6 курс / Гастроэнтерология / Банченко_Язык_зеркало_организма

ГЛАВА 4.

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

СИФИЛИС

Сифилис - общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, склонное к хроническому рецидивирующему течению, способное поражать все органы и системы и передающееся преимущественно половым путѐм (может передаваться внутриутробно).

Источником заражения является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде заболевания, в том числе и латентном. Наиболее заразны больные в периоды активного проявления сифилиса (первичный и вторичный период), особенно если сифилитические высыпания имеют эрозивную, мокнущую поверхность, так как в их отделяемом содержится большое количество бледных трепонем. Заразность третичных проявлений сифилиса практически подтверждается редко, также, как и заражение от больных в латентном состоянии. Важным условием заражения является наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных трепонем, повреждение целостности эпидермиса или слизистой оболочки. Возбудитель, избирая своим убежищем лимфатическую систему, практически может присутствовать в любом органе. Основной формой непосредственного контакта, обуславливающего заражение сифилисом, является половое сношение, где созда - ются благоприятные условия проникновения трепонем от инфицированного пациента здоровому. Возбудитель проникает через повреждѐнную кожу или слизистую оболочку и распространяется по лимфатическим путям уже в пер - вые часы после заражения. Заражение происходит также при поцелуях (в случаях повреждѐнного эпителия), кроме того, не исключена возможность бытовой передачи инфекции (через предметы, загрязнѐнные выделениями больного).

Возможна непосредственная передача сифилитической инфекции, исключающая половые контакты (при поцелуях, укусах, кормлении грудью). Непрямая передача сифилитической инфекции возможна через кухонную утварь, зубные щѐтки, курительные трубки, сигареты и т.п.

Инкубационный период (с момента внедрения в организм бледной трепонемы до появления первого клинического симптома) длится 20-40 дней. При тяжѐлых сопутствующих заболеваниях встречается удлинение инкубационного периода до 3- 5 месяцев. Аналогичную картину наблюдают после лечения малыми дозами антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний (в частности, при одновременном заражении гонореей) и у людей пожилого возраста.

ГЛАВА 4

Первичный период (от появления твѐрдого шанкра до генерализованных высыпаний) длится 6-7 недель. Первичная сифилома (твѐрдый шанкр) появляется на месте внедрения бледных трепонем через 3-4 недели после заражения и сопровождается лимфангоитом и лимфаденитом. Наиболее частая локализация твѐрдого шанкра - половые органы, однако, возможна и экстрагенитальная локализация - в полости рта: на губах -78%, в углах рта, дѐснах -1,5%, языке - 10%, миндалинах-9,5%, мягком нѐбе-0,5%, режена щеках-0,1%, (поданным Фурнье). Первичная сифилома в полости рта наблюдается в 5-10% случаев заболевания сифилисом (Strassburg, 1974, Ю.К.Скрипкин, 1975). У женщин твѐрдый шанкр в полости рта встречается чаще, чем у мужчин. На слизистой оболочке полости рта нередко наблюдают атипичные шанкры, сходные с травматическими повреждениями (при вторичном воздействии микробной ин-

является уплотнение и воспалительный инфильтрат. В последующем отмечается размягчение центральной части инфильтрата с образованием язвы. Шанкр возвышается над уровнем слизистой оболочки, имеет размеры 1-1,5 см вдиаметре, плотную хряще-вую консистенцию, блестящее дно розового, красного, иногда серо-жѐлтого цвета.

В зависимости от локализации, формы первичной сифиломы различны: на языке она округлая, на десне и в углах рта -овальная, в виде инфильтрированной трещины. При локализации шанкра на языке, за счѐт реакции близлежащих лимфатических узлов, солитарныхфолликулов и агрегатов

Рис.4-2: Первичная сифилома

лимфоидной ткани возникает реги- (твёрдый шанкр языка).

I

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

онарный лимфаденит. Шанкр языка почти всегда одиночный и располагается большей частью на передней трети спинки языка, реже - на кончике и совсем редко - на боковых сторонах языка. На задней части языка шанкр является величайшей редкостью.

Однако, не всегда наблюдается классическая картина твѐрдого шанкра. Иногда он может иметь вид ограниченного утолщения без эрозии. Нередко язва имеет очень маленькие размеры и незначительный инфильтрат (описан т.н. "карликовый" шанкр), что делает еѐ похожей на травматическую эрозию, развившуюся после повреждения острым краем зуба, протезом, любым твѐрдым предметом. Иногда (особенно на языке) твѐрдый шанкр может развиваться глубоко в толще слизистой оболочки без образования эрозии или язвы (склерозная форма). В этих случаях часть языка, на которой располагается первичная сифилома, делается утолщѐнной, похожей на опухоль. Кроме того, шанкр не всегда является безболезненным образованием. Описаны случаи присоединения кокковой или фузоспирохетной флоры с развитием воспаления и сильной болезненности элемента.

Регионарный лимфаденит отличается плотной эластической консистенцией (склераденит), безболезненностью, отграниченностью (не спаян с окружающими тканями). Кожа над ним не изменена. При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что твѐрдый шанкр может иметь сходство с рубцующимися афтами (афтоз Сеттона), трофическими и декубитальными язвами (на фоне соматической патологии), травматическими повреждениями (в случаях присоединения вторичной инфекции) и опухолевыми поражениями доброкачественного и злокачественного типа.

Во вторичном периоде сифилиса (наступающем вслед за первичным) наблюдается генерализация инфекции, характеризующаяся полиморфной сыпью (пятнистая, розеолѐзная, папулѐзная, пустулѐзная). В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы, нервная система, органы слуха и зрения, а также костные структуры.

Сифилитическая розеола наблюдается у 75-80% больных во вторичном периоде сифилиса (К. Р. Аствацатуров, 1971) и проявляется на коже в виде розоватых мелких пятен округлых очертаний диаметром 0,5-1 см, исчезающих при надавливании.

На слизистой оболочке полости рта розеолѐзная сыпь наблюдается часто, и, как правило, сливается в сплошные участки эритемы с синюшным оттенком (рис.4-3). Субъективные ощущения отсутствуют. Иног-

рис 4_3. Вторичный сифи-да она отмечается непосредственно перед и лид (сифилитическая ро-во время генерализованных высыпаний на зеола)

гпявг

коже при вторичном < лисе.

Сифилитическая розеола

проявляется на слизистой оболочке в виде резко отграниченных пятен ярко-красного цвета, часто сливающихся в эритему. Розеола на слизистой оболочке рта может возникнуть и при рецидивах вторичного сифилиса в виде таких же пятен без острых воспалительных явлений и субъективных ощущений. Длительность существования розеолы без лечения - около месяца, в течение которого она почти не изменяется в цвете и форме. Сифилитические розеолы в полости рта легко спутать с различными лекарственными сыпями, которые, однако, дают обширные сливающиеся друг с другом эритемы, нередко сопровождающиеся чувством жжения и зуда и быстро исчезающие с прекращением приѐма вызвавшего их медикамента. Папулѐзные высыпания на языке отличаются большим раз-

нообразием (рис.4-4; 4-5; 4-6; 4-7; 4-8; 4-9; 4-10). Часто это плотные, округлые крупные (1-1,5 см) узелки медно-красного цвета с чѐтки-

Рис.4-4, 4-5, 4-6, 4-7, 4-8: Разновидности эрозивных папул при вторичном рецидивном сифилисе.

ПОРАЖЕНИЯЯЗЫКАПРИСПЕЦИФИЧЕСКИХИНФЕКЦИЯХ

трацией, а также эрозироваться. На эрозированных элементах иногда происходит и более глубокий распад инфильтрата, что приводит к образованию язвенно-папулѐзных сифилидов. Как правило, в этих случаях всегда присоединяется вторичная инфекция, и тогда изъязвившиеся папулы покрываются гнойным налѐтом желтовато-серого цвета с ясно выраженными воспалительными явлениями. Однако в основании язвы и по периферии еѐ можно

янного раздражения и воздей- ствия слюны папулы иногда пре- Рис.4-10: "Воротничок" Биетта (ха-

эрозивные бляшки с неровными границами, покрытые серовато-белесоватым налѐтом, плотно спаянным с окружа-

ющими тканями. Нередко аналогичные высыпания распространяются на дистальную часть полости рта, передние и задние нѐбные дужки, миндалины и заднюю стенку глотки, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения отсутствуют, за исключением ощущения присутствия инородного тела. На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают, а ярко-красные папулы нередко почти не возвышаются ("гладкие бляшки" по Фурнье). Папулы довольно легко эрозируются при попытке их удаления, характерна фокусность расположения этих элементов.

ГЛАВА 4

Поданным К.Р.Аствацатурова (1971), на слизистой оболочке полости рта папулѐзные сифилиды чаще встречаются в виде эрозивно-язвенной формы. Они очень похожи на банальные афты, единичные герпетические высыпания, однако могут принимать характер глубоких, болезненных изъязвлений и сопровождаться повышением температуры тела. Папулы со значительным инфильтратом образуют на языке бляшки круглых или овальных очертаний, напоминающие шашки, покрытые беловатым налѐтом. В центре папул в результате мацерации и частых травм нередко образуется глубокая эрозия, а иногда даже язва, покрывающаяся гнойно-кровянистым налѐтом. У корня языка, реже в его складках возникает содержащая большое количество бледных спирохет сифилитическая трещина линейной или зигзагообразной формы с белым налѐтом по периферии.

В целом, клинические признаки вторичного рецидивного сифилиса мало чем отличаются от банальной вирусно-микробной инфекции, а также кандидамикотических высыпаний. Ценным диагностическим признаком является отсутствие болезненности и торпидность к лекарственной тер апии на протяжении длительного времени, а также неизменность патологической картины элементов поражения.

По нашим данным, папулѐзные элементы не всегда сохраняют свою структуру (с учѐтом самолечения). Нередко, вследствие физиологической десквамации эпителия, они уплощаются и напоминают белесоватый бесформенный налѐт, неплотно спаянный с подлежащими тканями, отчасти напоминающий ограниченные участки мягкой лейкоплакии. На развѐрнутом этапе развития сифилиса, во вторичном периоде, мы наблюдали признаки нетипичной формы красного плоского лишая в его папулѐзных и сетчатых вариантах. Особенно важным диагностическим признаком, с точки зрения дифференциальной диагностики с ВИЧ-инфекцией, является появление признаков "волосистой" лейкоплакии на боковых поверхностях языка. И здесь могут присутствовать клинические симптомы двух заболеваний: вторичного рецидивного сифилиса и ВИЧ-инфекции, которые по клиническим признакам структуры патологических элементов мало чем отличаются. Элементы волосистой лейкоплакии при ВИЧ-инфекции могут быть сформированы за счѐт слияния папулѐзных высыпаний (слившиеся папулы в виде белых линий). И в то же время, вторичный сифилид может проявляться в виде папулѐзных слившихся элементов, отражающих признаки основного заболевания. Их сближает отсутствие болевого синдрома и торпидность к лекарственной терапии.

Пустулѐзный сифилид в полости рта встречается редко, обычно у ослабленных больных, и проявляется как инфильтрат, переходящий в болезненную язву с некротическим гнойным налѐтом и острыми воспалительными явлениями. Течение этих язв отличается от типичной гуммозно-язвенной формы на слизистой оболочке, протекающей обычно безболезненно, без высокой температуры и острых воспалительных явлений. Наоборот, язвенно-пустулѐзные сифилиды вторичного периода часто сопровождаются острыми воспалительными явлениями, иногда их течение приобретает даже фагеденический (некротический, гангренозный с быстрым распадом) характер с быстрыми и глубокими разрушениями в полости рта.

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

В третичном периоде сифилиса высыпания на слизистых оболочках представлены в виде бугорков и гумм, часто сопровождающихся поражением внутренних органов, нервной и костной систем. Бугорковый сифилид - плотные, округлые, диаметром до 0,5 см (реже - больше) безболезненные узелки багровосинюшного цвета с гладкой поверхностью и выраженной тенденцией к изъязвлению вследствие некроза инфильтрата. Бугорки часто располагаются, как это свойственно третичному сифилису, в виде групп, гирлянд, дуг. На слизистой оболочке рта бугорки быстро распадаются, образуя маленькие глубокие язвы с крутыми, не подрытыми краями. При тесном, фокусном их расположении они сливаются в фестончатые эрозивно-язвенные фигуры. В отличие от туберкулѐзных, края таких язв уплотнѐнные вследствие наличия плотного сифилитического инфильтрата, не подрытые; существуют сифилитические бугорки месяцы и даже годы, но меньше, чем туберкулѐзные. После заживления язвы на месте бугорка остаѐтся пигментированный рубец, на котором никогда не возникают новые бугорки. Бугорковый сифилид при локализации на языке располагается изолированно или в виде быстро изъязвляющихся инфильтратов с неровными краями. Рубцы после бугоркового сифилида более грубые, группированные, мозаичные, (в отличие от туберкулѐзной волчанки, когда они ровные и гладкие).

окружающих тканей инфильтрата, слизистая над которым окрашена в буровато-синюшный цвет. Края еѐ гладкие, не подрытые, мясо-красного цвета, покрыты сочными мелкими грануляциями, легко кровоточат и кратерообразно опускаются до дна язвы, покрытого некротическим желтоватым налѐтом. По мере очищения язвы дно еѐ заполняется грануляционной тканью. В последующем здесь образуется плотный, втянутый в центре рубец. Необходимо отметить, что даже при значительных дефектах, гуммозные язвы отличаются слабой болезненностью. Наиболее частая локализация гумм - на спинке и боковых поверхностях языка и очень редкая - на его нижней поверхности.

Исходы гумм в полости рта различны (нередко перфорация твѐрдого и мягкого нѐба). При локализации гуммы на языке дефекты иногда заживают грубы-

ГЛАВА 4

ми рубцами, приводящими к деформации языка, что может несколько нарушать приѐм пищи, речь. Гораздо реже гуммозный узел в полости рта не вскрывается, а медленно рассасывается, оставляя рубцовую атрофию. Иногда гумма вскрывается через 1-2 узких фистулѐзных отверстия со скудными выделениями. В редких случаях гумма не распадается, а прорастает соединительной тканью и склерозируется с образованием узла почти хрящевой плотности.

Иногда в третичном периоде развивается склеротический глоссит, при котором специфический сифилитический инфильтрат рубцуется порой без стадии изъязвления. Язык вначале становится отѐчным, гладким, затем синюшным, плотным, "деревянным" (в результате склерозирования), уменьшившимся

вразмерах. Патологический процесс захватывает либо часть языка, либо всю его толщу (располагается в подслизистом слое и в толще мышцы языка). Язык приобретает большую плотность и ограниченную подвижность, уменьшается на 1/3. При этом спинка языка становится неравномерно бугристой, прорезанной глубокими бороздами, отделяющими дольки воспалительного инфильтрата (напоминает "стѐганое одеяло"). В дальнейшем она ороговевает с образованием рубцов, напоминающих лейкоплакию. Нарушается речь, приѐм пищи, язык легко травмируется. Цвет слизистой языка зависит от фазы процесса: где она ещѐ активная - яркоили тѐмно-красного цвета, а где склерозирована - се- ровато-белого с перламутровым оттенком. Трещины могут возникать как в продольном, так и в поперечном направлениях. В случае присоединения инфекции могут образовываться эрозии и язвы, склонные к малигнизации. Возможно сочетание склерозного глоссита с сифилитическими гуммами.

Следует отметить, что даже при далеко зашедшей атрофии нижняя часть языка остаѐтся свободной от поражения.

Под названием склерозно-гуммозного глоссита описывается поражение, когда наряду с фиброзно-склерозным сухим процессом в тех или ин ых дольках языка формируются истинные гуммозные ограниченные инфильтраты с образованием типичной гранулѐмы. При размягчении на месте распада образуются типичные маленькие гуммозные язвы, которые вследствие нарушенной трофики окружающей ткани долгое время упорно не поддаются лечению и не заживают.

Следует отметить ещѐ одну особенность всех гуммозных форм поражений слизистой оболочки рта: лимфатические узлы, даже регионарные, не изменяются в размере. Только в случае присоединения вторичной инфекции временно происходит болезненное воспалительное увеличение близлежащих узлов.

Первое время диффузный гуммозный инфильтрат в толще языка не сопровождается болезненностью, но как только на склерозированной поверхности начнут появляться трещины, боль делает почти невозможным приѐм пищи, разговор и движения языком. Трещины могут появляться между дольками инфильтрированной и склерозированной ткани языка как в продольном, так и в поперечном направлении. Эрозии и язвы в результате травм могут возникнуть

влюбой части языка. Образуются болезненные, долго не заживающие трофические язвы. Нередко такие язвы злокачественно перерождаются.

Иногда склерозный глоссит образуется поверхностно, только в слизистой оболочке языка, не затрагивая глубжележашие ткани. Тогда слизистая оболоч-

______________________________ ГЛАВА 4_______________________

Однако, несмотря на определѐнные успехи в изучении сифилиса, на сегодняшний день излечение его остаѐтся весьма проблематичной задачей. Указанное заболевание развивается часто в сочетании с ВПГ-1 и ВПГ-2, гонореей, хламидиозом и прочими инфекциями, развивающимися на фоне воздействия "простейших".

Создаѐтся впечатление на нашем материале, что гуммозный сифилид в динамике развития заболевания, а особенно в его исходах очень близок к лепрозным поражениям. Их объединяют трофические повреждения костных и хрящевых структур, что особенно заметно при деформации седла носа. Только в одном случае повреждаются костные структуры (при сифилисе), а в другом - хрящевые (при лепре).

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулѐзные поражения слизистой оболочки полости рта представляют собой проявления общего туберкулѐзного заболевания. Известными поражениями слизистых оболочек являются туберкулѐзная волчанка и язвенный туберкулѐз. Входными воротами туберкулѐзной инфекции, помимо дыхательных путей, могут быть хронические периодонтиты (С.С.Вайль, Г.А.Васильев, 1929; С.И.Либин, 1940). Часто микобактерии туберкулѐза попадают в полость рта гематогенным путѐм. Инфицирование слизистой оболочки носа обусловлива - ет лимфогенный путь туберкулѐза в дистальную треть мягкого нѐба. Туберкулѐзный процесс может распространяться на миндалины, корень языка, глотку и т.д. Заболевание в полости рта часто поражает губы, дѐсны, углы рта, твѐрдое и мягкое нѐбо, язык.

Из большого многообразия форм кожного туберкулѐза в полости рта встречаются лишь язвенный туберкулѐз, туберкулѐзная волчанка, изолированные туберкулѐзные гуммы (разновидность колликвативного туберкулѐза) и совсем редко - узлы индуративной туберкулѐзной эритемы и первичная туберкулѐзная язва.

Первичная туберкулёзная язва может возникнуть вследствие проникновения микобактерии через мелкую травму. На языке чаше всего она локализуется на спинке в средней трети или боковых поверхностях (местах наибольшего трения). Чаще всего ее описывают у детей, но есть случаи аналогичных находок у взросл bix(Bhandarcar P.D. ссоавт., 1993). Язва протекает без острых воспалительных явлений, имеет в основании небольшой инфильтрат, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов и представляет собой типичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем язва может сделаться более глубокой, лимфатические узлы часто размягчаются и нагнаиваются. Реакция Пирке становится резко положительной через 2-4 недели после появления элемента. Начальная форма первичной туберкулезной язвы представляет большое сходство с первичным сифилитическим шанкром (верификации помогают лабораторные исследования).