6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)

5,

2011

Лекции и обзоры

2. «Щелочное время» (тест Ноллера: 1 г нат­

Размеры ЗМК (в см): в базальных условиях

рия гидрокарбоната в 30 мл кипяченой воды):

21,70±1,60,

после

стимуляции пентагастрином

в базальном секрете 22,2±3,0 мин, в стимулиро-

27,54±1,80.

ванном – 10,6±1,42 мин.

Величина рН в различных СП начиная от

3. ТСВИ: в базальном секрете 0,64±0,05 ед.

входа в желудок:

рН/мин, в стимулированном – 1,03±0,09 ед. рН/

СП-1 (1–5 см): базальный секрет 3,69±0,27,

мин.

стимулированный 2,65±0,20;

4. КФК: в базальном секрете 5,06±0,81, в сти-

СП-2 (6–10 см): базальный секрет 2,44±0,25,

мулированном – 11,3±1,12 [58–60].

стимулированный 1,94±0,14;

Величина рН (пентагастрин 6 мкг/кг м.т.) в

СП-3 (11–15 см): базальный секрет 2,25±0,24,

пределах 0,9–1,3 расценивается как гиперацид-

стимулированный 1,57±0,09;

ность; 1,4–2,4 – как нормацидность; 2,5–6,0 –

СП-4 (16–20 см): базальный секрет 2,37±0,24,

как гипацидность; >6,0 – как анацидность.

стимулированный 1,58±0,10;

Топографическая экспресс-рН-метрия желуд-

СП-5 (21–25 см): базальный секрет 2,52±0,25,

ка. Исследование проводят на аппарате ИКЖ-2

стимулированный 1,61±0,10;

с использованием оригинальных микрозондов с

СП-6 (26–30 см): базальный секрет 2,59±0,24,

двумя измерительными рН-электродами, изготов-

стимулированный 1,67±0,12.

ленными на основе стандартной рН-электродной

Предложенные новые показатели топографиче-

системы, и регистрацией рН на универсальном

ской экспресс-рН-метрии после их вариационно-

ионометре. Продолжительность исследования –

статистической обработки и установления норма-

20 мин [28, 31, 32].

тивов позволяют получать объективную информа-

Преимущества метода: 1) размер рН-зондов

цию о состоянии кислотообразующей функции в

(2 мм) позволяет вводить их как через рот, так и

различных зонах желудка и существенно расши-

трансназально; 2) возможность регистрации уров-

ряют диагностические возможности этого метода

ня рН с интервалом в 1 см на всем протяжении

[28, 31].

желудка – от кардии до пилороантрального отдела

Так, при обследовании больных ЯБДПК в

(в 30 точках); 3) возможность измерения размеров

.RU

фазе рецидива все указанные показатели топо­

кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей

графической экспресс-рН-метрии были заметно

зон в условиях базальной и стимулированной (пен-

повышены;

после

пентагастриновой стимуляции

тагастрин в дозе 6 мкг/кг м.т.) секреции.

зона максимальной кислотности занимала все СП

Однако сложность состояла в том, что до недав-VESTIжелудка, а

минимальные показатели

рН реги-

него времени отсутствовали нормативы показате.M-

стрировались в СП-6 (25–30

см) –

в антруме

WWW

желудка, где у здоровых людей находится кисло-

лей желудочной секреции, которые регистрирова-

лись при топографической экспресс-рН-метрии.

тонейтрализующая зона [28, 31].

Для установления нормативов мы обследовали 30

Единственный

недостаток

топографической

здоровых добровольцев в возрасте 19–26 лет с

экспресс-рН-метрии – невозможность графиче­

последующей вариационно-статистической обра-

ской регистрации уровня рН, но он компенсиру-

боткой результатов исследования.

ется очевидными достоинствами метода.

Кроме того, мы предложили определять ряд

Эндоскопическая рН-метрия желудка. При

новых показателей кислотообразующей функции­

эндоскопической рН-метрии используют ацидо-

желудка, которые позволили повысить информа-

гастрометр АГМ-03. Специальный эндоскопи-

тивность топографической экспресс-рН-метрии:

ческий рН-зонд вводят в желудок через канал

– величину

интермедиарной

зоны (ИЗ)

эндоскопа. Во время гастроскопии

в течение

желудка (в см), которая определяется в месте

5 мин измеряют уровень рН в 9 различных

перехода от слабокислых значений рН (4–6) к

зонах (в так называемых стандартных точ-

резкокислым (<3);

ках) под визуальным контролем. В этом состоит

– величину зоны максимальной кислотности

преимущество этого метода, хотя его результаты

(ЗМК) в желудке (в см), где уровень рН<3;

можно рассматривать только как ориентировоч-

– преобладающую величину значений рН в

ные [24].

6 условно выделенных зонах по 5 см каждая,

Много лет назад мы изложили свое видение

которые были названы «секреторными полями»

путей повышения информативности внутриже-

(СП), с последующим построением «рН профиля

лудочной рН-метрии [29]: 1) использование в

желудка».

полной мере теоретических основ и достижений

Приводим установленные нами

нормативы

потенциометрии; 2) вывод кинетических зависи-

показателей топографической экспресс-рН-

мостей, необходимых для количественной оценки

метрии.

кислотообразующей функции желудка; 3) соз-

Величина ИЗ желудка (в см): в базальных

дание конструкции миниатюрного стеклянного

условиях 9,37±1,74, после пентагастриновой сти-

электрода, удовлетворяющего требованиям вну-

муляции 5,60±1,10.

трижелудочной рН-метрии (точность измерения ±

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

11

Лекции и обзоры

5, 2011

0,1 ед. рН), и замена им сурьмяного электрода;

оценки ферментативной активности желудочного

4) разработка единых стандартных тестов для

сока белковый субстрат.

оценки результатов интрагастральной рН-метрии;

Метод В.Н. Туголукова основан на опреде-

5) использование ЭВМ для сбора информации

лении активности пепсина по количеству осадка

при проведении стандартных тестов (фармакосе-

негидролизованного белка (применялся 2% рас-

креторных проб) и их математической обработки,

твор сухой плазмы); общая продолжительность

включая создание алгоритма, программы машин-

исследования составляет почти сутки [50].

ного счета и критериев функциональной диагно-

Метод В.А. Горшкова. Автор использовал

стики [29, 48]. Часть из этих задач уже решена.

прозрачную поливинилхлоридную трубку, в кото-

Важное значение имеет и упорядочение тер-

рую вводили белковый субстрат – жидкий яич-

минологии внутрижелудочной рН-метрии:

ный белок; последний подвергался коагуляции

– концентрация хлористоводородной кисло-

путем нагревания в четрехмолярной мочевине.

ты (С) численно равна массе хлороводорода (m),

На трубке путем надрезов создавали специаль-

растворенного в объеме (V) желудочного сока:

ные «окна» на определенном расстоянии друг

С = m/V;

от друга для получения доступа желудочного

– скорость кислотообразования в желудке (S)

сока к белковому субстрату. Трубку вводили в

равна массе хлороводорода (m), продуцируемого

желудок трансназально и оставляли там в тече-

за определенное время (t): S = m/t;

ние суток. После ее извлечения определяли про-

– зависимость между концентрацией хлорово-

теолитическую активность по количеству пере-

дорода и скоростью его образования отражается в

варенного яичного белка (в г), приходящегося на

формуле C = (S × t) / V, однако она обоснованна

единицу открытой поверхности субстрата (в мг).

только тогда, когда желудок восстанавливает свое

Автор назвал свой метод, основанный на методе

равновесие, нарушенное действием стимулятора

С.Г. Метта, топографической протеолизометри-

или ингибитора желудочной секреции [29].

ей, поскольку активность пепсина определялась в

Заключая раздел статьи, посвященный мето-

различных зонах желудка (в г/м²/ч) [44, 46, 47].

дам изучения кислотообразующей функции

Критикуя внутрижелудочную рН-метрию,

желудка, можно констатировать, что к настояще-

.RU

В.А. Горшков указывает, что она регистрирует не

му времени различные виды внутрижелудочной

столько «усредненную» кислотность желудочно-

рН-метрии полностью «вытеснили» из клиники

го сока, сколько пристеночный уровень рН, так

аспирационно-зондовый метод исследования и

как применяемые электроды контактируют как с

повернуть вспять этот процесс невозможно. -VESTIсодержимым желудка, так и с его слизистой обо-

Изучение ферментативной функции желудка.M

лочкой. В этом утверждении есть доля правды.

WWW

Но и предложенный им метод топографической

тоже имеет определенное диагностическое зна-

чение, поскольку проявляющаяся в определен-

протеолизометрии страдает тем же недостатком:

ных условиях «агрессивность» желудочного сока

субстратная трубочка тоже располагается присте-

обусловлена не только концентрацией Н+-ионов,

ночно, хотя автор и утверждает обратное [45, 47].

но и его пептической активностью. Не случайно

Метод В.А. Горшкова неприемлем для прак-

гастродуоденальную язву нередко именуют «пеп-

тических целей по следующим причинам:

тической».

– поливинилхлоридная трубка изготавливает-

Метод С.Г. Метта. Начало изучению про­

ся кустарно (из электрического провода) и тре-

теолитической­ активности желудочного сока было

буется кропотливая подготовка к исследованию

положено еще в лаборатории И.П. Павлова, где

(создание «окон» для соприкосновения белкового

в 1889 г. С.Г. Метт разработал оригинальный

субстрата с желудочным соком);

метод определения пепсина в желудочном соке.

– продолжительность

исследования

более

Он заполнял стеклянную трубочку диаметром

суток, после чего необходимо еще длительное

1–2 мм жидким яичным белком, который свер-

время для анализа результатов внутрижелудочно-

тывался при температуре 95 °С. Затем трубочку

го протеолиза;

разрезали на части и помещали в желудочный

– чувствительность метода низкая.

сок. После 10-часового пребывания в термостате

Напомним слова И.П. Павлова: «Для опреде-

при температуре 37–38 °С трубочки с яичным

ления количества белкового фермента моло-

белком извлекали, а переваривающую активность

косвертывающее действие пепсина представля-

желудочного сока определяли при помощи милли-

ет огромные

выгоды сравнительно

с

реакци-

метровой линейки под микроскопом по величине

ей растворения белка. Она протекает быстрее,

столбика переваренного белка (в мм), выражая

лучше измерима и менее зависима в химическом

ее в единицах Шютца–Борисова. Несмотря на

отношении» [51]. В соответствии с мнением

низкую чувствительность этого метода (16 мкг/

ученого предпочтение следует отдать методу

мл), трудоемкость и длительность исследования,

Н.П. Пятницкого [52], который использовал для

а также большой процент ошибок (V=6,3%),

определения ферментативной активности желу-

некоторые авторы продолжают использовать для

дочного сока

ацетатный

буфер (42

г

едкого

12

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5,

2011

Лекции и обзоры

натрия в 500 мл дистиллированной воды + 115 мл

Много лет назад мы предложили методи-

80% уксусной кислоты с рН 5,0). Этот раствор

ку вариационно-статистического анализа ЭГГ,

доводят дистиллированной водой до 1 л.

которая предусматривает определение несколь-

Пептическую

активность

желудочного сока

ких объективных показателей: 1) преобладающей

оценивают путем смешивания равных объемов

частоты желудочных сокращений (F, имп./мин);

(по 100 мл) свежего коровьего молока и ацетат-

2) средней амплитуды «моторных» осцилляций

ного буфера. В пробирку вливают 5 мл молочно-

(Аср., мкВ) за определенный отрезок времени

ацетатной смеси и быстро добавляют к ней 0,1 мл

(15–30 мин); 3) суммарной мощности биопотен-

желудочного сока, перемешивают и, наклоняя

циалов желудка (Σ М, мкВ/мин) и 4) построение

пробирку,

фиксируют

(секундомером)

момент

вариационных кривых амплитуд (ВКА) на осно-

появления на ее стенке мелких хлопьев казеина.

вании характера распределения величин амплитуд

1 ед. пепсина равна количеству фермента, свер-

по частоте их повторяемости [57–59]. Для облег-

тывающего 5 мл молочно-ацетатной смеси за 60 с

чения процесса анализа ЭГГ нами была разрабо-

(норма 40–60 ед., что соответствует 0,4–0,6 мг/

тана специальная линейка-номограмма.

мл пепсина). В качестве эталона используют хро-

На основании результатов обследования груп-

матографически чистый свиной пепсин, который

пы здоровых лиц 20–40 лет были установлены

содержит 40 мг фермента [52–54].

нормативы основных показателей ЭГГ: 1) пре-

Метод Пятницкого прост, легко воспроизво-

обладающая частота сокращений желудка (F =

дим, краткосрочен, превосходит колориметриче-

2,88±20 имп./мин); 2) средняя амплитуда «мотор-

ские методы по точности (ошибка V не превышает

ных» осцилляций желудка (Аср. = 120–300 мкВ);

1,2%) и обладает высокой чувствительностью

3) суммарная мощность биопотенциалов желудка

(1 мкг/мл) [54].

(Σ М = 250–1100 мкВ/мин); 4) ВКА имеет сим-

H. Väänänen и соавт. [57] предложили ори-

метричный и одномодальный характер. Все эти

гинальный

метод

определения

атрофического

показатели при различных заболеваниях желудка

антрального и фундального (с секреторной недо-

нарушаются: преобладающая частота сокращений

статочностью желудка)

хронического

гастрита

последнего имеет тенденцию к учащению (тахи-

с помощью гемотеста. После пищевой нагруз-

.RU

гастрия) или урежению (брадигастрия); амплиту-

ки в сыворотке крови определяют содержание

да сокращений увеличивается или уменьшается,

гастрина (G-17) и пепсиногена-1 (методом ELISA

становится неравномерной; изменяется в ту или

с моноклональными антителами к G-17 и пеп

иную сторону суммарная мощность биопотенциа-

синогену-1). При атрофическом

антральном ХГ-VESTIлов, а ВКА становятся асимметричными и много-

снижается

уровень

G-17 (<5

нмоль/л), .аMпри

модальными.

WWW

Разработанная нами методика анализа ЭГГ

атрофическом фундальном гастрите – уровень

пепсиногена-1 (<25 мкг/л). Чувствительность

использовалась при обследовании космонавтов в

метода – 83%, специфичность – 95%.

условиях невесомости и длительного космическо-

Моторную и эвакуаторную функции изучают

го полета [60].

различными методами – это взаимосвязанные, но

В современных аппаратах, используемых для

разные функции желудка.

регистрации ЭГГ, определяют: мощность электро-

I. Для изучения моторной функции исполь-

потенциалов (электрическую активность) желуд-

зуют

периферическую

электрогастрографию,

ка; коэффициент ритмичности сокращений (отно-

которая регистрирует сокращения гладкомышеч-

шение длины огибающей спектра сигнала к шири-

ных образований в стенке желудка с помощью

не спектрального участка); частоту максималь-

накожных

электродов.

Электроды

размещают

ного спектра сигнала (электрической активности

и закрепляют в эпигастрии и на конечностях, а

желудка), т. е. наличие брадиили тахигастрии.

анализ электрогастрограммы (ЭГГ) в последнее

По существу, это те же показатели, которые мы

время осуществляют на компьютере.

анализировали и раньше.

Диапазон частот, отражающих электрическую

Для регистрации моторики желудка исполь-

активность желудка, находится в пределах 0,03–

зуют также измерительные зонды из пластикового

0,07 Гц. Длительность исследования может быть

катетера диаметром 2,2 мм, в которые встроено

различной – от 40–60 мин до суток.

5 миниатюрных тензодатчиков. Эти датчики дав-

В нашей стране на протяжении

несколь-

ления вводят в желудок через нижний носовой

ких

десятилетий

пользовались

отечественным

ход и устанавливают в субкардиальном, фундаль-

одноканальным

электрогастрографом

ЭГС–4М.

ном и антральном отделах под контролем рент-

В последние годы были созданы многоканальные

геноскопии, а также в луковице ДПК и в 16 см

аппараты для регистрации ЭГГ – «Digitrapper–

дистальнее. Наружный конец зонда закрепляют

EGG» (Швеция) и др., а в России – компьютер-

липким пластырем на коже лица. Информация

ный гастромонитор «Гастроскан–ГЭМ», совме-

с тензодатчиков, регистрирующих внутриполо­

щающий регистрацию ЭГГ с рН-метрией желудка

стное давление, заносится с помощью самописца

[61–63].

на бумажную ленту. Двигательную активность

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

13

Лекции и обзоры

5, 2011

желудка оценивают по сумме амплитуд волн за

Некоторые новые методы

каждые 20 мин исследования («амплитудный

функциональной диагностики

индекс») в течение 2 ч с момента приема пищи

заболеваний желудка

(углеводной, белковой или жирной) в ед. вод. ст.

[62].

Трансиллюминационный

функциональный

Методом электрогастрографии можно уста-

гемомотородинамический

(ГМД)

мониторинг

новить нарушения моторики желудка и влияние

позволяет одновременно регистрировать изменения:

на нее различных фармакологических средств

а) пульсового и непульсового уровней оптической

(прокинетиков, спазмолитиков и др.), подобрать

плотности; б) пульсирующего кровотока и в) мотор-

адекватное лечение [64].

ной активности желудка и других полых органов

II. Эвакуаторная функция желудка (ЭФЖ).

[65]. ГМД-мониторинг совмещают с гастроскопией.

Наиболее точным методом изучения ЭФЖ, по

В специально сконструированный зонд устанавли-

нашему мнению, является радионуклидный: он

вают оптопару, состоящую из светодиода и фотодат-

физиологичен, информативен и безопасен, а глав-

чика. Через биопсионный канал гастроскопа зонд

ное позволяет количественно и в динамике оце-

вводят в желудок и соединяют его с устройством

нить скорость эвакуации из желудка в любой,

для графической фиксации электрических сигналов

произвольно

избранный

момент исследования

(пульсомоторограммы).

Регистрируют несколько

[65].

параметров: амплитуду

пульсовых

осцилляций;

Для изучения ЭФЖ используют «пробный

амплитуду моторной волны в мм и период моторной

завтрак» (например, 200 г каши), в который

волны в сек – в антруме, теле и субкардиальном

добавляют 1,5–2 мл триолеат-глицерина или

отделе желудка. Полученные результаты сопостав-

олеиновой кислоты, меченной радионуклидом

ляют с нормой, установленной при обследовании

(131I) с общей активностью 740–925 кБк (лучевая

группы здоровых людей.

нагрузка <0,03 рад).

Этим методом одновременно оценивают гемо-

Скорость эвакуации определяют с помощью

динамику и моторику в различных отделах

сцинтикарта «М» МВ-8100 в течение 60–75 мин;

желудка, что представляется важным с учетом

шаг сканирования – 6 мм. Параллельно к реги-

взаимосвязи и взаимозависимости моторики орга-

стрирующему

устройству

подключают декадный

.RU

на и кровотока в его стенке [65].

пересчетный прибор NC-102, который фиксирует

Интрагастральная

импедансометрия. Этим

поступающие импульсы. Число импульсов (штри

методом измеряют импеданс (суммарную вели-

хов) на сканограмме желудка, полученное сразу-VESTIчину сопротивления живого объекта) внутриже-

после приема меченного радионуклидом .«пробM-

лудочной среды между двумя расположенными

ного завтрака», принимают за 100%, а скорость

по соседству электродами специального зонда в

эвакуации пищи, меченной радионуклидом, из

8 зонах желудка (от антрума до субкардиального

желудка в ДПК каждые последующие 15 мин

отдела), поочередно на высокой и низкой часто-

WWW

те переменного тока. Результаты исследования

соответствует оставшемуся в желудке радиону-

клиду (в % к первоначальному).

моторики регистрируют на реографе РГГ 9-01

В норме (у здоровых людей) остаток «проб­

методом двухчастотной интегральной импедансо-

ного завтрака» в желудке через 15 мин после

метрии в виде реогастрографического профиля

его приема равен 75,2–84,8% (80,0±4,8); через

желудка и сравнивают со стандартом (эталоном),

30 мин – 65,5–70,5% (68±2,5); через 60 мин –

установленным при обследовании здоровых лиц.

44,6–57,4% (56±6,4); через 75 мин – 11,7–13,8%

Одновременно определяют уровень кислотообра-

(12,5±1,3) [64].

зования в теле желудка по величине низкочастот-

Изучение моторной и эвакуаторной функций

ного импеданса (в норме 30–45 Ом, что соответ­

желудка имеет важное значение при анализе

ствует 18–22 ммоль/л хлористоводородной кис-

клинических проявлений различных гастродуо-

лоты) [66]. Метод интрагастральной импедансо-

денальных заболеваний и при их коррекции про-

метрии отличается высокой информативностью.

кинетиками или миотропными спазмолитиками.

Таковы современные возможности функцио-

нальной диагностики заболеваний желудка.

14

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Лекции и обзоры

7.

Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная

31.

Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Интрагастральная

болезнь. – Новосибирск, 1987.

рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информа-

8.

Лопина О.Д., Котлобай А.А., Рубцов А.М. Молеку­

тивность // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло-

лярные механизмы регуляции секреции соляной кис-

проктол. – 1998. – Т. 18, № 4. – С. 18–23.

лоты слизистой оболочкой желудка // Рос. журн.

32.

Чернобровый В.И. Экспресс-методика внутрижелу-

гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1997. – Т. 17,

дочной рН-метрии // Лаб. дело. – 1990. – № 3. –

№ 6. – С. 15–19.

С. 13–17.

9.

Капустин А.В., Хавкин А.И. Пептидергическая регу-

33.

Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р. Математическая

ляция деятельности желудочно-кишечного тракта //

трактовка секреторной функции желудка и вывод кине-

Мед. рефер. журн. – Раздел 5. – 1995. – № 9. –

тического критерия для ее оценки // Пермский мед.

С. 44–49.

журн. – 1997. – № 1. – С. 14–18.

10.

Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеваритель-

34.

Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р. О графическом

ной системы (физиология, патология, теория функцио-

изображении внутрижелудочного рН электрометриче-

нальных блоков). – М., 1995.

ским способом // Казанский мед. журн. – 1979. –

11.

Hollander F. Studies in gastric secretion // J. Biol.

№ 1. – С. 76–78.

Chem. – 1932. – Vol. 97. – P. 585–591.

35.

Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желуд-

12.

Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз

ка в норме и патологии. – Рига, 1968.

кишечника как клинико-лабораторный синдром: совре-

36.

Махакова Г.Ч., Дичева Д.Т., Логинов А.Ф.,

менное состояние проблемы. – М., 2007.

Чиджавадзе Г.С. Пролонгированная интрагастральная

13.

Delwaide J., Belaiche J. Physiologie de la secretion

рН-метрия с проведением фармакологических проб как

gastrique acides donnees recenter // Rev. Med. Liege. –

способ подбора разовой и суточной дозы антисекретор-

1990. – Vol. 45, N 1. – P. 22–28.

ных препаратов // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

14.

Коротько Г.Ф. Системные механизмы эвакуаторной

колопроктол. – 1999. – Т. 19, № 6. – С. 80–84.

деятельности желудка // Экспер. клин. гастроэнтерол.

37.

Merki H.S. Die intergastrale Langzeit-pH-Metrie //

– 2004. – № 6. – С. 105–113.

Dtsch. Med. Wschr. – 1988. – Vol. 113. – P. 1443–

15.

Циммерман Я.С., Голованова Е.С. Влияние пента-

1445.

гастрина на секреторную, моторную и эвакуаторную

38.

Walt R. Twenty four intragastric acidity analysis for the

функции желудка // Лаб. дело. – 1988. – № 6. –

future // Gut. – 1996. – Vol. 27, N 1. – P. 1–9.

С. 23–26.

39.

Sjostedt S., Sasar M., Lindberg G. et al. Prolonged

16.

Циммерман Я.С., Голованова Е.С. Функциональные

and profound acid inhibition is clinical in Helicobacter

эффекты пентагастрина и диагностические возможности

pylori treatment with a proton pump inhibitor combined

пентагастринового теста // Клин. мед. – 1991. – № 7.

with amoxicillin // Scand. J. Gastroenterol. – 1998. –

– С. 56–60.

Vol. 33, N 1. – P. 39–43.

.RU

17.

Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Предпосылки к

40.

Booth M I., Stratford J., Dohn T.S.B. Patient self-

применению антагонистов кальция в лечении заболе-

assessment of test-day symptoms in 24-hour pH-metry for

VESTI

ваний органов пищеварения // Рос. журн. гастроэн-

suspected gastroesophageal reflux disease // Scand. J.

терол. гепатол. колопроктол. – 1995. – Т. 15, № 3.

Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36, N 8. – P. 795–798.

– С. 22–28.

-

41.

Wenzl

T.G., Moroder C., Trachternd

M.

et al.

18.

Kirchhoff P., Geibel J.P. Role of calcium and other

Esophageal pH-monitoring and impedance measurement:

M

A comparison of two diagnostic tests for gastroesophageal

trace elements in the gastrointestinal physiology //

World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N.20. –

reflux

// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –

2002. –

P. 3229–3236.

WWW

Vol. 34, N 5. – P. 519–523.

19.

Man W.K., Ingeldby I.H., Spencer I. Is pentagastrin-

42.

Bowrey D.J., Williams G.T., Clark G.W. Histological

stimulated secretion mediated by histamine? // Gut. –

changes in the esophageal squamous mucosa: Correlation

1984. – Vol. 25, N 9. – P. 955–970.

with ambulatory 24-hour pH-monitoring // J. Clin.

20.

Курыгин А.А., Матросова Е.М. Методы исследования

Pathol. – 2003. – Vol. 56, N 3. – P. 205–208.

кислотообразующей функции желудка. – Л., 1986.

43.

Tack J., Vantrappen G. Validation of a new method of

21.

Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследова-

measuring esophageal acid exposure: Comparison with

ния желудочной секреции. – Л., 1972.

24-hour pH-monitoring // Dig. Dis. Sci. – 2003. –

22.

Cox A.J. Stomach size and its relation to chronic pep-

Vol. 48, N 1. – P. 16–21.

tic ulcer // Arch. Pathol. – 1952. – Vol. 54, N 5. –

44.

Горшков В.А., Жигалова Т.Н., Насонова Н.В. Крите­

P. 407–422.

рии секреторной недостаточности желудка по данным

23.

Grossman M.I. The pathologic physiology of peptic ulcer

топографической ацидопротеолизометрии

//

Экспер.

// Am. J. Med. – 1960. – Vol. 29, N 5. – P. 748–753.

клин. гастроэнтерол. – 2005. – № 2. – С. 76–82.

24.

Рапопорт С.И., Ракитин Б.В. рН-метрия пищевода

45.

Горшков В.А. Мнимые и действительные преимущества

и желудка при заболеваниях верхних отделов пищева-

рН-метрии желудка // Клин. мед. – 1988. – № 7. –

рительного тракта: Руководство по гастроэнтерологии

С. 135–138.

/ Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.,

46.

Горшков В.А. Проблемы функционального исследо-

2010. – С. 88–95.

вания желудка в современной гастроэнтерологии //

25.

Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования

Экспер. клин. гастроэнтерол. – 2002. – № 4. – С. 7–13.

желудка // Клин. мед. – 1996. – № 3. – С. 13–16.

47.

Горшков В.А., Жигалова Т.Н., Авелуева Е.Б.

26.

Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. – Л., 1987.

Солянокислая секреция и кислотно-протеолитическая

27.

Лея Ю.Я. Новые подходы к рН-метрии желудка //

активность желудка in vivo // Экспер. клин. гастро-

Клин. мед. – 2005. – № 11. – С. 65–69.

энтерол. – 2005. – № 1. – С. 78–84.

28.

Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Топографическая

48.

Алекса А.Г., Брызгов В.И., Годовицын Е.В. и др.

экспресс-рН-метрия: возможности и перспективы ее

Миниатюрный стеклянный электрод для рН-метрии

применения в функциональной диагностике заболева-

// Электрон. промышленность. – 1979. – № 8–9. –

ний желудка // Клин. лабор. диагностика. – 1995. –

С. 44–45.

№ 3. – С. 43–45.

49.

Noller H.G. The techniques measuring by endoradio-

29.

Вержбицкий Ф.Р., Циммерман Я.С. Интрагастральная

sounds and their adaption to pediatrics. Proc. Second..

рН-метрия и пути повышения ее информативности //

Intern. Conf. on Medical Electronics. – Paris, 1959. –

Клин. мед. – 1991. – № 10. – С. 100–102.

P. 24–27.

30.

Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р. Методика матема-

50.

Туголуков В.Н. Определение пепсина в желудочном

тической обработки рН-грамм и определение скорости

соке и пепсиногена в моче единым методом // Лаб.

изменения рН // Лаб. дело. – 1982. – № 9. – С. 11–14.

дело. – 1962. – № 3. – С. 3–6.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

15

Лекции и обзоры

5, 2011

51.

Павлов И.П. Полн. собр. соч. – 2-е изд. доп. – М.–Л.,

59.

Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная

1951. – С. 45, 414–415.

болезнь. – Пермь, 2000.

52.

Пятницкий Н.П. Определение пепсина в желудочном

60.

Смирнов К.В., Уголев А.М. Космическая гастроэнте-

соке // Клин. мед. – 1955. – № 4. – С. 74–76.

рология. – М., 1981.

53.

Трусова Г.С. Сравнение двух методов определения

61.

Чурин Б.В. Пищеварительная моторика желудка и

активности пепсина: Метта и Пятницкого // Вопросы

тонкой кишки у больных язвенной болезнью // Клин.

клинической лабораторной диагностики. – Л., 1969. –

мед. – 1996. – № 6. – С. 23–27.

С. 164–166.

62.

Рапопорт С.И., Ракитин Б.В. Периферическая элек-

54.

Циммерман Я.С. Протеолитическая активность желу-

трогастроэнтерография: Руководство по гастроэнтеро-

дочного сока при язвенной болезни и хроническом

логии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта.

гастрите и возможности ее фармакологической коррек-

– М., 2010. – С. 97–98.

ции // Клин. мед. – 1976. – № 7. – С. 63–68.

63.

Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика и ее

55.

Циммерман Я.С., Голованова Е.С. Эуфиллиновый

связь с некоторыми показателями вегетативного балан-

тест как метод изучения секреторной функции желудка

са при язвенной болезни // Клин. мед. – 2002. – № 8.

// Лаб. дело. – 1982. – № 9. – С. 11–14.

– С. 38–41.

56.

Väänänen H., Vauhkonen M., Helske T. et al. Non-

64.

Циммерман Я.С., Иванова В.С., Модестова Е.В.,

endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood

Ритенберг Г.Б. Изучение эвакуаторной функции

test. Correlation between gastric histology and serum

желудка при язвенной болезни по данным радиону-

levels of gastrin-17 and pepsinogen-1: A multicenter study

клидного исследования // Врач. дело. – 1989. – №

// Eur. J. Gastroenterol., Hepatol. – 2003. – Vol. 15.

3. – С. 67–70.

– P. 885–891.

65.

Халимов Э.В., Сигал З.М. Гемомотородинамические

57.

Циммерман Я.С., Бяков Ю.А., Черникова З.В.

нарушения при различных типах хронического гастрита

Методика­ элементарного математического анализа

// Экспер. клин. гастроэнтерол. – 2003. – № 5. –

электромиограмм желудка человека // Диагностика,

С. 13–16.

клиника и лечение заболеваний желудка / Под ред.

66.

Пайков В.Л., Гончар Н.В., Дмитриева Н.В.,

Я.С. Циммермана. – Пермь, 1972. – С. 191–197.

Петляков С.И. Интрагастральная импедансометрия –

58.

Циммерман Я.С. Простой метод объективизации ана-

новый метод оценки секреторной функции желудка при

лиза электрогастрограмм и его диагностические воз-

хроническом гастродуодените у детей // Рос. журн.

можности // Современные вопросы электрогастрогра-

гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1997. – Т. 17,

фии. – Новосибирск, 1975. – С. 233–235.

№ 4. – С. 29–32.

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

16

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Лекции и обзоры

Цель обзора. Рассмотреть основные функ-

The aim of review. To discuss basic functions

ции микроорганизмов, заселяющих желудочно-

of microorganisms colonizing human gastro-intestinal

кишечный тракт (ЖКТ) человека, методы диагно-

.RU

tract (GIT), methods of diagnostics of their qualitative

стики их качественного и количественного состава,

and quantitative composition, state at which imbal-

состояния, при которых возможно развитие нару-

ance of intestinal microflora is possible and treatment

шения баланса кишечной микрофлоры, а также воз-

options.

можные способы его коррекции.

Original positions. The human body is inhabit-

Основные положения. Организм человека-

VESTIed by approximately 500 species of microorganisms.

.

заселен примерно 500 видами микроорганизмов.M

Microflora of gastro-intestinal tract is most represen-

Наиболее представительна по качественному и

tative both by qualitative and quantitative composi-

количественному составу микрофлора желудочно-

tion. The density of bacteria steadily grows from quite

кишечного тракта. Плотность бактерий неуклонно

mobile small intestine to less mobile large intestine.

растет от достаточно подвижнойWWWтонкой кишки к

Microbiocenoses are characterized by complex hierar-

менее подвижной толстой. Микробиоценозы харак-

chical structure, various interspecies attitudes and carry

теризуются сложной иерархической структурой,

out set of functions beyond GIT, i.e. immunomodulating,

различными межвидовыми отношениями и выпол-

synthetic, absorptive, detoxifying, anticancerogenic,

няют множество функций, выходящих далеко за пре-

alimentiry, motor and protective.

делы ЖКТ, таких как иммуномодулирующая, синте-

Now there are essentially two various approaches for

тическая, детоксикационная и антиканцерогенная,

assessment of intestinal microflora – direct and indirect.

абсорбционная, пищеварительная, двигательная,

Direct methods are based on revealing of living culture.

защитная.

They include culture of smallintestinal aspirate or biopsy

В настоящее время существуют два принципи-

specimen. Indirect methods, like various breath tests

ально различных подхода для определения кишеч-

are based on revealing of bacteria metabolism prod-

ной микрофлоры – прямой и косвенный. Прямые

ucts in the exhaled air. In the last years in clinical prac-

методы основаны на выявлении живой культуры.

tice chemical methods, in particular gas chromatogra-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

17

5, 2011

Лекции и обзоры

Прионы – белковые инфекционные агенты,

для изучения строения растений английский

вызывающие

тяжелые

заболевания центральной

физик и изобретатель Р. Хук (1635–1733).

нервной системы у человека и млекопитающих,

Но первым человеком, увидевшим микроор-

такие как болезнь Крейтцфельдта–Якоба, куру,

ганизмы, был голландец Антони ван Левенгук

губчатая энцефалопатия крупного рогатого скота.

(1653–1732). Изготавливаемые им линзы дава-

От деятельности

микроорганизмов зависит

ли 150–300-кратное увеличение. Необычность

жизнь макромира, поскольку они участвуют в

микромира настолько потрясла его, что всю остав-

круговороте газов, химических веществ и энер-

шуюся жизнь Левенгук посвятил его изучению.

гии. Многие из них болезнетворны, т. е. являются

В настоящее время неотъемлемыми методами

патогенными для человека, животных и растений.

изучения микроорганизмов служат световая, а

Микробные

клетки испытывают беспрестанное

также электронная микроскопия и их разновид-

давление со стороны окружающей среды, в связи

ности (свето-, темнопольная, фазово-контрастная,

с чем постоянно эволюционируют, однако измен-

люминесцентная).

чивость микроорганизмов – это движущая сила

для совершенствования системы защиты от них

Нормальная микрофлора человека

животных и человека.

Организм человека заселен примерно 500

История изучения

видами микроорганизмов. Доминирующая роль

принадлежит бактериям, вирусы и простейшие

Несмотря на то, что микроорганизмы суще-

представлены значительно меньшим количеством

ствуют уже более 4 миллиардов лет, наиболее

видов. Микроорганизмы находятся в состоянии

благоприятные условия для их эволюции воз-

равновесия друг с другом и организмом человека

никли около 100 тыс. лет назад, когда неандер-

(эубиоз).

тальцы начали обитать в общих жилищах. Тем

С современных позиций нормальную микро-

не менее, на протяжении достаточно длительного

флору человека следует рассматривать как сово-

времени человек жил в окружении невидимых

купность множества микробиоценозов (сообществ

существ, использовал продукты их жизнедеятель-

микроорганизмов), характеризующихся опреде-

ности, страдал от вызываемых ими болезней, но

.RU

ленным видовым составом и занимающих тот

не видел их.

или иной биотоп (место обитания) в организ-

Но древние мыслители и ученые догадывались

ме. Провести четкую грань между комменса-

о существовании микромира. Еще в III–IV веках-VESTIлами (микроорганизмами, существующими за

до н. э. основоположник медицины Гиппократ.M

счет организма-хозяина) и условно-патогенными

высказал предположение о том, что болезни

микробами, входящими в состав нормальной

вызываются невидимыми частицами – «миазма-

микрофлоры, невозможно. Это связано с тем, что

ми». Эта точка зрения существовала вплоть до ХV

колонизация любым видом бактерий, способным

WWW

выживать в организме человека, может приводить

века. В ХV веке итальянский врач Д. Фракасторо

предложил теорию «контагия», который по его

к развитию инфекционной патологии. В большин-

словам представлял собой заражение, перехо-

стве случаев развитие инфекции происходит не за

дящее с одного индивидуума на другой. Своей

счет вирулентности самого возбудителя (способ-

гениальной догадкой

Фракасторо предвосхитил

ности вызывать инфекционный процесс), а зави-

открытие микробов, которые еще длительное

сит от состояния защитных систем макроорганиз-

время оставались неизвестными человечеству.

ма. Вирулентность отражает степень патоген-

Попытки

преодолеть созданный природой

ности различных штаммов каждого патогенного

барьер и расширить возможности человеческого

вида. К критериям, определяющим вирулент-

глаза были сделаны давно. При археологических

ность микробов, относят инфекционность (спо-

раскопках в Древнем Вавилоне находили двоя-

собность заражать макроорганизм), возмож-

ковыпуклые линзы из отшлифованного горного

ность колонизации (заселение очагов первичного

хрусталя – самые простые оптические приборы,

инфицирования), инвазивность (способность

которые послужили первым шагом на пути в

проникать в ткани) и токсигенность (свой-

микромир.

ство вырабатывать ядовитые вещества) [6].

Совершенствование оптической техники прои-

Принято считать, что у здорового человека харак-

зошло в 1610 г. при создании Г. Галлилеем перво-

теристики патогенных или условно-патогенных

го в мире микроскопа, однако ученый считал свое

имеют не более 15% кишечных микробов.

изобретение лишь средством развлечения, что

В норме многие ткани и органы человека сво-

помешало ему стать первооткрывателем нового

бодны от микроорганизмов. Стерильны внутрен-

мира.

ние органы, головной и спинной мозг, альвеолы

Более совершенный микроскоп, состоящий из

легких, внутреннее и среднее ухо, кровь, лимфа,

двух двояковыпуклых линз, дававших увеличение

спинномозговая жидкость, матка, почки и моче-

примерно в 30 раз, сконструировал и использовал

точники [19].

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

19

Лекции и обзоры

5, 2011

Таблица 2

Распространение микрофлоры в желудочно-кишечном тракте

Виды

Частота выделения

Виды

Частота выделения

Полость рта и носоглотки

Staphylococcus aureus

+

Actinomyces

++

S. epidermidis

+++

Treponema

++++

Streptococcus A и B

++++

Fusobacterium

++++

S. pneumoniae

++

Candida

++

Enterococcus

+

Bacteroides

+++

Lactobacillus

+++

Peptostreptococcus

+

Neisseria

+++

Prevotella

++++

Porphyromonas

++++

Haemophilus

+

Streptococcus veridans

++++

Veilonella

++++

Пищевод и желудок

Выжившие бактерии из дыхательных

Helicobacter pylori

путей и пищевых масс

+

+++

Тонкая кишка

Enterococcus

++

Staphylococcus

++

Lactobacillus

++++

Peptostreptococcus

+

Enterobacteriaceae

++++

Bifidobacterium

++++

Толстая кишка

Bacteroides

++++

.RU

+++

Enterococcus

Clostridium

VESTI

Peptostreptococcus

+++

++

Candida

+

Плесневые грибы

++

Enterobacteriaceae

-

Staphylococcus

++

++

.

«++++» – выделяют практически всегда, «+++» – обычноMвыделяют, «++» – выделяют часто, «+» – выделяют редко.

WWW

мы (кишечная палочка, бактероиды, протей,

На всех открытых поверхностях и полостях

формируется микрофлора, специфичная для каж-

клостридии) расщепляют белки до азотистых

дого конкретного биотопа. Выделяют биотопы

соединений, а сахаролитические (бифидо- и лак-

кожи, слизистых, верхних дыхательных путей,

тобактерии, энтерококки) метаболизируют угле-

пищеварительного тракта и наружных отделов

воды [6].

мочеполовой системы. Общее количество микроб-

По отношению к молекулярному кислороду

ных клеток (1014–1016) превышает число клеток

бактерии можно разделить на 3 основные группы:

органов и тканей организма вместе взятых.

– облигатные аэробы, растущие только при

наличии кислорода. К этой группе можно отнести

Классификация

большинство прокариотических организмов;

– облигатные анаэробы, кислород для кото-

микрофлоры человека

рых токсичен. Таковыми являются бактероиды,

Нормальная микрофлора человека может быть

клостридии ботулизма, столбняка, газовой ган-

резидентной и транзиторной. Резидентная (обли-

грены;

гатная) микрофлора представлена постоянно при-

– факультативные анаэробы, растущие как

сутствующими в организме микробами: к ним

при наличии, так и при отсутствии кислорода,

относятся, например, бифидо- и лактобактерии

такие как кишечная палочка, стрепто-, стафило-

кишечника. Транзиторная (непостоянная) микро-

кокки.

флора не способна к длительному существованию

Количество анаэробных бактерий в организме

в организме и попадает на кожу или слизистые

человека значительно превышает количество аэро-

оболочки из окружающей среды – стафилококки,

бов [6].

стрептококки и дрожжеподобные бактерии.

В зависимости от особенностей

метаболизма

20

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru