6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)

Состав и распределение нормальной

их становится более разнообразным, появляются

микрофлоры желудочно-кишечного

стрептококки, стафилококки, а также другие

тракта

грамположительные аэробные бактерии и грибы.

По мере приближения к илеоцекальному клапану

Микрофлора желудочно-кишечного тракта наи-

количество микробов в подвздошной кишке уве-

более представительна по качественному и количе-

личивается до 107/мл, в первую очередь за счет

ственному составу. Известно, что плотность бак-

энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и

терий неуклонно растет от достаточно подвижной

анаэробных бактерий [1].

тонкой кишки к менее подвижной толстой.

Толстая кишка. Самая высокая плотность

Ротовая полость. В полости рта на микро-

бактериальных клеток – в толстой кишке, что

организмы действует слюна, содержащая лизо-

становится возможным за счет медленного тран-

цим, однако здесь всегда имеются области, легко

зита содержимого и отсутствия кислорода в этом

колонизируемые микроорганизмами

(напри-

сегменте. Количество микробов может достигать

мер, десневые карманы, щели между зубами).

1012 в 1 г фекалий, около 95% из них составляют

Анаэробов в ротовой полости в 10 раз больше,

анаэробы (см. табл. 2) [18]. Основными предста-

чем аэробов. Среди бактерий доминирующее

вителями служат грамположительные анаэробные

положение занимают стрептококки (до 60% всей

палочки (бифидо-, лакто-, эубактерии), грамполо-

микрофлоры ротоглотки). Также распространены

жительные спорообразующие анаэробные палочки

бактероиды, актиномицеты, фузобатерии и вейо-

(клостридии), энтерококки,

грамотрицательные

неллы (табл. 2). [18] Здесь же обитают спирохеты

анаэробные палочки (бактероиды), грамотри-

рода Leptospira, Borrelia и Treponema, мико-

цательные факультативно-анаэробные палочки

плазмы (M. salivarium), грибы рода Candida и

(кишечные палочки, клебсиелла, энтеробактер).

разнообразные простейшие (Entamoeba buccalis,

В меньших количествах обнаруживаются стафи-

Entamoeba dentalis, Trichomonas buccalis). У здо-

лококки, дрожжеподобные грибы, а также про-

ровых людей микрофлора полости рта выполняет

стейшие и вирусы.

функции биологического барьера, препятствую-

Изменчивость.RU

щего размножению болезнетворных

бактерий,

микрофлоры

попадающих в полость рта из внешней среды.

желудочно-кишечного тракта

Желудок. В желудке здорового человека

на протяжении жизни

микробов практически нет, что вызвано действием

желудочного сока, который имеет низкое значе-VESTIОбщее

количество бактерий в желудочно-

ние рН, губительное для многих микроорганиз.M-

кишечном тракте достигает 1014. При этом нор-

мов. Таким образом, риск развития инфекций,

мальная микрофлора изменяется на протяжении

вызываемых патогенными микробами, обитающи-

всей жизни в зависимости от влияния различных

ми в желудке, не высок, но возрастает при ахлор-

факторов, однако к периоду полового созревания

WWW

ее профиль становится относительно стабильным.

гидрии или проведении антисекреторной терапии.

Микрофлора желудка может быть представлена

Микрофлора новорожденных весьма отличается от

немногочисленными лактобактериями, единичны-

микрофлоры взрослых, которая, в свою очередь,

ми грамотрицательными бактериями (см. табл. 2)

несколько отлична от таковой у пожилых [33, 38].

[18]. Отдельные виды (например, пилорический

В течение внутриутробного периода организм

геликобактер) адаптированы к обитанию на сли-

человека развивается в стерильных условиях поло-

зистой оболочке желудка, но общее количество

сти матки, и его первый контакт с микробными

микроорганизмов обычно не превышает 103 бакте-

клетками происходит при прохождении через родо-

рий в 1 мл содержимого [38].

вые пути и в первые сутки самостоятельной жизни.

Тонкая кишка. Верхние отделы тонкой кишки

Начинается

интенсивная колонизация кожных

(в частности, двенадцатиперстная) относительно

покровов и слизистой оболочки органов, сопри-

свободны от бактерий, что связано с неблаго-

касающихся с внешней средой, что ведет к фор-

приятным действием щелочного рН и пищевари-

мированию микроэкологической системы – в тече-

тельных ферментов. Имеются предположения о

ние нескольких часов Staphylococcus epidermidis

наличии антимикробных свойств и у желчного,

колонизирует кожу, α-стрептококки – носоглотку,

и у панкреатического секретов, однако для уточ-

грамотрицательные аэробы и смешанные анаэробы

нения данной гипотезы требуются дополнитель-

– желудочно-кишечный тракт. В случае родораз-

ные исследования [29]. Тем не менее, в верхних

решения путем кесарева сечения состав микробов,

отделах тонкой кишки можно обнаружить лакто-

колонизирующих организм новорожденного, иной:

бациллы и бифидумбактерии (см. табл. 2) [18].

отмечается дефицит лактобацилл, энтеробактерий

В дистальном направлении количество микро-

и дифтероидов [38].

организмов постепенно увеличивается. В содер-

Тип питания новорожденного также влияет на

жимом тощей кишки здоровых людей может

состав микрофлоры ЖКТ. У детей, находящихся

находиться до 105/мл микробных клеток. Состав

на грудном вскармливании,

отмечается домини-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

21

Значение нормальной микрофлоры

Повреждение

клеточных мембран

включает

в себя несколько этапов. Вначале происходит

Микробиоценозы, занимающие ту или иную

высокоаффинное взаимодействие пептидов с кле-

экологическую нишу в организме хозяина, харак-

точным рецептором и электростатическое соедине-

теризуются сложной иерархической

структурой,

ние с заряженными головками липидов, затем –

различными межвидовыми отношениями и мно-

структурная перестройка образованного комплек-

гоступенчатыми

метаболическими

процессами

са в направлении усиления его гидрофобности и,

и выполняют множество функций, выходящих

наконец, порообразующая часть молекулы прони-

далеко за пределы желудочно-кишечного тракта.

кает в гидрофобную область бислоя. В результате

Защитная функция. Суть ее заключается в

в атакованных такими пептидами клетках откры-

осуществлении колонизационной резистентности,

ваются поры, что приводит к фатальным послед-

т. е. предотвращении колонизации ЖКТ условно-

ствиям – рассеиванию мембранного потенциала,

патогенными и патогенными микроорганизмами.

выходу из цитоплазмы жизненно важных веществ

Способами достижения колонизационной рези-

и необратимым нарушениям метаболизма [33].

стентности служат: конкуренция за питательные

Пищеварительная функция. Не расще-

вещества и рецепторы адгезии, а также выработка

пленные в тонкой кишке белки, жиры, углево-

бактериоцинов, короткоцепочечных жирных кис-

ды под воздействием нормальной микрофлоры

лот, лизоцима, препятствующих росту патоген-

толстой

кишки

подвергаются ферментативному

ных микроорганизмов.

расщеплению. Лактобактерии используют различ-

Лизоцим – это протеолитический фермент

ные углеводы для энергетических и пластических

мурамидаза, синтезируемый бифидо- и лактобак-

целей, однако плохо расщепляют белки и жиры,

териями. Механизм действия сводится к разруше-

в связи с чем нуждаются в поступлении извне

нию гликопротеинов (мурамилдипептида) клеточ-

аминокислот, жирных кислот, а также витами-

ной стенки бактерии, что приводит к ее лизису и

нов. Энтеробактерии расщепляют углеводы с

способствует фагоцитозу поврежденных клеток.

образованием углекислого газа, водорода и орга-

Короткоцепочечные жирные кислоты обра-

нических кислот, они могут утилизировать белки

зуются в толстой кишке сахаролитической микро-

и жиры, поэтому практически не нуждаются во

флорой (бактероидами, бифидо-, фузобакте-

.RU

внешнем поступлении аминокислот, жирных кис-

риями, пептострептококками, клостридиями).

лот и большинства витаминов [10].

Неразветвленные короткоцепочечные жирные кис

Таким образом, питание микрофлоры и ее нор-

лоты – уксусная, пропионовая, масляная, валериа-VESTIмальное функционирование принципиально зави-

новая образуются при анаэробном брожении.Mугле-

сят от поступления непереваренных углеводов

водов, основным субстратом для которого служат

(ди-, олиго- и полисахаридов) для энергетических

пищевые волокна и слизь. Выработке разветвлен-

целей, а также белков, аминокислот, пуринов

и

ных кислот способствует метаболизация белков:

пиримидинов, жиров, углеводов, витаминов

и

WWW

минералов. Залогом поступления к бактериям

изомасляная кислота образуется из валина, изова-

лериановая – из лейцина [15]. Защитное действие

необходимых нутриентов является рациональное

короткоцепочечных жирных кислот

проявляется

питание макроорганизма и нормальное течение

в стимуляции кровотока в слизистой оболочке и

пищеварительных процессов.

продукции слизи, а также в снижении рН тонкой

Некоторые поступающие с пищей вещества

кишки, приводящем к тому, что аммиак, образую-

могут метаболизироваться только кишечной микро-

щийся в толстой кишке в связи с микробным мета-

флорой в связи с отсутствием выработки в орга-

болизмом белков и аминокислот, переходит в ионы

низме

соответствующих ферментов

(например,

аммония и в таком виде не диффундирует через

расщепление целлюлозы за счет сахаролитической

кишечную стенку в кровь, а выводится с калом в

микрофлоры). Микрофлора толстой кишки обе-

виде аммонийных солей [39].

спечивает конечный гидролиз белков, омыление

Бактериоцины – это антибактериальные веще-

жиров, сбраживание высокомолекулярных углево-

ства, вырабатываемые многими видами бактерий

дов, которые не всосались в тонкой кишке.

и подавляющие жизнедеятельность бактерий дру-

Под влиянием ферментов нормальной микро-

гих штаммов того же вида или родственных

флоры в подвздошной кишке осуществляются

видов. Способность продуцировать бактериоцины

деконъюгация желчных кислот и преобразование

зависит от наличия в клетке бактериоциноген-

первичных желчных кислот, синтезированных в

ных факторов. Бактериоцины синтезируются на

печени, во вторичные желчные кислоты, 90% из

рибосомах, имеют относительно узкий спектр

которых подвергаются обратному всасыванию и

антимикробного действия, который определяется

повторно участвуют в пищеварении. Оставшиеся

наличием у бактерий рецепторов для их адсорб-

желчные кислоты выделяются с калом – их

ции. Механизм действия бактериоцинов связан

наличие в содержимом толстой кишки тормозит

с повреждением

цитоплазматических мембран,

всасывание воды и препятствует излишней деги-

нарушением синтеза ДНК, РНК и белка.

дратации кала. Таким образом, ферментативная

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

23

5, 2011

Лекции и обзоры

сти, показано, что ацетат стимулирует его синтез,

ности газовая хроматография (ГХ) в сочетании

а пропионат – тормозит.

с масс-спектрометрией (ГХ-МС), основанные на

В результате микробного метаболизма в тол-

выявлении специфических бактериальных мета-

стой кишке образуются молочная кислота, корот-

болитов в содержимом тощей кишки или в кале.

коцепочечные жирные кислоты, углекислый газ,

С помощью этих методов можно достаточно

водород, вода. Углекислый газ в большой степени

быстро определить аэробные, анаэробные бакте-

преобразуется в ацетат, водород всасывается и

рии и грибы в различных биологических средах

выводится через легкие, а органические кислоты

[17].С недавних пор применяется метод флуо-

утилизируются макроорганизмом [38].

ресцентной гибридизации ДНК in situ (FISH).

Такие продукты метаболизма молочнокислых

Количественный анализ бактериального состава

бактерий и бактероидов, как молочная, уксусная,

и интенсивности свечения в центральных участ-

янтарная, муравьиная кислоты,

обеспечивают

ках образца фекалий, на поверхности и в слизи

поддержание показателя рН внутрикишечного

позволил различить особенности

биологической

содержимого на уровне 4,0, благодаря чему в

структуры кала здоровых и больных [46].

ЖКТ тормозится рост и размножение патогенных

В последние годы также получил достаточ-

и гнилостных микроорганизмов.

но широкое распространение метод определе-

Иммуномодулирующая функция. Кишеч­

ния микроорганизмов с помощью полимеразной

ная микрофлора участвует в формировании как

цепной реакции (ПЦР-диагностика) [5]. В его

местного, так и общего иммунитета. Путем кон-

основе

лежит

комплементарное

достраивание

такта с микроорганизмами через слизистую обо-

участка геномной ДНК или РНК возбудителя,

лочку, постоянного проникновения небольшого

осуществляемое in vitro с применением фермен-

количества бактерий, их антигенов и продуктов

та термостабильной ДНК-полимеразы. С помо-

метаболизма в кровоток поддерживается необ-

щью ПЦР-диагностики определяются некоторые

ходимая напряженность иннатной и адаптивной

представители

микрофлоры с внутриклеточной

иммунной системы [9, 16, 41].

или мембранной локализацией. Метод отличает

быстрота выполнения. Однако информативность

Методы изучения

исследования высока только в отношении ограни-

.RU

кишечной микрофлоры

ченного круга условно-патогенных и патогенных

микроорганизмов и вирусов [1].

К сожалению, в отечественной практике про

должает применяться метод посева кала, в кото-VESTI

ром преобладает внутрипросветная

микрофлора..M

Заболевания,

Следует учитывать, что микробный состав фека-

сопровождающиеся изменением

состава кишечной микрофлоры

лий чрезвычайно изменчив, не отражает картину

кишечного микробиоценоза и не дает возможности

Круг

заболеваний, сопровождающихся нару-

WWW

шением баланса кишечной микрофлоры, очерчен

получить информацию о резидентной микрофлоре.

В настоящее время существуют два принци-

пока предположительно. Это синдром раздра-

пиально различных подхода для определения

женного

кишечника, диарея путешественников,

кишечной микрофлоры – прямой и косвенный.

антибиотико-ассоциированная диарея, воспали-

Прямые методы основаны на выявлении живой

тельные заболевания кишечника и синдром избы-

культуры. К ним относится посев тонкокишеч-

точного бактериального роста. Продолжается изу-

ного аспирата или биоптата. Косвенные методы

чение состава микрофлоры при сердечно-сосуди-

основаны на выявлении в выдыхаемом воздухе

стых заболеваниях, болезнях печени и суставов,

продуктов метаболизма бактерий – это различные

но результаты исследований остаются противо-

дыхательные тесты.

речивыми [2, 12].

В мировой практике «золотым стандартом»

диагностики считается посев микрофлоры из тон-

Препараты, применяющиеся

кой кишки, однако применение данной методики

при измененном составе

связано с технической сложностью, а также с

кишечной микрофлоры

колонизацией микроорганизмами дистальных отде-

лов тонкой кишки, находящихся вне досягаемо-

Большое внимание сегодня уделяется созда-

сти эндоскопа. Поэтому наиболее перспективным

нию препаратов, способных влиять на микрофло-

направлением исследования кишечной микрофло-

ру кишечника. С целью поддержания стабиль-

ры остается проведение дыхательных тестов, к

ности ее состава и нормализации качественного и

преимуществам которых можно отнести возмож-

количественного баланса все чаще применяются

ность изучения микрофлоры на всем протяжении

про- и пребиотики.

пищеварительного тракта и неинвазивность.

Пребиотики – это пищевые вещества, в основ-

В последнее время в клиническую практику

ном состоящие из некрахмальных полисахаридов

активно внедряются химические методы, в част-

и олигосахаридов, не поддающихся гидролизу

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

25

Лекции и обзоры

5, 2011

пищеварительными ферментами и способствующие

жидкость–газ. При обволакивании

симетиконом

стимуляции роста определенной группы кишеч-

пузырьков газа происходит коалесценция – слия-

ных микроорганизмов. К пребиотикам относят:

ние газовых пузырьков и разрушение мелкопу-

олигофруктозу, инулин, галакто-олигосахариды,

зырчатой пены, вследствие чего освободивший-

лактулозу и олигосахариды грудного молока [7].

ся газ получает возможность всасываться через

Пробиотики – это живые микроорганизмы,

слизистую оболочку или эвакуироваться вместе с

которые могут быть включены в состав различных

кишечным содержимым. Симетикон не растворя-

пищевых продуктов, лекарственных препаратов и

ется в воде, этиловом спирте, жирах, устойчив к

пищевых добавок. В качестве пробиотиков, оказы-

действию высоких температур, не ферментируется

вающих положительное влияние на функции микро-

микроорганизмами, не всасывается, не влияет на

флоры, чаще всего используются штаммы лакто- и

пищеварение, выводится из организма в неиз-

бифидобактерий, а также пивоваренные дрожжи

менном виде, за счет чего практически не имеет

и некоторые штаммы кишечной палочки [7].

побочных эффектов, и относится к безрецептур-

Считается, что

эффективность пробиотиков

ным препаратам в США и многих странах Европы.

связана главным образом с модуляцией активно-

Эффективность эспумизана подтверждена при

сти иммунной системы (активацией макрофагов,

синдроме избыточного бактериального роста, син-

усилением презентации антигенов B-лимфоцитам

дроме раздраженного кишечника, для уменьше-

и увеличением синтеза IgА) [7].

ния кишечной колики, связанной с чрезмерным

Количество публикаций, посвященных иссле-

газообразованием у детей, т. е. при большинстве

дованиям эффективности пробиотиков при раз-

состояний, при которых отмечается нарушение

личных заболеваниях, значительно возросло [13,

качественного и количественного состава кишеч-

14, 26, 27, 32]. Вместе с тем теоретическая база,

ной микрофлоры [35, 36, 42, 48]. Препарат устра-

объясняющая действие этой группы препаратов,

няет избыточное газообразование, снижает внутри-

остается недостаточной, что требует дальнейших

кишечное давление, обеспечивая при этом условия

исследований в данной области.

для более активной работы пищеварительных

При наличии нарушения состава кишечной

ферментов, лучшего переваривания и всасывания в

микрофлоры возможно расстройство пристеноч-

.RU

тонкой кишке и создавая тем самым оптимальные

ного и/или полостного пищеварения, проявляю-

условия для восстановления нормальной микро-

щееся такими симптомами, как метеоризм, изме-

флоры кишечника. Однако для теоретического

нение частоты и консистенции стула. Чем сильнее

обоснования назначения данной группы препара-

нарушены процессы нормального переваривания-VESTIтов также требуется продолжение исследований.

и всасывания пищевых ингредиентов, тем.Mболь-

WWW

ше образуется кишечных газов и облегчаются

Заключение

условия для образования стабильной газовой

пены, которая покрывает тонким слоем поверх-

Кишечная микрофлора – неотъемлемая часть

ность слизистой оболочки кишки, в еще большей

каждого индивидуума. Дальнейшее изучение ее

степени затрудняет полостное и пристеночное

функций, состояний, приводящих к нарушению

пищеварение и нарушает всасывание питательных

качественного и количественного состава микро-

веществ, резорбцию и удаление газов из кишки.

организмов, заселяющих желудочно-кишечный

Таким образом, при заболеваниях, сопровожда-

тракт человека, представляется крайне сложной

ющихся нарушением баланса микрофлоры кишки,

задачей, успешное решение которой может при-

обосновано применение пеногасителей. Безопасным

вести к обоснованному назначению препаратов,

и эффективным представителем данной группы пре-

оказывающих позитивное влияние на организм

паратов служит симетикон (эспумизан).

путем воздействия на такой важный экстракорпо-

Симетикон – это поверхностно-активное

ральный орган, как сообщество микроорганизмов

вещество, обладающее способностью уменьшать

кишечника.

поверхностное натяжение на границе раздела сред

Список литературы

4.

Бельмер С.В., Малкоч А.В. Кишечная микрофлора

1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Современные прин-

и значение пребиотиков для ее функционирования //

ципы диагностики и фармакологической коррекции //

Лечащий врач. – 2006. – № 4. – С. 60–65.

Гастроэнтерология,

приложение к журналу Consilium

5.

Бондаренко В.М. Молекулярно-клеточные механизмы

Medicum. – 2006. – Т. 8, № 2.

терапевтического действия пробиотических препаратов

2. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Власенко В.К. и

// Фарматека. – 2010. – № 2. – С. 26–32.

др. Биоценоз кишечника и сердечно–сосудистый кон-

6.

Воробьев А.А. Микробиология и иммунология. – М.:

тинуум // Сердечная недостаточность. – 2004. – Т. 5,

Медицина, 1999.

№ 5. – С. 224–229.

7.

Всемирная Гастроэнтерологическая

Ассоциация:

3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Кишечная микрофлора и

Практические рекомендации. Пробиотики и пребиоти-

антибактериальная терапия. // Consilium Medicum //

ки. – Май 2008 г.

Педиатрия. – 2005. – № 1. – С. 14–16.

5, 2011

Лекции и обзоры

8.

Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Клиническое значение

motility through nerves and polypeptide YY release in

оксида азота и белков теплового шока. – М.: ГЭОТАР-

the rat // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. –

Медиа, 2011.

1998. – Vol. 275, N 6. – P. 1415–1422.

9.

Карамов Э.В., Гарманова А.В. Мукозный иммунитет

29.

Drouault S. et al. Survival, physiology and lysis of Lactis

и его особенности // Иммунология. – 2008. – № 6. –

in the digestive tract // Appl. Environ. Microbiol. –

С. 377–384.

1999. – Vol. 65. – P. 4881–4886.

10.

Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиоти-

30.

Fukumoto S. et al. Short-chain fatty acids stimulate

ков в регуляции кишечной микрофлоры // Рус. мед.

colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats //

журн. – 2000. – № 13–14.

Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2003. –

11.

Копанев Ю.А. Взаимосвязь функции местного иммуни-

Vol. 284, N 5. – P. 1269–1276.

тета и микробиоценоза кишечника, возможности имму-

31.

Furuse M., Sasaki H., Fujimoto K., Tsukita S. A single

нокоррекции дисбактериоза // Лечащий врач. – 2009.

gene product, claudin-1 or -2, reconstitutes tight junction

– № 9. – С. 66–69.

strands and recruits occludin in fibroblasts // J. Cell

12.

Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточ-

Biol. 1998. – Vol. 143. – P. 391–401.

ного бактериального роста // Рос. журн. гастроэн-

32.

Gabrielli M., Lauritano E.C., Scarpellini E. et.al.

терол. гепатол. колопроктол. – 2010. – Т. 20, № 5.

Bacillus clausii as a treatment of small intestinal bacte-

– С. 63–68.

rial overgrowth // Am. J. Gastroenterol. – 2009. –

13.

Маев И.В., Самсонов А.А. Терапевтическая тактика

Vol. 104, N 5. – P. 1327–1328.

при синдроме избыточного бактериального роста в

33.

Gordon D.M., O’Brien C.L. // Microbiology. – 2006.

тонкой кишке // Consilium Medicum. – 2007. – № 7.

– Vol. 152. – P. 3239–3244.

– С. 44–50.

34.

Guarner F., Malagelada J.R. Gut microflora in health

14.

Маевская М.В. Возможности применения пробиотиков

and disease // Lancet. – 2003. – Vol. 360. – P. 512–519.

в гастроэнтерологии. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа-

35.

Hall B., Chesters J., Robinson A. Infantile colic: A

тол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 6. – С.65–72.

systematic review of medical and conventional therapies

15.

Малкоч А.В., Бельмер С.В., Ардатская М.Д. и др.

// J. Paediatr. Child. Health. – 2011. – Vol. 10, N 11.

Показатели короткоцепочечных жирных кислот у детей

– P. 1440–1754.

с кишечным дисбиозом на фоне терапии лактулозой //

36.

Holtmann J. et al. A randomized placebo-controlled trial

Вопросы детской диетологии. – 2007. – Т. 5, № 1. –

of Simethicone and cisapride for the treatment of patients

С. 72–73.

with functional dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther.

16.

Николаева Т.Н., Зорина В.В., Бондаренко В.М.

– 2002. – Vol. 16. – P. 1641–1648.

Иммуностимулирующая и антиканцерогенная актив-

37.

Isola L., Greco A., Savarino E. et al. Intestinal

ность нормальной лактофлоры кишечника // Эксперим.

permeability in patients with irritable bowel syndrome

клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 4. – С. 39–43.

(IBS), Crohn disease (CD) and controls: a stady using

.RU

17.

Осипов Г.А., Парфенов А.И., Богомолов П.О.

lactulose/mannitose test in a tretiary italian center //

Сравнительное хромато-масс-спектрометрическое иссле-

Gut. – 2009. – Vol. 58 (suppl 2). – P. 455.

VESTI

дование состава химических маркеров микроорганизмов

38.

Rambaud J.-C. et al. Gut Microflora. Digestive physiology

в крови и биоптатах слизистой оболочки кишечника //

and pathology. – Paris: John Libbey Eurotext, 2006.

Рос. гастроэнтерол. журн. – 2001. – № 1. – С. 54–69.

39.

Jenkins D.J.A., Kendall C.W.C., Vuksan V. Inulin,

-

oligofructose and intestinal function // J. Nutr. – 1999.

18.

Покровский В.И. Медицинская микробиология. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2007.

M

– Vol. 129. – P. 1431–1433.

19.

Седов А. Медицинская микробиология: конспект.лек-

40.

Jouet P. et

al. Colonic motility

in

humans. Recent

WWW

physiological,

pathophysiological

and

pharmacological

ций для ВУЗов. – М.: ПРИОР, 2007.

20.

Тропская Н.С. Механизмы послеоперационных нару-

data // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2000. – Vol. 24. –

шений моторно-эвакуаторной функции желудка и

P. 284–298.

тонкой кишки и их фармакологическая коррекция:

41.

Kelly D., Conway S., Aminov R. Commensal gut

Автореф. дис. ... д-ра биол. наук.

bacteria: mechanism of immune modulation // Trends

21.

Тропская Н.С., Попова Т.С., Соловьева Г.И.

Immunol. – 2005. – Vol. 26. – P. 326–333.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-

42.

Meier R., Steuerwald M. Review of the therapeutis use

кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде

of Simethicone in gastroenterology // GanzheitsMedizin.

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –

– 2007. – Vol. 19, N 7/8. – P. 380–387.

2005. – Т. 15, № 5. – Прил. 26. – С. 37.

43.

Moreau M.C., Gaboriau-Routhiau V. Influence of resi-

22.

Урсова Н.И. Базовые функции кишечной микрофлоры

dent intestinal microflora on the development and func-

и формирование микробиоценоза у детей // Практика

tions of the Gut-assotiated lymphoid tissue // Microb.

педиатра. – 2006. – № 3. – С. 54–56.

Ecol. Health Dis. – 2001. – Vol. 13. – P. 65–86.

23.

Шульпекова Ю.О. Применение пробиотиков в клини-

44.

Pryde S.E., Ducan S.H. et al. The microbiology of

ческой практике // Рус. мед. журн. – 2003. – Т. 5,

butyrate formation in the human colon // FEMS

№ 1. – С. 28–32.

Microbiol. Lett. – 2002. – Vol. 217. – P. 133–139.

24.

Beutheu-Youmba S., Belmonte L.E. et al. The expression

45.

Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal micro-

of the tight junction proteins, claudin-1, occludin and

flora // Dig. Dis. Sci. – 1986. – Vol. 31 (suppl. 9). –

ZO-1 is redused in the colonic mucosa of patients with

P. 147–162.

irritable bowel syndrome // Gut. – 2010. – Vol. 59

46.

Swidsinski A. et al. Структура микробиоценоза кала

(suppl. 2). – P. 52.

у больных с хронической идиопатической диареей

25.

Binder H.J., Sandle G.I. Electrolyte transport in the

и у здоровых лиц // Клин. гастроэнтерол. гепатол.

mammalian colon // Physiology of the gastrointestinal

Русское издание. – 2009. – Т. 2, № 4. – С. 302–313.

tract / Ed. Johnson L.R. – 3ed ed. – N.-Y.: Raven Press,

47.

Tsukita S., Furuse M., Itoh M. Multifunctional strands

1994. – P. 2133–2171.

in tight junctions // Nature Rev. Mol. Cell Biol. –

26.

Camilleri M. Probiotics and irritable bowel syndrome:

2001. – Vol. 2. – P. 285–293.

rationale, putative mechanisms, and evidence of clinical

48.

Wu L., Cao Y., Liao C. et al. Systematic review

efficacy // J. Clin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 40,

and meta-analysis of randomized controlled trials of

N 3. – P. 264–269.

Simethicone

for gastrointestinal

endoscopic visibility

27.

Chen C.C. et al. Probiotics have clinical, microbiologic,

// Scand. J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 46, N 2. –

and immunologic efficacy in acute infectious diarrhea

P. 227–235.

// Pediatr. Infect. Dis. J. – 2010. – Vol. 29, N 2. –

49.

Yun C.H. et al. Mammalian Na+/H+ exchanger gene

P. 135–138.

family: structure and function studies // Am. J. Physiol.

28.

Cherbut C. et al. Short-chain fatty acids modify colonic

– 1995. – Vol. 269. – P. 1–11.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

27

Оригинальные исследования

5, 2011

V.I. Kazakevich, L.A. Mitina, S.O. Stepanov

.RU

-

Цель исследования. ПроанализироватьMвоз-

VESTI

Aim of investigation. To analyze potentials of trans-

.

cutaneous US in assessment of local progression of

можности чрескожного УЗИ в определении местной

распространенности рака шейного и верхнегрудно-

cancer of cervical and upper thoracic regions of the

го отделов пищевода.

esophagus.

Материал и методы. ОбследованиеWWWс использо-

Material and methods. Investigation with applica-

ванием чрескожого УЗИ шеи и средостения выпол-

tion of transcutaneous US of neck and mediastinum

нено 432 больным раком пищевода. Поражение

was carried out in 432 patients with esophageal cancer.

шейного и верхнегрудного отделов имелось у 38

Involvement of cervical and upper thoracic parts was

пациентов, 22 из них оперированы.

present in 38 patients, 22 of them were operated.

Результаты. УЗИ позволило у всех больных

Results. US allowed to visualize involvement of

визуализировать поражение шейного и верхнегруд-

cervical and upper thoracic regions of the esophagus in

ного отделов пищевода, установить протяженность

all patients, to detect extent of the lesion, to diagnose

поражения, правильно диагностировать глубину

correctly depth of invasion, neighboring organs and

инвазии новообразования, врастание в соседние

structures involvement.

органы и структуры.

Conclusions. Transcutaneous US is effective meth-

Выводы. Чрескожное УЗИ – эффективный метод

od of visualization of cancer of cervical and upper tho-

визуализации рака шейного и верхнегрудного отде-

racic regions of the esophagus, assessment of depth of

28

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Оригинальные исследования

структуре

онкологической заболеваемости

в определении местной распространенности опухо-

населения России рак пищевода занимает

лей шейного и верхнегрудного отделов пищевода.

Вшестнадцатое место (1,4%). Опухоль чаще

встречается у мужчин: в структуре заболеваемо-

Материал и методы исследования

сти злокачественными новообразованиями

среди

мужского населения страны он встречается в 2,4%

В процессе комплексного обследования за

случаев, среди женского – в 0,6% [2]. Крайне

период с 1994 по 2010 г. УЗИ шеи, надключич-

высоким остается показатель запущенности опу-

ных областей и верхнего средостения выполнено

холи – 30,5%. Неудовлетворительны и резуль-

432 больным раком пищевода (318 мужчин, 114

таты лечения пациентов с данной патологией:

женщин) в возрасте от 43 до 78 лет. У 38 (8,8%)

летальность при раке пищевода по сравнению с

пациентов имелось поражение шейного и/или

больными злокачественными

опухолями

другой

верхнегрудного отделов пищевода (трахеального

локализации наиболее высока – в течение первого

сегмента), у 5 из них процесс вовлекал также гор-

года с момента установления диагноза умирают

таноглотку. Исследование проводилось на аппа-

63,6% больных [8]. Чаще всего (56–60%) опухоль

ратах «Aloka SSD-650» (Япония), «Acuson-128

локализуется в средней трети пищевода, в 30–36%

XP/10» (США), Siemens Sonoline «Omnia»,

случаев – в нижней трети, реже всего (8–10%) –

«Sienna» и «Antares» (Германия). Для УЗИ шеи

в шейном отделе [1, 9].

.RU

и надключичных областей использовали линейные

Возможность

применения

различных

видов

датчики с частотой 7–12 МГц, в случае необходи-

лечения при раке пищевода и прогноз заболевания

мости – конвексные датчики 3–6 МГц, при УЗИ

зависят от гистологической формы опухоли, ее

средостения – конвексные датчики для органов

местной распространенности,

наличия

регионар-VESTIбрюшной полости с частотой 3–5 МГц и конвекс-

ных и отдаленных метастазов. Основные .методыM

ные внутриполостные

(вагинальные или

ректо-

WWW

вагинальные) датчики с изменяющейся частотой

распознавания рака пищевода – рентгенологиче-

ское исследование и эзофагоскопия – позволяют

(3,6–8 МГц).

визуализировать опухоль, определить ее про-

Операция выполнена 22 (57,9%) больным с

тяженность и форму роста. Биопсия опухоли,

поражением шейного и/или верхнегрудного отде-

выполненная во время эндоскопии, дает возмож-

лов пищевода.

ность определить морфологический вариант ново-

Методика осмотра шейного

образования. Однако при наличии стенозирования

и верхнегрудного отделов пищевода

резко снижается информативность и рентгеноло-

гического исследования пищевода, и эндоскопии.

Ультразвуковое исследование проводили при

Кроме того, эти методы не позволяют получить

положении больного лежа на спине с несколько

информацию о местной распространенности опу-

отклоненной назад головой.

холи, о ее взаимоотношении с соседними органами

Для осмотра шейного отдела линейный датчик

и структурами.

с частотой 7–12 МГц устанавливали на переднебо-

Ведущими методами определения

местной

ковой поверхности нижней трети шеи (на уровне

распространенности рака пищевода в настоящее

перстневидного хряща и шейного отдела трахеи)

время являются компьютерная томография и

слева или справа. Пищевод удавалось визуализи-

эндосонография (чреспищеводное ультразвуковое

ровать лучше, если пациент поворачивал голову в

исследование) [4, 6, 7]. Но эти методы доро-

контралатеральную сторону, при этом его просили

гостоящие и не всегда доступны. Единичные

сделать глотательное движение или набрать в рот

публикации посвящены успешному использова-

воду и проглотить ее. Смещение пищевода отно-

нию чрескожного ультразвукового исследования у

сительно соседних органов и структур при глота-

больных раком шейного отдела пищевода [3, 10],

нии облегчало визуализацию, а контрастирующая

однако детально возможности УЗИ при локализа-

жидкость помогала

дифференцировать

стенки

ции опухоли в шейном и верхнегрудном отделах

пищевода и исследовать их строение. У части

пищевода не изучены.

больных для осмотра шейного отдела использова-

Целью исследования было установить возмож-

ли конвексный абдоминальный датчик с частотой

ности чрескожного ультразвукового исследования

3–5 МГц.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

29

Оригинальные исследования

5, 2011

Исследование верхнегрудного отдела пищевода

и прилежащих отделов средостения выполняли

по методике, разработанной K. Wernecke и соавт.

[11, 12], в нашей модификации. На первом этапе

линейный датчик смещали на уровень верхней

грудной апертуры и направляли плоскость скани-

рования косо кзади и вниз. На втором этапе кон-

вексный датчик с частотой 3–8 МГц (для органов

брюшной полости или для вагинального исследо-

вания) устанавливали в область яремной вырезки

и в медиальные отделы надключичных областей

справа и слева, направляя плоскость сканирова-

ния также косо кзади и вниз.

a

Результаты исследования

и их обсуждение

Возможности метода в норме

Шейный отдел пищевода при отсутствии его

опухолевого поражения удалось визуализировать

у всех 394 больных раком пищевода другой лока-

лизации (рис. 1). Верхнегрудной отдел также был

виден у всех пациентов этой группы на протяже-

нии 3–4 см (рис. 2).

Шейный отдел в поперечном сечении имел

.RU

вид округлого или овального образования, рас-

положенного ниже перстневидного хряща, кзади

б

от шейного отдела трахеи. Качество визуализации

было лучше при положении датчика на левой

боковой поверхности шеи. Однако стенка пище-VESTIРис. 2. Шейный отдел пищевода и верхняя часть

M

грудного отдела пищевода, исследование конвекс-

вода, противоположная стороне осмотра, у.части

ным ректо-вагинальным датчиком. Поперечный (а),

WWW

пациентов была прикрыта воздухом в трахее, что

и продольный (б) срезы. Стенка грудного отдела

не позволяло получить поперечный срез органа

пищевода имеет трехслойное строение.

полностью. Поэтому для визуализации всех сте-

1 – левая доля щитовидной железы, 2 – стенка

трахеи, 3 – шейный отдел пищевода, 4 – грудной

отдел пищевода, 5 – левая общая сонная артерия,

6 – левая внутренняя яремная вена, 7 – позвонок,

8 – ключица

30

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru