50 000 ЕД одновременно с введением рефортана или реополиглюкина под контролем показателей гемокоагуляции (времени свертывания крови). Затем проводят тромболитическую терапию, применяя стрептазу, стрептокиназу в дозах 2 000 000 — 3 500 000 ЕД в течение 2—3 сут.

Фибринолизин назначают по 100 000 ЕД с добавлением 10 000 ЕД гепарина. Затем, через 6 ч, повторяют введение 10 000 ЕД гепарина.

Тромболитические препараты целесообразно вводить через интравенозный катетер, проведенный в легочный ствол.

Стрептазу применяют по 25 000 ЕД в течение 15—20 мин, затем по 1 000 000 ЕД капельно в течение 6—7 ч. Спустя 6 ч после введения стрептазы через интравенозный катетер вводят гепарин. Суточная доза его составляет 60 000 — 80 000 ЕД.

Гепаринотерапию с постепенным уменьшением дозы до 10 000 ЕД продолжают в течение 6—9 дней, с последующим применением антикоагулянтов непрямого действия (пелентан, фенилин), антиагрегантов (компламин, курантил, ацетилсалициловая кислота).

Терапию антикоагулянтами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса (до его снижения до 50 %).

Вследствие уменьшения в циркулирующей крови уровня плазминогена необходима заместительная терапия в виде трансфузий одно-группной свежезамороженной плазмы.

Уменьшение количества продуктов деградации фибриногена свидетельствует об успешной терапевтической тактике.

В случаях усиления агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов показано применение теоникола, никошпана, компламина, трентала в течение последующих 7—8 мес под контролем показателей коагуляции крови.

Из других методов лечения тромбоэмболии применяют эмболэктомию с искусственным кровообращением.

Вследствие попадания околоплодных вод в сосудистую систему возникают тромбопластические изменения в системе гемостаза. В результате активации клеточных и плазменных факторов свертывания крови происходит быстрое образование фибрина из фибриногена.

Одновременно с этим в ответ на внутрисосудистое свертывание и преобладание фибринолиза появляются продукты деградации фибриногена.

Из-за повышения концентрации продуктов деградации фибриногена в кровеносном русле происходит подавление агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов. Поэтому в послеродовой период после абдоминального родоразрешения развивается ДВС-синдром с последующим массивным кровотечением.

Проводя лабораторную диагностику, следует особое внимание обращать на показатели свертывания крови, особенно на явления гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов. Для I стадии ДВС-синдрома характерны уменьшение времени свертывания крови, определяемого по методу Ли—Уайта, до 4—5 мин и повышение уровня фибриногена.

Вслед за этими изменениями в крови появляются растворимые комплексы мономеров фибрина и накапливаются продукты деградации фибриногена, одновременно снижается содержание антитромбина III.

Изменения ТЭГ характерны для гиперкоагуляции — укорочение R+k.

Первая фаза гиперкоагуляции быстротечна, вслед за ней возникает следующая фаза — гипокоагуляции — за счет тромбоцитопении потребления и коагуляции.

Довольно быстро развиваются гипофибриногенемия и тромбоцитопения, отмечается увеличение времени свертывания крови за счет потребления факторов свертывания крови. Изменения ТЭГ свидетельствуют о гипокоагуляции. Отмечается резкое снижение содержания антитромбина III и повышение концентрации продуктов деградации фибриногена.

Таким образом, у больных с эмболией околоплодными водами наблюдается короткая фаза гиперкоагуляции, а затем преобладает кровоточивость или обильное кровотечение.

Избирая терапевтическую тактику, следует учитывать клинико-лабораторные данные, получаемые при непрерывном наблюдении за больной.

При оказании помощи больным с эмболией околоплодными водами следует обеспечить адекватное дыхание, купирование клиники шока, предупреждение и лечение геморрагических осложнений. Для обеспечения адекватной вентиляции при эмболии околоплодными водами необходима интубация трахеи с переводом больной на ИВЛ. Одновременно проводят инфузионную терапию путем интравенозного введения рефортана или низкомолекулярных декстранов, больших доз спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверина гидрохлорид, компламин, эуфиллин), сердечных гликозидов (строфантин, коргликон), кортикостероидов (гидрокортизон — до 800—1000 мг, преднизолон — 400—500 мг).

В фазе гиперкоагуляции показано введение гепарина внутривенно капельно в дозе 40 000 — 60 000 ЕД в сутки в растворе рефортана, реополиглюкина или глюкозы. Большие дозы гепарина показаны в первых двух стадиях ДВС-синдрома.

В результате активации протеолитических ферментов возникает необходимость в применении трасилола или контрикала: 250 000 — 500 000 ЕД внутривенно одномоментно, а затем по 100 000 — 200 000 ЕД.

Вследствие быстрого развития дефицита тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III показаны применение свежей донорской крови, забранной на гепарине, переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитной массы.

При профузном кровотечении показано оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки как источника кровотечения с параллельным восполнением ОЦК и факторов свертывания крови в зависимости от фазы ДВС-синдрома.

Проводя массивную инфузионную терапию, обязательно следует контролировать АД, ЦВД, почасовой диурез, гематокритное число, уровень гемоглобина, основные показатели гемостаза, КОС, электролитный баланс.

Во время возникновения тромбогеморрагического синдрома терапию следует корригировать в зависимости от стадии ДВС-синдрома.

В фазах активации фибринолиза и истощения факторов свертывания крови мы применяем трасилол в дозе от 30 000 до 400 000 ЕД или контрикал в дозе от 1000 до 10 000 ЕД.

В фазе гиперкоагуляции и во время активации фибринолиза обязательно применение гепарина по 40 000 — 60 000 ЕД в сутки.

Необходимо применение свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы — до 600 мл, сухой плазмы — до 300 мл, криопреципитата — 400—700 ЕД, альбумина — 300—500 мл, а также консервированной гепарином крови — до 600—900 мл.

Параллельно с введением компонентов крови производят инфузию растворов глюкозы, поляризующей смеси (глюкоза, калия хлорид, инсулин), препаратов дезагрегантного действия (трентал, компламин, ксантинола никотинат).

Посиндромная и своевременная терапия позволяет добиться положительного результата при развитии ДВС-синдрома.