Во многих случаях врачам и психологам трудно взять на себя ответственность и поставить этот диагноз самостоятельно. Ребенок должен быть обследован неврологом, логопедом и психологом, после чего проводится совместное обсуждение специалистами с участием детских невролога и психиатра [о клинической процедуре см. раздел 8.4]. Возраст, в котором может быть поставлен диагноз умственной отсталости, зависит от очевидности клинических проявлений. Конечно, в случаях синдромальной патологии с тяжелой умственной отсталостью диагноз может быть поставлен уже в возрасте до 2 лет. Точно определенных критериев не существует. Многое зависит от клинического опыта специалистов. Гораздо сложнее поставить диагноз, например, ребенку 5 лет с нарушениями праксиса, речи и поведения. В частности, у детей

сдисфазией развития часто определяется низкий невербальный IQ при выполнении тестов на интеллектуальное развитие. Это может быт следствием, например, диспраксии, вторичных аутистических проявлений, отсутствия сотрудничества, что сильно затрудняет проведение тестирования у таких детей [гл. 3].

Становится понятным, почему я не согласен

смнением о том, что «определение задержки психического развития у ребенка основывается на расспросе родителей о показателях развития его речи».

Классификация статических энцефалопатий

В целом, если у детей с умственной отсталостью не наблюдается синдром регресса, они находятся в стабильном клиническом состоянии. Такое состояние считается статической энцефалопатией. Статическая энцефалопатия рассматривается как хроническое, не прогрессирующее заболевание ЦНС без признаков регресса. Этот термин подразумевает, что в мозге после возникновения мальформации или повреждения в преили постнатальном периоде не происходит никаких процессов. Однако это не совсем так. Церебральная реорганизация после раннего повреждения способствует компенсации нарушений. Некоторые функции могут быть взяты на себя здоровой тканью. Даже серьезные повреждения, заметные при нейровизуализации, отнюдь не всегда ведут к значительному отставанию. Прогноз также не всегда определяется локализацией. Иногда прогноз больше зависит от качественных характеристик сохранной мозговой ткани. Но реорганизация может приводить и к неожиданным негативным результатам. Примером могут служить функциональные нарушения, которые позднее проявляются в развитии эпилепсии. Дети с регрессом, наблюдающимся после периода

чаться дисфазия развития. Диагноз может быть затруднен, если у ребенка имеется диспраксия развития.

Впостановке диагноза могут очень помочь мнения логопеда, кинезиотерапевта или эрготерапевта. Нарушения эмоционального развития часто проявляются в том, что ребенок ведет себя как дети более младшего возраста [1049]. Иногда сам факт того, что ребенка считают отстающим и исключают из общения, приводит к тому, что он лишается эмоционального сопереживания и стимулирующего обучения. Genie [222] – известный тому пример. Вот почему мнение детского психиатра является совершенно необходимым.

Всомнительных случаях и при неклассифицированных формах умственной отсталости предпочтительно не ставить диагноз по крайней мере до достижения ребенком возраста 5 лет. Несколько лет тщательного наблюдения и лечения могут помочь гораздо точнее диагностировать нарушение. В некоторых случаях рекомендуется отложить постановку диагноза умственной отсталости до тех пор, пока родители не будут подготовлены к этому. Следует обратить пристальное внимание на психотерапевтическую работу, восприятие родителями диагноза ребенка, так как наличие в семье ребенка с умственной отсталостью оказывает огромное влияние на всю семью. Взаимоотношения членов семьи подвергаются значительному давлению, и эти обстоятельства иногда приводят к разводу.

статические энцефалопатии

8.2. Этиология задержки психомоторного развития у детей со статическими энцефалопатиями очень вариабельна и отчасти зависит от возраста дебюта. Если рассматривать этот вопрос кратко, то можно выделить два основных типа структурных изменений в мозге, которые возникают во внутриутробном периоде. Вопервых, те, которые появляются в первые пять месяцев беременности, то есть нарушения формирования мозга (видимые и микроструктурные). К ним относятся spina bifida, агенезия мозолистого тела, микроцефалия, лизэнцефалия, а также эффекты генетических, хромосомных, метаболических нарушений, инфекций и других неустановленных факторов. Во-вторых, это нарушения развития в последние четыре месяца беременности, причиной которых чаще всего является поражение мозга вследствие асфиксии либо острых метаболических, инфекционных и травматических воздействий. Они могут быть также причиной постнатального поражения. Несколько комментариев следует дать в отношении термина «статические» {см. комментарий}. И, наконец, при некоторых состояниях у детей со статическими энцефалопатиями относительная остановка в развитии может производить впечатление регресса в развитии. К таким состояниям относятся:Инфантильная энцефалопатия вследствие пренатального негипоксического повреждения ЦНС, например лекарственной или инфекционной природы.

нормального развития, должны быть повторно обследованы. У некоторых детей со статической энцефалопатией может развиваться нехарактерный для них временный регресс в когнитивном и эмоциональном развитии, обусловленный неизвестными механизмами. Признаки регресса могут усиливаться при педагогической запущенности. У детей со статическими энцефалопатиями и известными синдромами может наблюдаться невербальное расстройство обучения [см. главу 6]. Невербальное расстройство обучения может сопровождаться снижением когнитивных способностей ко времени достижения ребенком школьного возраста.

Выявить остановку или регресс в развитии у детей раннего возраста можно на основании того,

вкаком возрасте они достигают основных показателей развития. Нарушения могут проявляться

вформировании координации, двигательных навыков, рисования, речи, внимания, памяти, социальных навыков; ориентации во времени и месте и узнавании людей. У детей школьного возраста это может быть относиться к счету, письму или чтению. Специалисты часто либо пропускают остановку в развитии, либо ошибочно считают ее легким отклонением и связывают с другими причинами, хотя она может быть признаком заболевания, которое в дальнейшем ведет к тяжелому регрессу. Иногда психологи приходят к заключению, что в процессе обследования ребенок показал более низкие результаты по сравнению с предыдущим тестированием. Это тоже может свидетельствовать в пользу заболевания с регрессом в развитии. В том случае, если ниже нормы только невербальный IQ, у ребенка может отмечаться невербальное расстройство обучения, а не заболевание, вызывающее регресс [см. раздел 4.5.10, комментарий 3 тома I].

Инфантильная энцефалопатия в результате мальформаций, обусловленных другими причинами в период до шести месяцев; в первую очередь к ним относятся хромосомные и нехромосомные синдромы.

Инфантильная энцефалопатия вследствие врожденных заболеваний, таких как гипотиреоз (кретинизм) или фенилкетонурия у матери.

Инфантильная энцефалопатия в сочетании с детским церебральным параличом или другими двигательными нарушениями вследствие перинатального поражения мозга, как правило, гипоксического генеза.

Энцефалопатии не травматического генеза, например, после перенесенного энцефалита, параинфекционного заболевания, в связи с гидроцефалией, нарушениями ликвороциркуляции или резидуальным состоянием после начала тяжелой эпилепсии.

Несмотря на то что черепно-мозговая травма может вызвать серьезные нарушения в развитии, резидуальная симптоматика рассматривается как статическая энцефалопатия, которую иначе называют посттравматическим психосиндромом или посттравматической деменцией.

Постнатальные энцефалопатии другого генеза, например, вследствие дегидратации.

регресс в развитии

8.3. Врачу, обследующему ранее здорового ребенка с начальными проявлениями заболевания (двигательными, когнитивными нарушениями или эпилепсией), важно исключить заболевание головного мозга самому или обратиться для этого к детскому неврологу. При сборе анамнеза необходимо выяснить, произошла ли остановка в развитии или отмечается неуклонное ухудшение (регресс в развитии). Здесь имеется в виду остановка в развитии или регресс с заметным ухудшением на протяжении дней, недель или месяцев {комментарий}. Ухудшение иногда сопровождается общими симптомами, такими как утомляемость, головные боли, потеря аппетита, или изменениями поведения, такими как раздражительность, апатия, сонливость, депрессия. Эпилепсия встречается при некоторых заболеваниях с регрессом в развитии, например при некоторых синдромах с феноменом ESESS – эпилепсии с продолженными пик-волнами в медленно-волновом сне. У некоторых детей остановка в развитии сопровождается такими неврологическими симптомами, как дискинезия, спастический парез, атаксия, снижение зрения.

За исключением черепно-мозговой травмы, в этом разделе в основном рассматриваются заболевания с началом в дошкольном возрасте, включая поведенческие нарушения и расстройства обучения, в том числе:

неметаболические заболевания, такие как опухоли, острые и подострые ликвородинамические нарушения, параинфекционные заболевания, нейрокожные синдромы, а также варианты регрес-

Опухоли головного мозга

1.Головные боли, рвота, снижение зрения вследствие отека диска зрительного нерва и иногда атаксия – классические симптомы повышения внутричерепного давления. Заторможенность с одновременной раздражительностью, апатия, вялость, утомляемость, нарушения внимания, сонливость, иногда некритичное поведение –

частые неспецифические особенности поведения пациентов с опухолями. У очень маленьких детей симптомами могут быть потеря аппетита и задержка физического развития.

2.Эпилепсия и расстройства речи, которые описаны при медленно растущих супратенториальных опухолях, достаточно часто пропускаются [1154]. Эти симптомы имеют значение с точки зрения уточнения локализации опухоли. У детей с речевыми расстройствами или конструктивной апраксией, дисграфией, нарушениями пространственной ориентации следует рассматривать возможность объемного образования левой височной или правой теменной доли. Парезы характерны для поражения моторной коры и ее субкортикальных проводящих путей. Поражения черепных нервов наблюдаются при локализации в области ствола мозга. Отставание в физическом развитии или симптомы, напоминающие нервную анорексию, могут указывать на расположение опухоли на уровне моста или диэнцефальной области.

3.Ганглиоглиома оставалась бессимптомной

у мальчика до достижения им возраста 10 лет, при этом в связи с увеличивающейся кистой в левой височной доле у него отмечались фокальная эпилепсия и тяжелая дисфазия развития. Такие же симптомы наблюдались у мальчика 8 лет с левосторонней порэнцефалической кистой

и девочки 8 лет со злокачественной олигодендроглиомой в левой теменно-височной области.

са, которые начинаются с очевидных аутистических проявлений и/или эпилепсии;

наследственные дегенеративные заболевания, некоторые из них обусловлены нарушениями обмена;

нейрометаболические заболевания.

Ö Для более подробного знакомства с клинической картиной, диагностикой, а также острыми состояниями с расстройствами сознания, такими как кома и делирий, следует обратиться к литературе по детской неврологии [455].

8.3.1. В этом разделе речь пойдет только о тех опухолях, которые вызывают поведенческие нарушения. Хотя они могут затрагивать мозг и мозжечок, здесь мы не будет касаться других распространенных новообразований, таких как лейкемия и нейробластома.

У детей чаще встречается локализация опухолей в задней черепной ямке, чем над наметом мозжечка, и их следует дифференцировать с повышением внутричерепного давления вследствие других причин (pseudotumor cerebri), с субдуральной гематомой и гидроцефалией. Субтенториальные и супратенториальные срединные опухоли достаточно рано манифестируют с симптомов повышения внутричерепного давления {комментарий 1}.

Другие новообразования, такие как медленно растущие эмбриональные опухоли, могут быть пропущены, так как среди их симптомов не всегда имеются явные признаки повышения внутричерепного давления. Таким примером может служить краниофарингиома. Симптомами могут быть расстройство внимания, заторможенность и позднее – зрительные нарушения {комментарий 1}. Опухоли могут сопровождаться формированием кист, которые сдавливают прилежащие структуры. Кисты, например арахноидальные, могут встречаться изолированно. Они могут не увеличиваться в размерах и протекать бессимптомно. В таких случаях нет необходимости в оперативном лечении, в том числе в превентивном вмешательстве в бессимптомном периоде. В зависимости от первичной локализации опухоли среди клинических проявлений могут отмечаться симптомы повышения внутричерепного давления, нейропсихологические нарушения и эпилепсия, особенно в случае энцефалокластических (возникших в результате деструктивного процесса. – Примеч. науч. ред.) кист. В этом случае требуется лечение.

После лечения у пациентов с опухолями часто возникают изменения в когнитивной сфере. Для изучения резидуальных симптомов у пациентов с опухолями мозга после лучевой и цитостатической терапии рекомендуются специальные руководства [115, 179,

690, 1160].

4. МРТ (фото № 1): у ребенка 7 лет до возраста 4 лет не было никаких неврологических симпто-

мов. Затем он начал получать лечение у офтальмолога. С рождения у него отмечалась макрокрания, которая носила семейный характер. За 3 недели до обращения у ребенка появились головные боли и рвота. Он становился все более невнимательным, появились проблемы в школе – он стал неожиданно забывать, какое задание выполнял, терять строку, которую читал. Его почерк никогда не был хорошим. При неврологическом осмотре обнаружены легкая атаксия, повышение сухожильных рефлексов и застой на глазном дне. На МРТ видна кистоподобная опухоль в левом полушарии головного мозга, вызывающая смещение срединных структур, особенно в премоторной области. При этом центр Брока и передняя центральная извилина остались интактными.

Нарушения циркуляции спинномозговой жидкости

1.Расстройства ликвороциркуляции возникают в результате препятствия оттоку, нарушений резорбции или повышенной продукции ликвора.

2.Если в возрасте 3–9 месяцев произошла эффузия (сформировался выпот) ликвора в субдуральное пространство, особенно в лобнотеменной области, межполушарная щель будет расширена, череп увеличен в объеме с выступанием лобных бугров. Для оперативного лечения нет оснований, если отсутствуют повышение внутричерепного давления и расширение желудочковой системы. Субдуральный выпот обычно самостоятельно рассасывается, и прогноз благоприятен. Впоследствии возможно формирование лобной симптоматики в виде негрубого отставания двигательного и речевого развития [760].

КТ (фото № 2): У ребенка 3 лет сформировался субдуральный выпот после перенесенного менингоэнцефалита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком. При Т2взвешенной МРТ арахноидальные и межполушарные пространства увеличены, желудочки несколько расширены, борозды расширены и отмечаются изменения со стороны белого вещества, что указывает на тяжелое поражение лобной и островковой областей с Уоллеровской дегенерацией.

3. Нарушения резорбции могут привести к гидроцефалии нормотензивного типа (с нормальным внутричерепным давлением), которая может оставаться недиагностированной, если ребенок систематически не наблюдается у специалиста после перенесенного менингита. Такая форма гидроцефалии может быть последствием черепномозговой травмы.

8.3.2. Нарушения циркуляции спинномозговой жидкости обычно вызывают развитие гидроцефалии и повышение внутричерепного давления. Визуальное проявление гидроцефалии – увеличение размеров головы – можно отметить при осмотре ребенка до 1–1,5 лет, пока не закрылись роднички и швы черепа. Существуют различные механизмы формирования гидроцефалии {комментарий 1}. Запускающие механизмы также различны. В результате пренатальных инфекций и кровоизлияний ликворные пути могут сужаться. Причиной могут быть и пороки развития – стеноз водопровода и аномалия Денди–Уокера. В этих случаях гидроцефалия проявляется в возрасте до 1 года; более подробную информацию см. в руководствах [455]. Расстройства резорбции могут быть результатом скопления крови в местах всасывания ликвора, например, после перинатального кровоизлияния у недоношенных новорожденных. В таких случаях могут формироваться субдуральные выпоты, препятствующие резорбции ликвора. Нарушения резорбции могут возникать и вследствие перенесенного менингита {комментарий 3}. Субдуральный выпот может развиваться остро. Острая субдуральная эффузия, по сути же венозное субарахноидальное кровоизлияние, может возникнуть при тряске головы ребенка в результате неосторожного или жесткого обращения (дословно это состояние называется «shaken baby syndrome» – синдром травмированного тряской ребенка). Как правило, этот синдром наблюдается у детей первых шести месяцев жизни. Типичными симптомами бывают повышение внутричерепного давления с напряжением большого родничка, рвота, угнетение сознания и иногда кровоизлияние в сетчатку.

Размеры головы ребенка, у которого швы и роднички уже закрылись, не обязательно будут увеличиваться. Поэтому единственное, что будет указывать на субдуральный выпот, – данные анамнеза. У таких детей наблюдаются дискоординация нижних конечностей и нарушения равновесия, может отмечаться недержание мочи. В качестве неспецифических симптомов могут иметь место заторможенность (медлительность), нарушения концентрации внимания, эмоциональная лабильность, головные боли. При осмотре могут быть выявлены косоглазие, снижение зрения, атрофия зри-

Параинфекционные и другие клинически гетерогенные заболевания

1.Подострый склерозирующий панэнцефалит дебютирует в возрасте от 3 до 20 лет после перенесенной кори как реакция на так называемый «медленный вирус». Начинаться болезнь может с общих симптомов, таких как нарушения работоспособности и концентрации внимания, раздра-

жительность и пассивность, после чего остро развиваются очаговые симптомы, такие как афазия, апраксия, пространственная дезориентация.

Кроме того, появляются ритмичные миоклонии с пароксизмальными разрядами на ЭЭГ. Эта ста-

дия заболевания может продолжаться несколько месяцев, а вслед за ней наступают деменция, вегетативное состояние и летальный исход

2.синдром ретта ошибочно включен в DSV-IV в раздел по аутизму. В начале заболевания в течение некоторого времени симптоматика действительно напоминает аутизм [см. раздел 5.6]. Такая клиническая картина с остановкой в развитии наблюдается почти исключительно у девочек, которые до 1–2 лет развивались в соответствии с возрастными нормативами. Останавливается рост размеров черепа. Независимо от уровня овладения речью (активный словарь уже может включать несколько десятков слов и иногда короткие предложения), речь ухудшается, и развивается тяжелая апраксия с типичными стереотипными движениями – похлопываниями, размахиваниями и моющими движениями рук. Другие симптомы включают дыхательные нарушения, атаксию и эпилепсию. Всегда отмечается тяжелая умственная отсталость. Через 33 года после первого описания этого синдрома Андреасом Реттом в Вене подтверждена его генетическая природа и установлена мутация в гене MECP2 в локусе Хq28, которую в настоящее время можно точно подтвердить [63].

тельных нервов. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями головного мозга. Ребенок с данными симптомами должен быть незамедлительно направлен к детскому неврологу.

8.3.3. У детей с вирусными и бактериальными менинго-энцефали- тами часто выявляется напряжение затылочных мышц. Нередко развиваются судорожные приступы и делириозные нарушения [690]. При параинфекционных заболеваниях таких симптомов не наблюдается {комментарий 1}.

Инфекционный возбудитель mycoplasma pneumonia может оказывать прямое негативное воздействие на функции мозга. Нередко встречаются параинфекционные состояния, такие как острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) – острое поражение белого вещества. Наблюдаются также энцефалопатии с вовлечением серого вещества, представляющие собой аллергические реакции на инфекцию. ОРЭМ может развиваться после других инфекций и вакцинаций. В некоторых случаях симптомы полностью исчезают после лечения кортикостероидами, но если они приобретают хронический характер, то следует проводить дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом.

При параинфекционных заболеваниях, которые могут возникать через некоторое время после банальных инфекций (таких как синдром Гийена–Барре, острая мозжечковая атаксия), нередко наблюдается психопатология. Психические и экстрапирамидные нарушения (хорея) у ребенка школьного возраста могут быть проявлениями малой хореи (болезни Сиденгама). Вероятный механизм данного заболевания – аутоиммунная реакция (реакция антигенантитело) в базальных ганглиях после инфекции, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком.

Психологические нарушения и тики наблюдаются у пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта, имеющим, как правило, генетическую природу, но возможен также его инфекционный и параинфекционный генез [см. раздел 7.1.6].

Дети, у которых наблюдаются судороги и которые ведут себя, как будто они глухие, должны быть обследованы детским неврологом для исключения синдрома Ландау–Клеффнера [глава 3].

Синдром Ретта – редкое заболевание, причина которого известна, и диагноз может быть поставлен на основании клинической картины {комментарий 2}. Существуют также атипичные, легкие формы заболевания и варианты с поздним началом.

Регресс речевых навыков и других высших психических функций у детей 3–4 лет характерен для синдрома Геллера (детское дезинтегративное расстройство, которое встречается редко); ухудшение речевых навыков наблюдается у некоторых детей с аутизмом.

Иногда регресс сопровождается типичной эпилептической активностью на ЭЭГ. Эти виды расстройств с регрессом рассматриваются в разделе 5.6 (2).

Наследственные заболевания, при которых редко развивается деменция, но могут быть когнитивные нарушения, включают спиноцеребеллярные дегенерации, в частности атаксию Фридрейха и понтоцеребеллярные атрофии, семейную спастическую параплегию, денто-рубральную атрофию (синдром Рамсея–Ханта), деформирующую мышечную дистонию, а также наследственные моторные и сенсорные невропатии. Для более подробного изучения см. специальную литературу.

Лейкодистрофии и полиодистрофии, такие как нейрональный цероидный липофузциноз (болезнь Баттена), сопровождаются тяжелой симптоматикой, включающей деменцию. В данной книге они классифицированы несколько иначе [см. специальную литературу].

Предполагается, что это происходит вследствие метаболических нарушений, подтвердить которые часто не удается. Уже давно проводится патологоанатомическое изучение данной группы заболеваний. Клиническая картина наследственных дегенераций характеризуется широким многообразием, что значительно затрудняет их систематизацию.

В связи с отсутствием нозологического единства в этой группе заболеваний, их классификация носит условный характер. Существует клиническое разделение на заболевания с деменцией и без деменции {комментарий}.

К наследственным дегенерациям также относят заболевания мозга, сопровождающиеся распространенным склерозирующим процессом, такие как болезнь Пелицеуса–Мерцбахера, адренолейкодистрофию, метахроматическую дистрофию, болезнь Краббе. В связи с накоплением все большей информации об этих заболеваниях их классификация несколько изменилась [см. ниже]. Наконец, есть заболевания с прогрессирующим поражением головного мозга. Болезнь Галлервордена–Шпатца дебютирует на 7–10 годах жизни. Первыми симптомами чаще всего бывают спастичность мышц нижних конечностей и дискинезия. Деменция развивается позднее. Редко встречается ювенильная форма хореи Гентингтона (ген картирован в локусе 4р16), которая дебютирует на первом десятилетии жизни в виде симптомов дискинезии, замедленности движений, нарушения походки, изменений поведения, эмоциональной лабильности, в последующем формируется деменция.

Нейрокожные синдромы

Болезнь Бурневиля (туберозный склероз) – наиболее часто встречающийся из факоматозов. Это заболевание редко дебютирует во взрослом возрасте. Оно сопровождается эпилепсией и характеризуется вариабельностью неврологических симптомов.

То, что сказано о туберозном склерозе, в определенной степени относится и к болезни Реклингаузена (нейрофиброматоз и нейрофиброматоз типа 1) [905]. Посвященный нейрофиброматозу обзор см. в Journal of Child Neurology [662]. Болезнь Ито (гипомеланоз) можно привести как пример другого заболевания с полиморфной нейропсихиатрической картиной [805].

8.3.5. Нейрокожные (нейроэктодермальные) заболевания являются наследственными и иначе называются факоматозами [367]. Как правило, они имеют раннее начало, часто сопровождаются эпилепсией и расстройствами обучения (умственной отсталостью). Основными клиническими проявлениями служат сочетанные поражения кожи и неврологические симптомы, что может быть объяснено происхождением этих тканей из единого эмбрионального зачатка и, соответственно, нарушениями процессов гистогенеза нервной ткани и кожи.

Следует обращать пристальное внимание на особенности кожи у детей с эпилепсией. Определяются также специфические особенности при нейровизуализации. У детей с факоматозами неврологический статус должен периодически оцениваться в динамике, так как заболевание может прогрессировать. Это особенно актуально при наличии у них эпилепсии.

1.Диагностика включает не только скрининговые анализы крови и специальные биохимические тесты. Обследование обычно проводится в комплексе с анализами ДНК, нейровизуализацией, клиническими нейрофизиологическими методами, биопсией кожи, конъюнктивы, мышц, периферических нервов, прямой кишки и/или костного мозга, электронной микроскопией, специальными офтальмологическими методами. Этот список наглядно демонстрирует, как дорого может обойтись обследование, которое должно выполняться в специализированных центрах.

2.Симптомы вызываются циркулирующими

в крови метаболитами и напоминают симптомы отравления – изменения сознания, рвота, нарушения функций печени. Симптомы могут усиливаться при воздействии стрессовых факторов, таких как инфекции с лихорадкой. Клиническая картина гетерогенна и вариабельна.

3. В прошлом была выявлена связь между расстройствами развития речи и гистидинемией, а также нарушениями обмена других амино-

кислот. Но тщательные исследования позволили опровергнуть эту связь [851].

ния. В последующем неврологам следует применить специальные методы нейрометаболической, неврологической и нейровизуализационной диагностики [см. также 8.4] {комментарий 1}. Основные принципы диагностики рассматриваются далее.

Здесь мы остановимся на поведенческих особенностях наиболее изученных и распространенных заболеваний. Для подробного знакомства с ними рекомендуются руководства по детской неврологии [455]. Нейрометаболические заболевания можно классифицировать следующим образом:

При экзогенно обусловленных интоксикациях лечение заключается в специальной диете и витаминотерапии. В некоторых случаях предшественник токсического вещества удается элиминировать путем исключения его из рациона или при помощи воздействия на коферменты, которые принимают участие в его метаболизме. Такие заболевания связаны с биохимическими нарушениями метаболизма органических кислот [см. ниже A], аминокислот [см. ниже B] или расщепления протеинов в цикле мочевой кислоты [см. ниже C]. Симптомы отмечаются периодически {комментарий 2}.

Состояния, связанные с нарушениями образования или расщепления сложных молекул в клеточных органеллах. В результате происходит накопление какого-либо продукта и нарушения функций нервных клеток. В настоящее время в эту группу включают лизосомные болезни накопления и пероксисомные болезни [см. D и E]. И, наконец, существуют заболевания с нарушением гликолиза транспортных белков, о которых мы до сих пор многого не знаем.

Нарушения углеводного метаболизма [см. F].

Заболевания, связанные с нарушениями митохондриального энергетического обмена (цикл Кребса), бета-окисления жирных кислот, окислительного фосфорилирования, метаболизма пирувата и лактата.

Спектр клинических проявлений характеризуется широким разнообразием [см. G].

Нарушения метаболизма нуклеиновых кислот (пуринов и пиримидинов). Клинические проявления разнообразны [см. H].

Нарушение обмена металлов [см. I].

Заболевания, связанные с нарушением обмена нейромедиаторов: дофамина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты [см. J]. Спектр клинических проявлений характеризуется широким разнообразием.

A. Органические ацидурии. У ребенка с периодически возникающими рвотой и сонливостью, особенно во время заболеваний с подъемом высокой температуры тела, следует заподозрить ацидурию. Органические ацидурии обычно манифестируют в раннем детском возрасте и могут приводить к энцефалопатии. В качестве примера можно привести синдром Лея (подострая некротизирующая энцефаломиелопатия). Это заболевание до конца не изучено, начинается в возрасте до 2 лет и имеет быстро прогрессирующее течение. Еще одним примером может служить метилмалоновая ацидемия. Продолжают открываться новые формы ацидурий [690].

B. Первичные аминоацидурии являются следствием дефектов ферментов, участвующих в обмене аминокислот (промежуточном метабо-

4.Самый часто встречающийся из липидозов (сульфатидный липидоз), который важен и в плане поведенческой неврологии, – это метахроматическая лейкодистрофия. Данное прогрессирующее заболевание связано с демиелинизацией, его ювенильная форма может проявиться с возраста 4 лет. Поведенческие нарушения могут производить впечатление истерии. Кроме этого могут отмечаться нарушения походки, расстройства внимания, волевые нарушения с прогрессирующей деменцией, кортикальной слепотой и глухотой. Заболевание может начинаться с арефлексии.

5.мукополисахаридозы (мпс);

наиболее изученные подтипы мпс

иих обозначения [455]:

синдром Гурлера (МПС IH);синдром Шейе (МПС IS);

синдром Гурлера–Шейе (МПС IH/S);

синдром Хантера (МПС IIA, легкая форма,

иМПС IIB, тяжелая форма);

синдром Санфилиппо А–D (МПС III A–D);

синдром Моркио (МПС 4 A и В);

синдром Марото–Лами (МПС 6А, легкая форма, и 6в, тяжелая форма);

синдром Слая, дефицит β-глюкуронидазы (МПС VII).

лизме). Наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Манифестируют вскоре после рождения и быстро приводят к отставанию в развитии и эпилепсии. Затем присоединяются атаксия и соматическая патология {комментарий 3}. Последствий фенилкетонурии (ФКУ), заболевания, на которое проводится скрининг всем новорожденным, можно избежать путем коррекции диеты. В анализах мочи и сыворотки крови обнаруживается высокое содержание определенной аминокислоты (при ФКУ – избыток фенилаланина), оказывающей токсическое действие. С позиций поведенческой неврологии изменения в диете должны быть своевременными и точными. Их отсутствие может приводить, например, к расстройствам внимания.

C.Нарушения метаболизма мочевой кислоты, включая острую и хроническую печеночную недостаточность (печеночная энцефалопатия); главным образом связаны с гипераммониемией.

D.Лизосомные болезни накопления (энзимопатии) вызываются снижением активности лизосомальных ферментов. В результате в лизосомах происходит накопление макромолекул, которые должны перерабатываться в этих органеллах путем гидролиза. В эту группу входят гликогеноз типа II (болезнь Помпе), мукополисахаридозы (7 типов), муколипидозы, гликопротеинозы, сфинголипидозы и недостаточность кислой липазы.

Сфинголипидозы, которые можно разделить на органные и нейро-

липидозы, обычно имеют раннее начало вследствие накопления липидов из-за ферментного дефекта. Но ювенильные формы органного липидоза, включая болезни Гоше и Ниманна–Пика, могут в течение длительного времени не иметь клинических проявлений, за исключением гепатоспленомегалии.

Следует помнить о липидозах при наличии в клинической картине атаксии, гепатоспленомегалии и отставания в психомоторном развитии.

Амавротическую идиотию можно распознать в раннем возрасте по сочетанию слепоты и олигофрении {комментарий 4}.

Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия Унферрихта– Лундборга – муколипидоз, начинающийся в возрастном интервале 7–14 лет с судорожных приступов, вслед за которыми появляется снижение интеллекта. Тип Лафора дебютирует позднее, между 10 и 15 годами жизни, и также сопровождается судорожными приступами и миоклониями.

Мукополисахаридозы (МПС) – генетически детерминированные лизосомные болезни накопления [455], которые разграничиваются по подтипам {комментарий 5}. Клиническое предположение появляется при наличии у ребенка патологии внутренних органов, низкорослости, скелетных деформаций и лицевых дисморфий (иногда помутнения роговицы), седловидного носа, грубых черт лица, широких кистей рук с короткими пальцами и умственной отсталости. Диагноз требует биохимического подтверждения. Далее приводится несколько примеров.

Синдром Гурлера (МПС IH): в первые годы жизни снижения интеллекта не заметно, в дальнейшем наблюдается интеллектуальный регресс, летальный исход наступает примерно в возрасте 10 лет.

6. Х-сцепленная адренолейкодистрофия может проявляться у детей старшего возраста в виде остановки в развитии. Этому сопутствуют регресс интеллектуального развития и дезориентация. Двигательные нарушения и деменция присоединяются позже. У детей с клиническими проявлениями выявляются изменения в белом веществе, которые начинаются в задней части и валике (splenum) мозолистого тела; эти изменения присутствуют в некоторой степени и в доклинический период. Это важно, так как сочетание со специфическими биохимическими изменениями делает возможной раннюю постановку диагноза. Трансплантация костного мозга на ранней стадии может дать благоприятный эффект. Для более подробного изучения рекомендуется обзор Moser и соавт. [714].

Болезнь Рефсума (накопление фитановой кислоты) дебютирует в возрасте от 3 до 4 лет с расстройств слуха, полинейропатии и других нарушений.

При ювенильной амавротической идиотии (болезни Баттена) в первые годы жизни дети развиваются в соответствии с возрастом. В течение последующих нескольких лет появляются зрительные расстройства и другие симптомы.

Синдром Хантера (формы IIа, легкая, и IIb, тяжелая): снижение интеллекта происходит медленнее. При тяжелой форме наблюдается регресс психического развития в школьном возрасте и смерть от кахексии в возрасте до 15 лет. Наиболее характерными симптомами являются апатия, потеря речи, нарушения ходьбы, приводящие к утрате способности ходить, часто отмечается эпилепсия. Синдром Санфилиппо делится на 4 формы в зависимости от биохимических нарушений (МПС III A–D). В некоторых случаях диагноз не устанавливается в связи с малой выраженностью проявлений. Несмотря на это, начиная с дошкольного возраста наблюдается значительное и прогрессирующее отставание в психическом развитии с агрессивным поведением [раздел 7.4].

Недостаточность глюкуронидазы (МПС VII): пациенты напоминают больных с синдромами Хантера и Моркио, у них может отмечаться регресс в интеллектуальном развитии.

D.Пероксисомопатии – полигенно детерминированные заболевания с нарушениями функций пероксисом (малых клеточных органелл) в результате дефекта одного из ферментов пероксисом. Это нарушение может проявить себя во многих биохимических реакциях. Например, нарушение бета-окисления жирных кислот с длинной цепочкой приводит к их накоплению. Одним из основных патологических изменений часто является демиелинизация, но при некоторых заболеваниях могут иметь место нарушения нейрональной миграции. Клинический дебют нарушений метаболизма жирных кислот может наблюдаться достаточно поздно у ранее нормально развивавшегося ребенка. В качестве примеров можно привести Х-сцепленную адренолейкодистрофию, болезнь Рефсума, ювенильную амавротическую идиотию (болезнь Баттена) и синдром Цельвегера (здесь не рассматривается) {комментарий 6}.

E.Метаболические заболевания также можно разделить в соответствии с патоморфологической картиной. Диффузные склерозирующие заболевания головного мозга – полиэтиологическая группа заболеваний, которые характеризуются сходными патологоанатомическими изменениями. Формы заболеваний, при которых поражается белое вещество в отсутствие инфекционного процесса, носят название лейкодистрофии. Одно из таких заболеваний – метахроматическая лейкодистрофия, оно описано в разделе

о лизосомных болезнях [см. D].

F.Нарушения углеводного обмена – большая и гетерогенная группа заболеваний. Галактоземия с ее вариантами и гликогенозы (8 типов) проявляются вскоре после рождения.

G.Нарушения энергетического обмена часто являются генетически детерминированными нарушениями в цикле Кребса и митохондриальных дыхательных цепях. Они могут приводить к миопатии и энцефалопатии. Помимо клинических симптомов, характерным признаком является лактат-ацидоз (например, при синдроме Лея и недостаточности пируватдегидрогеназы).

Креатин требуется для высвобождения ассоциированной с АТФ энергии в тканях мозга и мышц. У детей с редко встречающимся дефицитом креатинсинтетазы в дошкольном возрасте могут проявиться регресс в интеллектуальном развитии с эпилепсией и

7.Болезнь Вильсона может начинаться с поведенческих и личностных расстройств, вслед за которыми появляются экстрапирамидные нарушения – дистония, хореоатетоз и дизартрия. При инфантильной форме уже после четырехлетнего возраста развивается тяжелая деменция. Но обычно заболевание не начинается до подросткового возраста. Симптомы поддаются терапии.

8.К этим заболеваниям можно было бы отнести прогрессирующую дистонию Сегавы, дефицит тирозингидроксилазы, болезнь Гентингтона, болезнь Паркинсона, нейропсихиатрические расстройства – шизофрению, депрессию и синдром Жиля де ля Туретта, которые также дебютируют в детском возрасте. Эти же нейромедиаторы играют роль в формировании ГРДВ, депрессии, агрессивного поведения и аутизма.

экстрапирамидными двигательными расстройствами. Может иметь место остановка в развитии рецептивной и экспрессивной речи. В лечении применяется моногидрат креатина [1099].

H.Расстройства, связные с нарушением метаболизма нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Нарушения метаболизма пуриновых оснований, в который вовлечены аденозин и АТФ, такие как синдром Леша–Нихана, сопровождаются выраженными симптомами, в частности хореоатетозом и аутоагрессией [см. раздел 6.2.3].

I.Нарушения метаболизма металлов выделены в отдельную группу. Болезнь Вильсона–Коновалова (гепато-церебро-лентикулярная дегенерация) – наследственное заболевание с аутосомно-рецессив- ным типом наследования, которое сопровождается накоплением и отложением меди в тканях мозга и печени вследствие недостаточности церулоплазмина – белка, связывающего медь. Патогномоничным признаком является кольцо Кайзера–Флейшера на роговице. Ген картирован в локусе 13q14.3-q21.1. Бессимптомные случаи могут быть диагностированы с помощью молекулярногенетических методов.

J.Нарушение метаболизма нейромедиаторов. Эта группа состояний чрезвычайно гетерогенна, но их проявления, как правило, поддаются влиянию лекарственных препаратов. Наиболее значимыми нейромедиаторами являются гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхолин (АХ), серотонин или 5-гидрокситриптамин, диоксифенилаланин или дофамин, норадреналин и глицин. Большинство нейромедиаторов играют важную роль в качестве продуктов обмена в головном мозге. Ткани, в которых активны эти соединения, могут подвергаться дегенерации, и эти вещества начинают производиться в недостаточном или чрезмерном количестве. Также встречается гипер- и гипочувствительность рецепторов к медиаторам {комментарий 8}.

нарастающее снижение когнитивных функций, апраксия, афазия, патогномоничные изменения на ЭЭГ. изменения психики и экстрапирамидные расстройства

спастичность мышц нижних конечностей, дискинезия, позднее развивается деменция нарушения походки, брадикинезия, поведенческие нарушения и расстройства эмоциональной сферы