ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

475

Отсюда вытекают три основных принципа

30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

восстановления нервов, поврежденных на уровне

Анатомия. Локтевой нерв является непо-

плеча:

1) восстановительные операции необходимо

средственным продолжением вторичного меди-

осуществлять в кратчайшие сроки после трав-

ального ствола, однако приблизительно в по-

мы;

ловине случаев получает пучки и от вторичного

2) в зоне неврального анастомоза должны

латерального ствола плечевого

сплетения.

быть созданы оптимальные для регенерации

В верхней трети плеча локтевой нерв

нервов условия;

располагается кнутри и кзади от плечевой

3) техника наложения неврального шва

артерии, причем отделен от нее влагалищем

(пластики) должна быть максимально преци-

основной вены и внутреннего кожного нерва

зионной.

предплечья.

В средней трети сегмента локтевой нерв

располагается примерно на 2 см кнутри от

30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

плечевой артерии и прободает внутреннюю

Анатомия. Срединный нерв начинается дву-

межмышечную перегородку, после чего в со-

провождении верхней коллатеральной локтевой

мя «ножками» от вторичного латерального и

артерии переходит в ложе трехглавой мышцы

вторичного медиального

стволов

плечевого

плеча, где, располагаясь под собственной фас-

сплетения. Соединение корешков и образование

цией, спускается в нижнюю треть сегмента.

ствола срединного нерва могут происходить на

Особенности

повреждений локтевого нерва.

всех уровнях от малой грудной мышцы до

С практической точки зрения, повреждения

нижней трети плеча и даже до локтевой ямки.

локтевого нерва на уровне плеча можно рас-

В верхней трети плеча срединный нерв

сматривать, как ранения чувствительного нерва,

лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней

что обусловлено следующими двумя особенно-

трети — кпереди

от

нее,

а

иногда — кзади.

стями:

В нижней трети сегмента срединный нерв

1) при любых сроках и технике наложения

располагается медиально от плечевого сосуди-

шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча

стого пучка.

функция мелких мышц кисти не восстанавли-

По классическим

описаниям,

срединный

вается;

нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча.

2) влияние локтевого нерва на функцию

Однако в редких случаях происходит замещение

мышц ладонной группы предплечья минимально.

мышечно-кожного нерва срединным, а двига-

По этим причинам изолированные ранения

тельные ветви к двуглавой и плечевой мышцам

локтевого нерва не вызывают драматичного

отходят именно от срединного нерва в средней

ухудшения функции конечности, рука остается

и даже в нижней трети плеча. В таких случаях

трудоспособной. С другой стороны, результаты

ветви отделяются от срединного нерва с его

восстановительных операций на локтевом нерве

латеральной поверхности и могут быть повреж-

оценивают в конечном счете по степени

дены при неосторожной работе хирурга.

восстановления

чувствительности соответству-

Особенности повреждений срединного нер-

ющих пальцев кисти и ее локтевого края.

ва. На уровне плеча ранения срединного нерва

Из особенностей операций следует отметить

часто сочетаются с повреждениями плечевых

возможность транспозиции локтевого нерва на

сосудов и травмой локтевого нерва, который в

переднюю поверхность локтевого сустава при

верхней трети сегмента идет вплотную к этим

травмах нерва в нижней и средней третях плеча

анатомическим

образованиям.

Отметим, что

(см. также раздел 28.3.2).

ранения срединного нерва приводят к наиболее

значительным потерям функции

конечности,

так как он иннервирует основную часть сги-

30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

бателей пальцев и кисти, а также обеспечивает

кожную чувствительность наиболее важной в

Анатомия. Лучевой нерв является произ-

функциональном отношении поверхности кис-

водным только задних ветвей плечевого спле-

ти.

тения и постоянно является одной из его самых

Вот почему ранняя операция, выполненная

крупных ветвей.

в соответствии с современными принципами

Книзу от сухожилия широчайшей мышцы

хирургии нервов, может во многом изменить

спины лучевой нерв и сопровождающий его

судьбу больного.

глубокий сосудистый пучок плеча проходят

В качестве особенностей вмешательств на

между головками трехглавой мышцы, затем

нерве следует отметить лишь необходимость

вступают в мышечно-плечевой канал, образо-

выделения ствола нерва по его медиальной

ванный медиальной и латеральной головками

поверхности, последовательно убеждаясь в том,

мышцы и плечевой костью. После выхода из

что он не отдает двигательных ветвей к мышцам

этого канала в средней трети плеча нерв идет

передней группы.

на некотором

протяжении

вдоль наружной

476

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

поверхности плечевой кости. Там он покрыт

короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости

сзади латеральной межмышечной перегородкой

от уровня травмы и других факторов).

и латеральной головкой трехглавой мышцы, а

Наконец, последствия повреждений лучевого

спереди — плечевой мышцей.

нерва являются более благоприятными (в срав-

В нижней трети сегмента лучевой нерв

нении с другими крупными нервами плеча),

прободает наружную межмышечную перегород-

поскольку даже при его невосстановимых

ку и вместе с сопровождающими его сосудами

повреждениях

активное

разгибание

пальцев

находится в борозде между плечевой и плече-

кисти может быть обеспечено путем пересадки

лучевои мышцами.

сухожилий ладонной группы мышц предплечья.

Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце

Виды повреждений лучевого нерва и так-

плеча отходят от ствола выше других мышеч-

тика хирурга. Для лучевого нерва характерны

ных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой

три основных

вида

повреждений:

области. Поэтому при ранении лучевого нерва

1) закрытые травмы, возникающие при

на плече ветви к трехглавой

мышце обычно

диафизарных переломах

плечевой

кости;

не повреждаются.

Сухожилие

широчайшей

2) открытые повреждения в нижней трети

мышцы плеча представляет собой наиболее

плеча и

на уровне локтевого сгиба;

удобный ориентир для определения уровня

3) ятрогенные ранения во время остеосин-

отхождения ветвей, так как лучевой нерв

теза плечевой

кости.

располагается непосредственно на его поверх-

Закрытые травмы лучевого нерва при пере-

ности.

ломах плечевой кости могут возникать при

Все ветви лучевого нерва к головкам

любом характере перелома как результат воз-

трехглавой мышцы могут быть выделены на

действия двух основных факторов: 1) прямого

передней поверхности сухожилия

широчайшей

влияния травмирующей силы и 2) травмы

мышцы спины из разреза, проведенного через

лучевого нерва краями сместившихся отломков

подкрыльцовую ямку вниз по медиальной

плечевой кости. Поэтому частота повреждений

поверхности

плеча.

нерва возрастает при оскольчатом характере

Ветви к

плечелучевои мышце отделяются

перелома. Нарушение проводимости

лучевого

от лучевого нерва также высоко. Наиболее

нерва может произойти как при контузии

высокий уровень отхождения верхней ветви

нервного ствола, так и вследствие его анато-

отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка

мического перерыва.

плеча [1]. Таким образом, все эти нервы могут

При

частичных

блокадах проводимости

быть повреждены на наружной поверхности

нерва, когда явного полного нарушения его

плеча в пределах его нижней половины.

анатомической

непрерывности

нет,

хирург

Ветви к лучевым разгибателям запястья

вправе избрать выжидательную тактику: в ходе

отходят всегда выше уровня локтевого сгиба.

консервативного лечения и при использовании

Одна или несколько из них отходят к длинному

аппаратов внешней фиксации (или лечения с

лучевому разгибателю. Короткий лучевой раз-

помощью гипсовой повязки) функция нерва

гибатель запястья всегда получает отдельный

может постепенно восстановиться. Если же

нерв, отходящий от общего ствола до его

этого не происходит, то после сращения

деления на глубокую и поверхностную ветви.

перелома целесообразна ревизия нервного ство-

Особенности повреждений

лучевого нерва.

ла

и его декомпрессия,

при

необходимости —

Ранения лучевого нерва встречаются часто, что

с

пластикой поврежденных

пучков.

обусловлено прежде всего близким расположе-

При полном нарушении проводимости нерва

нием нерва к плечевой кости. Практически

с выпадением чувствительности на кисти и

важно, что при травмах лучевого нерва на

функции мышц задней группы предплечья

протяжении диафиза плеча и в его нижней

хирург не может без операции уточнить состояние

трети ветви нерва к трехглавой мышце сохра-

нервного ствола. Это решение может оказаться

няются. При повреждениях в нижней трети

трудным при оскольчатом переломе, когда внут-

плеча и на уровне локтевого сгиба могут

ренний остеосинтез костных отломков не показан.

сохраняться ветви нерва к плечелучевои мышце

Кроме того, большинство травматологов не

и к лучевым разгибателям запястья.

владеют техникой операций на нервах, так же

В связи с тем, что участие поверхностной

как нейрохирурги — методами остеосинтеза.

ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти

Поэтому на практике широко распространен

относительно невелико, а зона иннервации

порочный подход, в соответствии с которым

расположена на тыле кисти, можно сказать,

хирурги-травматологи добиваются сращения

что лучевой нерв является преимущественно

перелома плечевой кости и лишь после этого

двигательным нервом. Весьма важное значение

направляют пациента к специалистам по хи-

имеет и тот факт, что зона конечных развет-

рургии

периферических

нервов.

Результатом

влений этого нерва расположена в верхней

подобной тактики является позднее выполнение

трети предплечья. Поэтому при сшивании

восстановительных

вмешательств

на

лучевом

(пластике) нерва на уровне плеча реиннервация

нерве с соответствующим ухудшением резуль-

мышц предплечья

наступает

в

относительно

татов лечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

483

С другой стороны, первичное восстановле-

30.3. ДЕФЕКТЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

ние поврежденных нервов в огнестрельной ране

МЫШЦ ПЛЕЧА

является, как правило, неоправданным из-за

трудностей оценки состояния тканей, образую-

Наиболее частой проблемой, связанной с

щих стенки раны и, в частности, концов

нервного ствола. Данную операцию значительно

мышцами плеча, является нарушение функции

усложняют наличие дефектов нервов и невоз-

сгибателей предплечья

при

невосстановимых

можность

осуществить

сложную

и продолжи-

повреждениях мышечно-кожного нерва, а также

тельную операцию на

раннем

этапе

лечения

прямой

травме

тканей

передней

поверхности

сегмента.

Отсутствие

активного

сгибания

в

пациента.

локтевом

суставе

значительно

нарушает функ-

Напротив, состояние нерва и окружающих

цию верхней конечности и является показанием

его тканей легко определяется при выполнении

к оперативному лечению.

операции через 3—4 нед, когда признаки

В настоящее время известны следующие

воспаления стихают, очаги инфекции локали-

зуются, а общее состояние больного стабили-

методы восстановления активного сгибания в

зируется.

локтевом

суставе:

Таким образом, основным принципом лечения

1) транспозиция места прикрепления сухо-

больных с множественными ранениями нервов

жилий ладонной группы мышц предплечья на

плеча является отсроченное, но возможно более

нижнюю треть плеча (по A.Steindler);

раннее проведение реконструктивного вмеша-

2) транспозиция широчайшей мышцы спи-

тельства на поврежденных нервных стволах с

ны на переднюю поверхность плеча;

созданием в ходе операции максимально благо-

3)

транспозиция

сухожилия

трехглавой

приятных условий для регенерации нервных

мышцы плеча на переднюю поверхность;

волокон. Подчеркнем, что реализация данного

4) транспозиция большой и(или) малой

принципа не должна вступать в противоречие

грудной

мышц;

с принципами лечения переломов костей. Ведь

5) комбинации операций.

сросшийся перелом при наличии функциональ-

но бесполезной конечности может оцениваться

в лучшем случае как результат добросовестной

30.3.1. ТРАНСПОЗИЦИЯ МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ

неосведомленности хирурга в тактике лечения

СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ

подобных

больных.

ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА НИЖНЮЮ ТРЕТЬ ПЛЕЧА (ПО

Следует обратить внимание читателя и на

A.STEINDLER)

объективно более сложные задачи, стоящие

Описана A.Steindler в 1918 г. и в последу-

перед хирургом при лечении последствий

огнестрельных ранений. Обширное распростра-

ющем была усовершенствована L.Mayer и

нение рубцовых изменений тканей, наличие

W.Green (1954). Данное вмешательство является

сложных

патологических

состояний

костей

самым старым методом лечения больных с

(ложные суставы, дефекты костей, остеомие-

невосстановимыми нарушениями функции пе-

лит), нарушения функции крупных мышечных

редней группы мышц плеча. Смысл его

групп требуют проведения сложных и много-

заключается в том, что после перемещения

плановых реконструктивных операций. Их ус-

точки прикрепления мышц ладонной группы

пех, помимо временного фактора, в не меньшей

предплечья резко возрастает их способность

степени зависит от умения хирурга обеспечить

сгибать конечность в локтевом суставе.

перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей

Техника операции. Фигурный разрез по

в создаваемые очаги Репаративной регенерации

ладонной поверхности локтевого сустава делают

(область контакта костных отломков при остео-

так, чтобы стало возможным обнажение места

синтезе, зона шва или пластики нервов,

прикрепления мышц ладонной группы пред-

околосуставные пространства и т. д.).

плечья к внутреннему надмыщелку плечевой

кости и локтевого нерва (рис. 30.3.1). Кожно-

жировой лоскут выделяют и отодвигают кнаружи.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Локтевой нерв выделяют примерно на 5 см

дистальнее уровня локтевого сгиба с пересече-

1. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер-

нием его ветвей к локтевому суставу, но с

вов.—Л.: Медицина, 1981.—302

с.

сохранением двигательных ветвей к мышцам

2. Boyes J.H. Tendon transfer for radial nerve palsy //

Bull. Hosp.

предплечья. После этого идентифицируют сре-

Joint Dis.- I 9 6 0 . - Vol. 21,

№ 1 . - P. 9 7 - 1 0 5 .

динный нерв и его ветви к сгибателям пальцев,

3. BrandP.W. Tendon transfer in the forearm // Hand Surgery.—

кисти и к круглому пронатору.

2-nd Ed. / Ed. by E.E.Flynn,— Baltimore: Williams & Wilkins,

1975.

Сгибатели отсекают от места прикрепления

4. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed.

вместе с фрагментом внутреннего надмыщелка

by D.P.Green.— New York, Edinburg, London and Melbourne:

плечевой

кости

толщиной

0,5—0,7 см,

что

Churchill Livingstone, 1982,—P.

1011-1027.

требует

использования

остеотома. Затем мы-

5. Starr C.L. Army experiences with tendon transference // J.

шечный лоскут выделяют из тканей в дисталь-

Попе Jt. Surg.- 1922.— Vol. 4, №

1 . - P. 3 - 2 1 .