6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)

5, 2011

Новости колопроктологии

атологией органов пищеварения страдают

на решать задачу не только медицинской, но

в основном лица молодого трудоспособ-

и социально-трудовой реабилитации. Выполнить

Пного возраста, что является причиной

реконструктивный этап операции, восстановить

частой обращаемости в лечебно-профилактические

анальную дефекацию с удовлетворительной функ-

учреждения, а нередко временной и стойкой

цией держания возможно далеко не у всех паци-

утраты трудоспособности. Поздняя диагностика

ентов, однако необходимо учитывать такую воз-

и неадекватное­ лечение неспецифических заболе-

можность как минимум у половины из числа

ваний кишечника (НВЗК), к которым относятся

оперированных. К вариантам реконструктивных

болезнь Крона и язвенный колит, приводят к

вмешательств, применяемых в настоящее время

высокой частоте осложнений, летальности и выхо-

при язвенном колите и болезни Крона, отно-

ду на инвалидность лиц трудоспособного возраста

сят формирование илеоректального анастомоза и

[4]. В настоящее время проблема реабилитации

илеоанального анастомоза с различными вариан-

инвалидов с НВЗК становится все более значи-

тами илеоректопластики. По данным отечествен-

мой, так как во всем мире наблюдается рост числа

ных авторов, реконструктивно-восстановительные

больных с данной патологией.

операции у рассматриваемой категории больных

Согласно современным представлениям, реа-

позволяют добиться успеха в 66,7% случаев [9].

билитация инвалидов – это система медицинских,

.RU

Лучшие результаты достигнуты у пациентов с

психологических, педагогических, социально-эконо­

илеоректальным анастомозом [5].

мических мероприятий, направленных на устране-

Необходимо отметить, что основной целью

ние или возможно более полную компенсацию огра

медицинской реабилитации больных, перенес-

ничений жизнедеятельности, вызванных наруше-VESTIших сфинктеросохраняющие операции, является

нием здоровья со стойким расстройством функций.M

предупреждение таких осложнений, как рубцовые

WWW

организма. Медико-социальная реабилитация­ инва-

сужения межкишечного анастомоза, неудовлетво-

лидов должна решать следующие задачи: опреде-

рительная функция анального жома, болевой син-

лять реабилитационный потенциал инвалида, его

дром в зоне хирургического вмешательства.

потребность в реабилитации, разрабатывать­ и

Методы радикального лечения НВЗК ведут

реализовывать индивидуальную программу реа-

к выраженным анатомическим и функциональ-

билитации инвалида, осуществлять динамический

ным нарушениям, что отрицательно сказывается

контроль за процессом реабилитации [2].

на трудоспособности пациентов в последующем

Несмотря на внедрение новых схем консерва-

периоде. Наиболее трудную группу для проведе-

тивного лечения НВЗК, у 20–30% больных язвен-

ния реабилитационных мероприятий представля-

ным колитом и у 50–60% пациентов с болезнью

ют больные с постоянным противоестественным

Крона в течение жизни возникают показания к

задним проходом. Более 50% отказов от хирурги-

хирургическому лечению [1]. Наиболее полная

ческого лечения связано с негативным отношением

медицинская и социальная реабилитация больных

к наложению противоестественного заднего про-

с НВЗК возможна только на основании прогно-

хода. Длительное тяжелое заболевание, госпита-

зирования развития заболевания у конкретного

лизация, отрыв от привычного окружения, потеря

больного, при условии своевременного принятия

социального статуса, возможность калечащей опе-

решения о необходимости операции, применении

рации, приводящей к инвалидности, разрушают

широкого арсенала многоэтапных и реконструк-

выработанные в течение всей жизни стереотипы

тивных вмешательств [7, 8].

поведения, изменяют систему ценностей и этало-

Многие виды оперативных вмешательств, при-

нов, существенно перестраивая личность боль-

меняемых при НВЗК, с точки зрения реаби-

ного, и ставят его перед проблемой адаптации к

литации могут быть разделены на две группы:

новым условиям.

а) оперативные вмешательства, не требующие

Количество пациентов с кишечной стомой

наложения стомы; б) оперативные вмешательства,

достаточно велико и, по данным ВОЗ, составляет

заканчивающиеся наложением постоянной стомы.

100–150 человек на 100 000 населения.

Учитывая средний возраст оперируемых боль-

Нами было обследовано 314 стомированных

ных в 25–35 лет, хирургическая помощь долж-

инвалидов с НВЗК в возрасте от 30 до 76 лет,

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

71

Новости колопроктологии

5, 2011

в основном старше 50 лет. Тотальная колпрокт­

имодиум взрослым в дозе 4 мг, затем в дозе,

эктомия с формированием постоянной илеостомы

обеспечивающей частоту стула 1–2 раза в сутки

была выполнена 156 пациентам, колэктомия с

(2–12 мг/сутки); максимальная суточная доза –

брюшно-анальной резекцией прямой кишки и

16 мг.

постоянной илеостомой – 101, субтотальная резек-

Большое значение в медицинской реабилита-

ция ободочной кишки с наложением илеостомы и

ции придается использованию аминосалицилатов

сигмостомы – 45, левосторонняя гемиколэктомия

(сульфасалазин, месалазин), так как болезнь

с трансверзостомой – 2, правосторонняя гемико-

Крона не излечивается полностью ни после меди-

лэктомия с формированием илеостомы – 4, илео-

каментозного, ни после хирургического лечения.

цекальная резекция с наложением илеостомы –

Реабилитацию пациентов с НВЗК, имеющих

6 больным.

стому, следует начинать как можно раньше, уже

Основная потребность обследуемых состояла в

на предоперационном этапе. Это не только умень-

медицинской реабилитации, в которой нуждались

шит число нежелательных последствий операций,

стомированные инвалиды всех возрастных групп

но и обеспечит успешность всех последующих

(100%). У большинства выявлена необходимость

реабилитационных мероприятий. В реабилитации

в восстановительной терапии, а из всех ее видов

стомированных людей в первую очередь необходи-

потребность в лечебном питании (92,3%) и лекар-

мо обеспечить их высококачественными средства-

ственной терапии (57,9%).

ми ухода, что позволит контролировать функцию

Основной контингент инвалидов – это пациен-

кишечника, поможет адаптировать пациента к

ты с илеостомами. Известно, что при илеостоме

новому состоянию организма и даст ощущение

опорожнение кишечника происходит очень часто,

надежности и защищенности. Без решения физио-

почти постоянно, стул жидкий и едкий. Нередко

логических проблем ни о какой психологической

появляется понос, который может привести к обе-

и тем более социальной адаптации не может быть

звоживанию, потере

электролитов,

минеральных

и речи [3].

веществ и витаминов.

Одним из основных условий успешной адап-

Поэтому большое

внимание в реабилитации

тации к изменившимся обстоятельствам жизни

уделялось полноценному и рациональному пита-

.RU

и интеграции в общество является отсутствие

нию, поскольку для данной категории больных и

поздних параколостомических

осложнений

и

инвалидов часто характерны дефицит массы тела,

включение в реабилитационный процесс стома-

обменные нарушения, развивающиеся при недо

терапевтической помощи. Важными составляю-

статке белков, липидов, макро- и микроэлементов,-VESTIщими последней

являются:

предоперационная

непереносимости ряда углеводов [6].

.M

подготовка, индивидуальный подбор технических

WWW

Базисная терапия включает в себя повышен-

средств реабилитации с обучением пользоваться

ное содержание животного белка (2–2,2 г на 1 кг

ими пациентов и их родственников, медицинские

массы тела), витаминов, минеральных веществ,

наблюдения и консультации, организация центра-

нормальное содержание жиров и углеводов. Не

лизованного бесплатного обеспечения средствами

следует употреблять продукты с грубой клетчат-

ухода за стомой всех стомированных больных,

кой, молоко, консервы, острые и соленые блюда,

статистический учет и ведение соответствующей

спиртные напитки. Элементные диеты обеспечи-

базы данных.

вают питание нутриентами в виде аминокислот,

Стомированные

пациенты

при

получении

моносахаридов, короткоцепочечных

триглицери-

группы инвалидности рассматриваются государ-

дов, которые полностью всасываются в прокси-

ственной службой медико-социальной экспертизы

мальных отделах тощей кишки. Элиминационные

как больные по общей категории заболевания и

диеты предусматривают исключение тех продук-

в соответствии с критериями, утвержденными

тов, которые больной не переносит. К ним относят

Министерством здравоохранения и

социально-

безлактозную, аглютеновую диету, а также огра-

го развития РФ, устанавливается группа инва-

ничение яиц, цитрусовых и др.

лидности исходя из существующих требований:

Если при колостоме опорожнение кишечника

постановление «Классификация и временные кри-

происходит обычно 2–3 раза в сутки, то при илео-

терии, используемые при осуществлении медико-

стоме частой проблемой является понос. В этой

социальной экспертизы» от

29

января 1997

г.

связи с целью уменьшения объема и частоты

№ 1/30; приказ Минздравсоцразвития РФ от

стула большое значение придается использованию

23 декабря 2009 г. № 1013н «Об утверждении

лекарственного препарата «Имодиум» (лопера-

классификаций и критериев, используемых при

мид), который взаимодействует с опиатными

осуществлении медико-социальной экспертизы

рецепторами продольных и кольцевых мышц

граждан федеральными государственными учреж-

стенки кишечника и ингибирует высвобождение

дениями медико-социальной экспертизы»; поста-

ацетилхолина и простагландина, замедляет пери-

новление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г.

стальтику кишечника и увеличивает время про-

№ 95 «О порядке и условиях признания лица

хождения кишечного

содержимого. Назначается

инвалидом» (с изменениями от 7 апреля 2008 г.);

72

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Новости колопроктологии

приказ Минздравсоцразвития РФ от 4 августа

ся прежде всего на личностные особенности боль-

2008 г. № 379н «Об утверждении форм индивиду-

ного, активно пытаясь восстановить нарушенные

альной программы реабилитации инвалида, инди-

болезнью функции человека, а также его социаль-

видуальной программы реабилитации ребенка-

ные связи.

инвалида, выдаваемых федеральными государ-

Для определения целей и задач реабилитации,

ственными учреждениями медико-социальной экс-

формирования индивидуальной

реабилитацион-

пертизы, порядка их разработки и реализации».

ной программы большое значение имеет оценка

В соответствие с приказом Министерства здра-

медико-социального статуса реабилитанта, вклю-

воохранения Российской Федерации от 26 фев-

чающая в себя: 1) реабилитационную диагности-

раля 2003 г. № 66 «О проведении статистиче-

ку, 2) экспертное обследование, 3) комплексную

ского исследования заболеваемости в Российской

оценку реабилитационного потенциала инвалида.

Федерации

колопроктологической

патологией»

Важным моментом в реабилитационной диа-

были разработаны начальные условия для созда-

гностике является

оценка

реабилитационного

ния единого банка данных стомированных людей

потенциала,

предусматривающая определение

России.

свойственных конкретному индивиду сомато-

Постановление Правительства

Российской

личностных способностей, сохранившихся вопре-

Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государ-

ки заболеванию или дефекту и служащих предпо-

ственной поддержке развития медицинской про-

сылкой для восстановления жизненного статуса,

мышленности и улучшении обеспечения населения

а также прогнозирование уровня возможности

и учреждений здравоохранения лекарственными

компенсации имеющихся ограничений и функцио-

средствами и изделиями медицинского назначе-

нальных нарушений.

ния» послужило отправной точкой для реализа-

Процесс восстановления биосоциальных функ-

ции всех мероприятий комплексной реабилитации

ций у стомированного пациента можно разделить

стомированных лиц. Именно оно начало снимать

на 5 последовательных этапов:

экономический барьер в доступности жизненно

– диагностический – время от начала забо-

важных средств ухода за стомой для большинства

левания и постановки клинического диагноза до

стомированных инвалидов.

.RU

выбора лечения;

Современная концепция медико-социальной

– хирургический (этап хирургического вмеша-

реабилитации существенным образом меняет под-

тельства) – от момента специальной подготовки к

ходы к «медицинской модели» реабилитации, рас

нему до окончания операции;

ширяет ее границы, позволяет внедрять в модель-VESTI– конвалесцентный, охватывающий послеопе­

междисциплинарные системы взаимодействия,.Mчто

рационный

период

до

выхода

стомированного

WWW

улучшает качество диспансеризации, дает возмож-

пациента из стационара;

ность разнообразить виды медико-социальных

– реконвалесцентный – этап реабилитации

услуг, делая их более эффективными, способ-

после выхода из стационара;

ствующими

укреплению

здоровья,

улучшению

– постконвалесцентный – этап устранения и,

качества жизни людей с ограниченными возмож-

возможно, более полной компенсации ограниче-

ностями.

ний жизнедеятельности [3].

Междисциплинарный,

многофункциональный,

Реабилитационная программа должна разраба-

разноплановый характер реабилитационной дея-

тываться персонально для каждого стомированного

тельности обеспечивает интегративное взаимо-

пациента и включать в себя медицинскую, психоло-

действие различных специалистов (гастроэнте-

гическую, социальную, правовую, профессиональ-

рологов, проктологов, хирургов, эндоскопистов,

ную реабилитацию, каждая из которых направлена

фармацевтов, психологов,

юристов,

социальных

на восстановление и компенсацию нарушенных или

работников и др.), государственных учреждений

утраченных

биосоциальных

функций, устранение

и общественных организаций. Это дает возмож-

или уменьшение ограничений привычной жизнедея-

ность не только повысить эффективность и каче-

тельности, а также на содействие в приспособлении

ство сложного реабилитационного процесса, но и

к окружающей среде. Индивидуальная программа

выйти на более высокий уровень – инновацион-

реабилитации инвалида является обязательной для

ную реабилитацию.

исполнения соответствующими органами государ-

Необходимо отметить, что существенный вклад

ственной власти, органами местного самоуправле-

в процесс медико-социальной реабилитации инва-

ния, предназначенными для этого организациями

лидов со стомой принадлежит общественным орга-

независимо от организационно-правовых форм и

низациям. Одной из первых таких организаций

форм собственности.

стала московская организация «АСТОМ», создан-

ная в 1993 г.

Заключение

Реабилитация стомированных больных – это

Итак, с учетом вышеизложенного под тер-

системный,

интегративный, поэтапный процесс,

который в своих разнообразных методах опирает-

мином «реабилитация»

в медицинской практике

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Новости колопроктологии

5, 2011

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Новости колопроктологии

Цель исследования. Улучшение

результатов

Aim of investigation. To improve of treatment

лечения больных с ректоцеле.

results of patients with rectocele.

Материал и методы. Обследовано 97 больных,

Material.RUand methods. Overall 97 patients with

страдающих ректоцеле 1–3-й степени, оперирован-

VESTI

rectocele of the 1–3rd degrees after surgery with appli-

ных с применением эндоректальной проктопласти-

cation of transrectal proctoplasty were investigated.

ки.

M

Results. At rectocele of 1-st and 2-nd degree when

Результаты. При ректоцеле 1-й

и 2-й степеthe diverticulum-like protrusion of rectal wall according

ни, когда дивертикулоподобное выпячивание.стен-

to X-ray data, does not exceed 4 cm, modified transrec-

WWW

tal circular resection of mucosal-submucosal layer of

ки прямой кишки, по данным рентгенологического

исследования, не превышает 4 см, показано выпол-

low ampullary region of rectum is indicated.

нение модифицированной эндоректальной цирку-

At rectocele 4 to 5 cm in size transrectal proctoplasty

лярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-

of the rectum by A. Longo with application of two sta-

неампулярного отдела прямой кишки.

plers is recommended.

При ректоцеле, размеры которого составляют

At presence rectocele over 5 cm in size it is rational

от 4 до 5 см, рекомендуется проведение эндорек-

to apply this procedure with additional strengthening of

тальной проктопластики прямой кишки по методике,

rectovaginal septum by allotransplant.

предложенной А. Лонго с использованием двух сши-

Conclusions. Application of transrectal proctoplas-

вающих аппаратов.

ty allowed to achieve permanent cure in all patients with

При наличии ректоцеле свыше 5 см целесоо-

no relapses of disease during follow-up from 1 month

бразно применять данную методику с дополнитель-

to 5 years.

ным укреплением ректовагинальной

перегородки

Key words: rectocele, surgical treatment, Longo's

при помощи аллотрансплантата.

procedure.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75

Новости колопроктологии

5, 2011

ектоцеле – дивертикулоподобное выпячи-

дефекография, функциональное исследование

вание стенки прямой кишки в сторону

запирательного аппарата прямой кишки (мано-

Рвлагалища (переднее ректоцеле) и/или по

метрия, сфинктерометрия, миография), эндорек-

задней полуокружности прямой кишки (заднее

тальное ультразвуковое исследование.

ректоцеле) [3, 4, 13, 14]. Распространенность

Наиболее часто

встречающимися

жалобами

заболевания, по данным литературы, составляет

были чувство неполного опорожнения прямой

от 7 до 56,5% среди женщин, имеющих жалобы на

кишки и затрудненная дефекация (100%). При

нарушения опорожнения [1, 3, 4, 8, 11, 15].

этом 67 пациенток (69,0%) отмечали необходи-

В настоящее время известно более 300 раз-

мость применения ручного пособия для облег-

ных методов лечения ректоцеле. Однако частота

чения акта дефекации, а 41 (42,3%) больная

неудовлетворительных­ результатов при различ-

прибегала к ежедневному использованию клизм.

ных способах хирургического лечения таких боль-

С целью опорожнения прямой кишки 19 (19,6%)

ных составляет от 6,7 до 50,1% [1–3, 5, 6, 9, 10].

обследуемых применяли слабительные препараты,

При наиболее распространенном способе хирурги-

такой симптом, как диспареуния, зарегистрирован

ческой коррекции ректоцеле – передней леваторо-

у каждой пятой больной.

пластике, выполняемой как промежностным, так

Для формулирования диагноза мы использова-

и трансвагинальным доступом, укрепление ректо-

ли клиническую классификацию, применяемую в

вагинальной перегородки и создание удерживаю-

ФГУ «ГНЦ колопроктологии» [3] по трем степе-

щего каркаса стенки кишки происходит только по

ням заболевания (табл. 1).

передней

полуокружности. Существенным недо-

Таблица 1

статком

леваторопластики является сохранение

Распределение больных по степени

циркулярного

пролапса

стенки прямой

кишки,

ректоцеле (n=97)

приводящего

к

нарушению дефекации

[3, 10,

13, 15].

Степень ректоцеле

Количество больных

Разнообразие применяемых методов свиде-

Абс. число

%

тельствует о том, что проблема лечения ректоце-

.2RU-я

53

54,6

ле пока не решена, что связано со сложностью

1-я

5

5,2

патогенеза и диагностики каждого типа данной

3-я

39

40,2

нозологии. Для повышения эффективности лече-

ния необходима более точная диагностика ректо

В с е г о ...

97

100,0

целе и сопутствующих заболеваний аноректальной-

VESTI

и генитальной

зон, на

основании результатов.M

Степень ректоцеле подтверждали

рентгеноло-

WWW

гическим исследованием – дефекографией (n=91)

которой проводится выбор дифференцированного

патогенетически обоснованного объема оператив-

[3, 4]. Характерное выпячивание (от 1,5 до 9 см)

ного вмешательства в зависимости не только от

прямой кишки во влагалище диагностировано у

степени, но и от уровня и вида ректоцеле, состоя-

всех больных.

ния окружающих органов.

Наряду с размерами переднего ректоцеле при

С конца 90-х годов прошлого столетия получил

дефекографии оценивались и другие параметры

распространение

новый

трансанальный

способ

эвакуаторной функции прямой кишки и изме-

лечения ректоцеле с использованием степлерного

нения кишечной стенки (табл. 2). При анализе

аппарата. Впервые этот метод предложил А. Лонго

полученных результатов у всех обследованных

в 1993 г. для устранения хронического геморроя,

определялось выпячивание во влагалище при

в дальнейшем он стал с успехом применяется и

натуживании передней стенки кишки размерами

при ректоцеле [3, 6, 7, 13, 14].

от 1,5 до 8 см (рис. 1). Нарушения эвакуаторной

функции (увеличение времени опорожнения более

Материал и методы исследования

20 с и остаточного объема прямой кишки более

20%) выявлено у 81 (89,0%) пациентки, из них

В ФГУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрав­

с 1-й степенью ректоцеле – у 1 (1,1%), со 2-й

соцразвтия России с 2001 г. по апрель 2011 г.

степенью – у 41 (45,0%) и с 3-й степенью – у 39

накоплен опыт лечения 97 пациенток с различ-

(42,9%).

ными степенями ректоцеле, которым была выпол-

У 17 (18,7%) больных обнаружено заднее рек-

нена трансанальная эндоректальная циркулярная

тоцеле (см. рис. 1) максимальным размером до

проктопластика с помощью сшивающего аппарата

2,5 см и у 27 (29,7%) – избыточная складчатость

РРН-03. Возраст больных колебался от 25 до

слизистой оболочки кишки по задней полуокруж-

70 лет (средний 46,3±8,6 года). Всем пациент-

ности. Внутренняя инвагинация задней стенки

кам как до, так и после операции выполнялось

определена у 12 (13,2%) пациенток.

современное комплексное обследование в объеме:

С целью визуализации характерного выпя-

клинический

осмотр, включающий вагинальное

чивания стенки прямой кишки при натужива-

и ректальное

исследование, ректороманоскопия,

нии, морфофункциональной оценки

состояния

76

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru