6 курс / Гастроэнтерология / Банченко_Язык_зеркало_организма

ГЛАВА 1

Ввозрасте ] -3 лет чѐтко обозначаются морфологические особенности. В специализированном и покровном типе слизистой оболочки обнаруживаются участки истончения эпителия, невысокий уровень содержания гликогена и РНК; базальная мембрана тонкая и недостаточно дифференцированная, поэтому обладает повышенной проницаемостью. Низкую дифференцировку имеет и соединительная ткань слизистой оболочки. Клеточные элементы располагаются преимущественно периваскулярно, количество их небольшое. Тучные клетки представлены молодыми незрелыми формами, регуляция сосудистой проницаемости ещѐ несовершенная; плазматических клеток и гистиоцитов очень мало. Нарастают процессы кератинизации в участках нормального ороговения; падает уровень гликогена, использующегося в кератинизации. Указанные факторы обуславливают частоту острого герпетического стоматита в этом возрасте.

Таким образом, морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в период 1 -3 года, вероятно, могут явиться одним из факторов, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них. Описанные гистологические и гистохимические особенности слизистой оболочки свидетельствуют о понижении морфологических реакций иммунитета и повышенной проницаемости еѐ в этот период, что также может служить одной из причин столь частого поражения этих участков при острых герпетических стоматитах. В этой связи следует вспомнить, что большинство всех случаев заболевания острым герпетическим стоматитом приходится именно на ранний детский период - 71,1 % (Х.С.Мергембаева, 1972).

Ввозрасте 4-12 лет отмечается увеличение толщины эпителия, уплотнение базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани. Несколько уменьшается содержание гликогена в эпителии и возрастает его пиронинофилия. Появляются гистиоцитарно-лимфоидные скопления, уменьшается число тучных клеток, что может свидетельствовать о снижении проницаемости сосудов. В то же время нарастает активность тучных клеток, что обусловливает накопление цитоплазматического высокосульфатированного гепарина, действующего как неспецифический фактор зашиты (Т.Ф.Виноградова с соавт., 1975).

Вэтом возрасте образуются периваскулярные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, именуемые "круглоклеточными", что связано с формированием защитных механизмов и наличием уже в этом возрасте значительной средовои сенсибилизации организма.

Вэтот период уменьшается склонность к диффузным реакциям при различных заболеваниях слизистой оболочки, понижается проницаемость сосудистых стенок; кроме того, резко нарастает активность тучных клеток, обусловленная накоплением в их цитоплазме гепарина. Выделяющийся гепарин действует как неспецифический фактор защиты, блокирует протеолитические

имуколитические ферменты крови и тканей, нормализует патологическую проницаемость кровеносных капилляров и тем самым способствует восстановлению тканевого метаболизма.

Указанными гистологическими и гистохимическими особенностями объясняется появление в возрасте 4-12 лет острых и хронических заболеваний, в основе которых лежат аллергические реакции. Становится понятным, почему

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ГИСТОЛОГИИ И ФИЗИОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА

в 4-12 лет реже (всего 26%) встречаются острые формы герпетического стоматита. Очевидно, названные выше морфологические особенности слизистой оболочки создают предпосылки к затяжному, хроническому течению патологических процессов в полости рта.

Возрастные гистологические и гистохимические отличия в возрасте после 12-14 лет характеризуются изменениями, происходящими под влиянием факторов гормональной регуляции и объясняющими преобладание юношеских гингивитов и мягкой лейкоплакии.

Эпителиальный покров боковой поверхности языка в подростковом возрасте утолщается за счѐт увеличения количества плоских слоев клеток. В шиповидном слое появляются клетки с перинуклеарными зонами. Поверхностные ряды эпителия уплощаются. В соединительнотканной основе местами отмечают утолщения волокон и появление их извитости. Между мышечными волокнами обнаруживаются единичные жировые включения. В соединительной ткани количество кровеносных сосудов и клеток несколько снижено по сравнению с вышеописанными участками, здесь имеются скопления лимфоцитов. Малые слюнные железы располагаются в прослойках мышечной соединительной ткани и продолжают своѐ дальнейшее эволюционное развитие. Секреторные отделы их укрупняются.

Исследования, проведѐнные В.Е.Скляр (1969), позволили установить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в течение всей жизни (от 2,5 месяцев до 90 лет). Толщина эпителия слизистой оболочки губы, щеки и языка увеличивалась за счѐт количества рядов шиловидных клеток к » периоду полового созревания и не изменялась до возраста 60 лет. В последующие годы жизни отмечалось истончение эпителия всей слизистой оболочки. Признаками дезорганизации эпителия в 60-летнем возрасте являлись появление эпителиальных "жемчужин", нарушение целостности базальной мембраны, врастание эпителия в виде тяжей в соединительную ткань слизистой оболочки. Форма эпителиальных клеток в 60 -летнем воз ра сте низкопризматическая, ядра нередко пикнотичны, количество ДНК уменьшено. В шиловидной зоне эпителия появляется большое количество клеток, имеющих светлую цитоплазму (за исключением эпителия нижней поверхности языка). "Светлые" клетки обнаруживались и у детей первого года жизни. Количество их с возрастом увеличивалось, достигая максимума к 25 годам, и сохранялось до 50-летнего возраста, а в последующем уменьшалось. "Светлые" клетки располагались в верхних слоях шиловидной зоны, нередко в зоне плоских клеток. Появление этих клеток в эпителии слизистой оболочки полости рта является нормальным физиологическим явлением, признаком созревания клеток многослойного плоского эпителия, предшествующего их последующему уплощению и ороговению.

Процессы ороговения, связанные с появлением в клетках эпителия зѐрен кератогиалина, начинают выявляться в детском возрасте и достигают максимума в период полового созревания. Нормальное ороговение наблюдается до 50 лет, в последующем количество зѐрен кератогиалина в эпителии уменьшается.

______________________________ ГЛЙВД 1 _________________________

Содержание ядерной ДНК вдетском возрасте значительно больше, нежели в возрасте 25-50 лет, а после 60 лет количество ДН К уменьшается. Отмечены возрастные изменения содержания гликогена в клетках эпителия: его больше у детей до 1 года жизни, затем до периода полового созревания его количество убывает, а к 25 годам гликоген вновь накапливается; в дальнейшем тенденция к уменьшению количества гликогена отмечается улюдей после 50-летнего возраста.

С возрастом увеличивается толщина коллагеновых и эластических волокон, удлиняются соединительнотканные сосочки, заметно снижается количество клеточных элементов. После 40 лет соединительная ткань слизистой оболочки полости рта становится более рыхлой за счѐт разрыхления пучков коллагеновых волокон и накопления основного вещества, отмечается уменьшение эластических волокон, обнаруживается увеличение количества жировых клеток в подслизистом слое. Улюдей старше 60 лет уменьшается число клеточных форм, разрыхление соединительнотканных волокон увеличивается всѐ больше, соединительнотканные сосочки уплощаются.

Указанные возрастные структурные изменения слизистой оболочки полости рта имеют значение в понимании генеза хронического рецидивирующего афтозного стоматита (В.Е.Скляр, 1969). Наличие большого количества "светлых" клеток в эпителии слизистой оболочки щѐк, губ, боковой поверхности языка в возрасте 25-50 лет определяет наибольшую частоту заболевания именно в этом возрасте и именно в участках указанной локализации.

Эпителиальный пласт слизистой оболочки боковой поверхности языка во 2 периоде зрелого возраста постепенно утончается. Отмечаются признаки ороговения.

В эпителии над листовидными сосочками языка увеличивается количество плоских клеток. В них накапливаются зѐрна кератогиалина. Уменьшается ко- л ичество л истовидных сосочков языка и вкусовых луковиц. В отдельных местах листовидные сосочки редуцированы. Соединительная ткань собственного и подслизистого слоев более рыхлая. Фибробласты, гистиоциты и тучные клетки иногда дистрофически изменены. Обычно одиночные тучные клетки расположены в окружении кровеносных сосудов. В отдельных случаях встречаются скопления лимфоидно-гистиоцитарных структур. В подслизистом слое увеличивается количество жировых клеток. В малых слюнных железах боковой поверхности языка в отдельных участках клетки атрофированы, увеличены прослойки соединительной ткани с большим количеством жировых клеток. В эпителиальном пласте нижней поверхности языка во 2 периоде зрелого возраста происходят изменения, аналогичные эпителию боковой поверхности языка. В соединительнотканной строме отдельные волокна неравномерно истончены, отмечаются дистрофические изменения в клеточных элементах. Количество кровеносных сосудов (стенки которых утолщены) и лимфоидно-гистиоцитар- ных скоплений снижено.

Покровный эпителий боковой поверхности языка в 3 возрастной группе продолжает истончаться, в нѐм отмечается большое количество светлых, с перинуклеарными зонами, шиловидных клеток. Атрофические изменения менее

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ГИСТОЛОГИИ И ФИЗИОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА

выражены по сравнению с эпителием губ, щѐк, дна полости рта. Листовидные сосочки высокие в отдельных участках и редкие. В соединительной ткани встречаются бесструктурные очаги гиалиноза с единичными кровеносными сосудами

ивидоизменѐнными клеточными элементами. Процессы частичной дегенерации

иатрофии обнаруживаются в мышечных волокнах. Между пучками коллагеновых волокон видны прослойки жировой ткани. В малых слюнных железах выявляются как диффузные, так и очаговые лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты. Покровный эпителий нижней поверхности языка в 3 возрастной группе тоньше эпителия боковой поверхности языка того же возраста. В эпителии большое количество безъядерных плоских клеток. Базальная мембрана извитая, эпителиальные сосочки слабо-выражены. В соединительной ткани одни волокна неравномерно истончены, другие выглядят набухшими. Отмечается снижение количества кровеносных сосудов, клеточных элементов и лимфоидно-гистиоци- тарных инфильтратов. В малых слюнных железах лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты располагаются главным образом перидуктально.

Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также претерпе вают возрастные изменения. Г.Н.Галкин (1972), изучая железистый эпителий в

онтогенезе, обнаружил, что после рождения человека типичные концевые от делы слизистых желѐз встречаются в слизистой оболочке верхней губы и верх нечелюстной области щѐк. В слизистой оболочке нижней губы и нижнечелюс тной области щѐк преобладают концевые отделы белковых и смешанных желѐз. В последующем отмечается перестройка концевых отделов слизистых желѐз в белковые, вызванная изменением пищевого рациона. Процесс перестройки

«

-

продолжается и после полового созревания и наиболее выражен у людей старше 25 лет. В период полового созревания секреторные процессы желѐз слизистой оболочки полости рта протекают особенно интенсивно, что обусловлено гормональной перестройкой организма. Возрастная инволюция желѐз слизистой оболочки начинается после 60-70 лет. В пожилом возрасте часть белковых желѐз перестаѐт выделять белковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми и нейтральными мукополисахаридами. Некоторые клетки желѐз атрофируются, увеличивается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появляются жировые клетки. Атрофические изменения отмечаются и в клетках эпителия, выстилающего выводные протоки этих желѐз, что может сопровождаться нарушением секреторной функции малыхслюнныхжелѐз; возникает сухость слизистой оболочки, что снижает буферные и другие защитные свойства слизистой оболочки.

В целом, на фоне иммунологической недостаточности в слизистой оболочке происходят регрессивные процессы: дистрофические, атрофические и склеротические, отражающие закономерные этапы онтогенеза. В связи с этим повышается чувствительность еѐ к инфекции.

Грибовидные и листовидные сосочки языка нередко являются зонами риска в развитии рецидивирующих афтозных высыпаний, что объясняется их сходством с железистыми и лимфоидными образованиями. Иногда на месте сосочков при их повреждении развиваются глубокие рубцующиеся изъязвления, напоминающие периаденитные язвы.

ГЛАВА 1

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Обычно при описании симптомов болезней полости рта пользуются определениями, принятыми в дерматологии, так как структура слизистой оболочки анатомо-физиологически сходна с эпидермисом. Однако, патологические элементы поражений слизистой оболочки полости рта в некоторой степени отличаются от подобных проявлений на коже, что связано с местными особенностями тканевых структур и окружающей их среды. Так, известно, что эпителий слизистой оболочки тоньше, чем эпидермис, а среда в полости рта постоянно влажная.

Возникающие на слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, разделяющихся на первичные и вторичные. Первичные элементы возникают на неизменѐнной слизистой оболочке (с них обычно начинается патопроцесс). Вторичные элементы отличаются высыпаниями, развивающимися в результате повреждения первичных элементов либо вследствие их трансформации. Знание элементов высыпаний позволяет качественно ориентировать врача в диагностике заболеваний слизистой оболочки рта.

Первичные элементы поражения

менение окраски слизистой оболоч ки, не выступающее над уровнем еѐ поверхности. Оно имеет различную окраску в зависимости от причины образования и не определяется при пальпации. Множественные мелкие пятна называют розеолой, крупные - эритемой. Поданным АЛ.Машкиллейсона (1984), среди окрашенных

(дисхромических) пятен различают пигментные пятна и пятна, возникающие в результате прижизненного отложения экзогенных красящих веществ.

Следует также выделять пятна, возникающие вследствие ороговения слизистой (они имеют серовато-беловатый цвет); сосудистые пятна - возникают в результате расширения сосудов капиллярного типа либо воспаления. Сосудистые пятна могут иметь различные оттенки красной окраски и при давлении на них (диаскопии) всегда исчезают. Ишемические (анемические) пятна возникают вследствие спазма периферических сосудов или врождѐнного их отсутствия. Пятна, возникающие вследствие расширения сосудов невоспалительного характера, называют телеангиэктазиями.

В результате нарушения целостности сосудистой стенки возникают геморрагические пятна. Они имеют различный цвет, в зависимости от времени после кровоизлияния вследствие химических изменений пигментов гема (красный, синевато-красный, зеленоватый, жѐлтый и др.). Эти пятна не исчезают при давлении и имеют различную величину (при точечных геморрагиях возникают

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ГИСТОЛОГИИ И ФИЗИОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА

петехиальные пятна, при множественных кровоизлияниях небольшой величины и округлой формы говорят о пурпуре, крупные кровоизлияния называют экхимозами). Обычно пятна разрешаются бесследно, однако в местах образования пурпуры может возникнуть поверхностный некроз с эрозированием и изъязвлением слизистой оболочки с последующим образованием в этих участках мелких рубчиков.

Пигментные пятна возникают в результате гиперпигментации (скопления пигмента) либо вследствие уменьшения количества пигмента (дисхромические), либо его отсутствия (депигментация). Гиперпигментированные пятна врождѐнного типа называют невусами, а приобретѐнные - веснушками (хлоазмами - при беременности, печѐночной патологии). Частичный альбинизм возникает вследствие диспигментированных пятен и его относят к врождѐнным изменениям. Аналогичные пятна приобретѐнного характера называют витилиго, что обычно наблюдается на кожных покровах. Слизистая оболочка полости рта бедна пигментом, поэтому пятна, связанные с нарушениями пигментации, возникают редко. Серое пятно может возникнуть в результате контакта амальгамы с тканевыми структурами.

Волдырь (urtica) (рис. 1-11-2) -

бесполостное зудящее образование, возвышающееся над окружающими тканями, тестообразной консистенции, возникающее в результате остро ограниченного отѐка. Этот элемент возникает внезапно и в течение от нескольких минут до нескольких часов может исчезнуть бесследно. Очертания волдырей различные.

Они обычно красной окраски, но Рис-1-11-2: Первичный элемент при сдавлении кровеносных сосу- поражения - волдырь. дов в результате отѐка могут приобретать белый цвет. Волдыри на слизистой оболочке полости рта возникают крайне редко. Эти элементы считают ранним иммунным поражением первого типа, при котором немедленная положительная кожная проба проявляется в форме волдыря.

Развивающийся на губах отѐк Квинке не является истинным волдырѐм.

Пузырёк (vesiculaXpuc. 1-11-3) Рис. 1-11-3: Первичный элемент

является полостным образованием, поражения - пузырёк. возникающим вследствие

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ГИСТОЛОГИИ И ФИЗИОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА

Гнойничок (pustula) (рис.1-11- 6)- полостное образование, выступающее над окружающими тканями, наполненное гнойным содержимым. Гнойничок возникает в результате гибели эпителиальных клеток под воздействием инфекции (стафилоили стрептококков). Он может развиться также вследствие инфицирования пузырька. Примером данного элемента могут

бесполостной, возвышающийся над окружающими тканями инфильтративный элемент. Его размеры от 1 до 3 мм в диаметре, при пальпации ощущается уплотнение. В полости рта узелки встречаются бледно-жѐлтые, белые, сероватые и иногда имеют в окружении воспалительную кайму. Поверхность их обычно плоская, конусообразная, полушаровидная; очертания круглые или полигональные. Узелки могут сливаться, увеличиваться в размерах с образованием

бляшки. На слизистой оболочке узелки могут не возвышаться над окружающей поверхностью. При разрешении узелков на их месте обычно не возникает стойких следов

узелки красного плоского лишая часто сливаются с образованием бляшек (гиперкератозная форма). На вентральной же его поверхности узелки мелкие, плоские, при слиянии могут образовывать различные рисунки (сетчатый и аннулярный тип красного плоского лишая и др.). Узелковые элементы могут наблюдаться в полости рта как проявление вторичного рецидивного сифилиса, а при слиянии -напоминать плоскую и веррукозную лейкоплакию. При их гиперплазии наблюдаются бородавчатые разрастания.

Афта (aphtha) (рис. 1-11-8)- обычно считают, что это эрозия, покрытая фибрином; представляет собой поверхностный дефект эпителия округлой формы, размером 0,3-0,5 см, расположенный на воспалѐнной подлежащей основе. В окруж-

ГЛАВА 1

примером формирования афт являются афтозный и герпетический стоматиты. Имеются описания афтозных высыпаний как следствие трансформации герпетических везикул. Афты образуются также при вирусном стоматите, вызванном вирусами простого герпеса, Коксаки-вирусами, болезни Бехчета, ящуре. Выделяют также афты новорождѐнных (афты Беднара), которые возникают на 1 -2 неделе жизни ребѐнка в результате механического повреждения слизистой оболочки и обычно локализуются на твѐрдом нѐбе. Афты, в отличие от эрозий и язв, никогда не имеют подрытых краев. Клинико-морфологически афты могут быть как первичным элементом, возникающим на фоне кратковременного ограниченного пятна или без него (например, вследствие ишемии и ограниченного некроза), так и вторичным элементом (вскрытие пузырька; эрозия, покрытая фибрином или очищенная эрозия без фибринозного налѐта). Крометого, афты могут проявляться как сходные с папулами элементы, и возникать вследствие распада узелково-бугорковых (при ХРАС) структур. Ряд авторов (Л. Шугар и соавт., 1980) считают, что афта возникает не из пузырька, а представляет собой элементарное явление слизистых оболочек (иммунное поражение отдалѐнного типа); гистологически афта скорее похожа на папулу.

Бугорок (tuberculum) (рис. 1-11-9) - бесполостной инфильтративный округлый элемент размером до 0,5 см, возвышающийся над окружающей поверхностью. Цвет бугорков может быть розово-красный, синюшно-багровый, се- ровато-белый. На начальных этапах развития бугорки напоминают узелки.