АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

6)сшивать рану можно только тогда, когда удается легко свести ее края;

7)при невозможности ушить рану в линию применяют свободную пересадку кожи;

8)дополнительные разрезы для пластики лоскутами на питающей ножке не рекомендуются;

9)узловые швы на кожу накладывать запрещается, применяется только непрерывный подкожный шов; для более точного сопоставления краев раны используют полоски пластыря (Steri-strip);

10)в послеоперационном периоде необходима иммобилизация тканей в зоне вмешательства;

11)через 1 мес после операции начинают курс инъекций кеналога, мосле завершения которого приступают к наружному применению пластин «Эпидерм» [12].

При лечении 32 больных с использованием такого комплексного подхода стабильно хороший результат получен в 92% случаев.

731

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.БолховитиноваЛА., Павлова М.И. Келоидные рубцы.— М.: Медицина, 1977.— 131 с.

2.Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы // Свердловск: Изд-во Уральск. Ун-та, 1989.— 187 с.

3.Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: Академия наук Венгрии, 1974.—175 с.

4.Лимберг АА. О закрытии местной пластикой изъянов кожи // Хирургия.— 1939.— № 8.— С. 140—142.

5.Михельсон ИМ. Рубцы кожи после ожогов и ранений и борьба с ними // М., 1947.— 120 с.

6.Фришберг ИА. Косметические операции на лице // М.: Медицина, 1984.— 208 с.

7.Шимановскип Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела // Киев: Врач, издат., 1865.

8.David Я Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative Aesthetic & Reconstructive plastic surgery / Ed. by J.C.Grotting.—Vol. 2.—St. Louis, Missouri, 1995 — P . 75— 110.

9.Griffith, B.H. The treatment of keloids with triamcinolone acetonide // Plast. Reconstr. Surg.— 1966.—Vol. 38, № 2.—

P.202-210.

10.Perkins K., DaveyR.B. Wallis К A. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures // Burns.— 1982.—Vol. 9,

№3 . - P. 201-204.

11.Quinn K.J. Silicone gel in scar treatment // Burns.— 1987.— Vol. 13, Suppl.- P. 9 3 3 - 9 4 0

12.Sproat J.E., DalcinA., Weitaner N. Roberts R.S. Hypertrophic strernal scars: Silicone gel sheet versus Kenalog injection treatment // Plast. Reconstr. Surg.— 1992.— Vol. 90, № 8.—

P.988 - 990 .

Операции в эстетической хирургии относятся к категории как простых, так и сложных. Существенно может колебаться продолжительность операций: от нескольких минут до нескольких (7—8) часов. Операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций составляет, по данным Центра пластической и реконструктивной хирургии, около 35%.

Большинство пациентов в эстетической хирургии относятся к классу I—II по физическому состоянию, а степень риска анестезии и операции обычно находится в диапазоне IA—ПБ (ASA I—II) [9]. Предоперационное обследование проводится в соответствии с общепринятыми стандартами и обязательно включает рутинные лабораторные исследования, электрокардиографию и осмотр анестезиологом.

Важна оценка психологического статуса пациента, так как это, кроме всего прочего, влияет на выбор метода анестезии [4], хотя в большинстве случаев пациешы в клинике эстетической хирургии предпочитают находиться в состоянии медикаментозного сна даже в ходе небольших амбулаторных операций.

Глава написана М.Д.Альтшулером и А.Е.Горелкиным.

Взаимопонимание и взаимное доверие анестезиолога и пациента имеют большое значение для выбора метода обезболивания и оценки пациентом качества проведенной анестезии.

Как известно, на выбор того или иного метода анестезии влияют множество факторов:

1)травматичность операции;

2)область тела, на которой проводится вмешательство;

3)продолжительность операции;

4)положение пациента на операционном столе;

5)степень влияния операции и анестезии на кровообращение, дыхание и другие системы жизнедеятельности пациента;

6)проведение операций в амбулаторных или стационарных условиях.

41.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная инфильтрационная анестезия является наиболее простым и безопасным методом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии.

732

Кроме этого, местная анестезия снижает афферентную импульсацию, предотвращает развитие патологических реакций, связанных с болью и травмой тканей во время операции.

Инфильтрация тканей раствором местного анестетика может использоваться в различных вариантах: самостоятельно, с внутривенным введением седативных средств, а также в качестве анальгетического компонента общей анестезии.

Введение первых порций местного анестетика вызывает болевые или неприятные ощущения. Поэтому для премедикации или внутривенной седатации на период анестезии используют наркотические анальгетики или седативные препараты.

В качестве местно-анестезирующего средства наиболее часто используют растворы лидокаина в концентрации 0,25—0,5% (максимальная доза 2000 мг 0,25% раствора и 400 мг 0,5% раствора) [3].

Применение 0,25% раствора бупивакаина для длительного послеоперационного обезболивания возможно, однако ограничено из-за его высокой токсичности (максимальная доза — 175 мг, при добавлении адреналина в разведении 1:200 000 - 225 мг) [5].

Добавление адреналина в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продолжительность местной анестезии, замедляет попадание препарата в циркулирующую кровь и, следовательно, уменьшает эффекты резорбтивного действия.

Даже при превышении рекомендуемых доз вводимых местных анестетиков проявления их токсичности встречаются редко. Так, по данным C.Gumicio и соавт., при введении лидокаина в дозе 8,5 мг/кг (в среднем для взрослого — 600 мг) с адреналином концентрация лидокаина в плазме крови не превышала 1 мкг/мл

[10].

Известно, что токсический эффект наблюдается при концентрации 5 мкг/мл и выше [7]. При этом нужно иметь в виду, что обычные дозы, используемые для взрослых, могут быть токсичны для детей.

Местная анестезия с внутривенным введением седативных средств и без них может использоваться при эстетических операциях на лице, небольших корригирующих операциях на молочных железах и конечностях, липосакциях небольшого объема.

Как анальгетический компонент общей анестезии введение местных анестетиков целесообразно использовать при сложных эстетических операциях на голове и ринопластиках, объемных маммопластиках, операциях на передней брюшной стенке. Количество вводимого препарата не должно превышать предельно допустимых доз.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

41.2. ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ

При пластических операциях внутривенное введение седативных средств в сочетании с местной анестезией не является простой процедурой. Данный метод наиболее приемлем для спокойных и уравновешенных пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Внутривенная седатация позволяет обеспечить неподвижность и спокойствие пациента при операции под местной анестезией, уменьшает неприятные ощущения, связанные с присутствием в операционной и введением местного анестетика.

Наиболее часто в операционной используют бензодиазепины. Мидазолам имеет некоторые преимущества. Он в 2 раза активнее диазепама по седативно-гипнотическому эффекту [15], начинает действовать быстрее и вызывает более выраженную амнезию, обеспечивает раннее и полное пробуждение и менее продолжительный седативный эффект после операции [8]. Кроме того, диазепам вызывает боль и раздражение вены при инъекции.

Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, позволяет снимать все эффекты бензодиазепинов, что особенно важно для амбулаторных пациентов [16]. Однако высокая цена флумазенила, по-видимому, еще долго будет ограничивать его использование в клинической практике.

Сочетанное использование бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками значительно повышает комфорт пациентов во время местной анестезии. Широко используется мидазолам (2—5 мг внутривенно) с последующим введением фентанила (25—50 мкг внутривенно). Однако такое сочетание может вызывать значительную депрессию дыхания и высокую вероятность гипопноэ и апноэ [12]. Использование вместо фентанила агонист-антагониста буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03— 0,06 мг/кг вызывает депрессию дыхания в значительно меньшей степени. Когда требуется более выраженный седативный эффект, можно использовать барбитураты.

Комбинация бензодиазепинов с кетамином является другим хорошим сочетанием для обеспечения короткого периода глубокой аналгезии во время инфильтрации зоны операции местным анестетиком [14].

Преимущество кетамина состоит в том, что он в меньшей степени вызывает релаксацию мышц, которая препятствует западению языка и обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей. Это свойство кетамина позволяет с высоким уровнем безопасности проводить операции на голове и шее больного с дополнительным использованием местной анестезии.

734

41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ

Обширные косметические операции и липосакции большого объема могут сопровождаться значительной кровопотерей, которая требует восстановления баланса жидкости во время операции и в послеоперационном периоде. Существенно уменьшить кровопотерю позволяет использование методики инфильтрации зоны операции растворами, содержащими адреналин (1:200 000). Это желательно при многих косметических операциях и становится обязательным условием для липосакции.

Использование свежеприготовленных растворов с адреналином, тщательная инфильтрация, выдержка времени до начала действия адреналина (10—15 мин) являются важными правилами работы хирургов.

При пластических операциях часто используют инфильтрацию подкожной жировой клетчатки большим количеством местного анестетика с адреналином, поэтому контроль за общей дозой вводимого местного анестетика обязателен.

Так как адреналинсодержащие растворы вводят подкожно, после начального периода всасывания наблюдается местное сосудосуживающее действие, которое ограничивает дальнейшее поступление препарата в циркулирующую кровь. Тем не менее преходящая тахикардия, иногда с гипертензией и аритмией, наблюдается часто. Попытки лечения тахикардии, гипертензии и аритмии с помощью соответствующих препаратов могут приводить к продолжительному действию последних, которое сохраняется и после окончания действия адреналина, вызывая, в свою очередь, брадикардию и гипотензию. Если у пациента существуют факторы риска, такие как аритмии, нарушения коронарного кровообращения, сосудистые заболевания головного мозга, то для профилактики тахикардии и гипертензии можно использовать небольшие дозы /3-блокато- ров ультракороткого действия. Но в таких ситуациях лучше отказаться от введения растворов адреналина, а может быть и от операции.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

БИБЛИОГРАФИЧЕЧКИЙ СПИСОК

1.Кадер Д. Новое в фармакологии амбулаторной анестезии // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / Под ред. Э.В.Недашковского.— Архангельск — Тромсе, 1997.- С. 107-112.

2.Маркин СМ., Козлов И А. Новый общий анестетик ультракороткого действия пропофол // Анест. и реаниматол.— 1996 . - № в.— С. 4 9 - 5 3 .

3.Машковский М.Д. Лекарственные средства.— Ч. 1.— М.: Медицина, 1993,— 731 с.

4.Неробеев А.И., Шахов АА. Исследование психологического статуса пациентов, подвергающихся косметическим операциям // Анналы хирургии.— 1996.— № 4 — С. 3 9 - 4 3 .

5.Glass P.SA., Jacobs J.R., Reves J.G. Intravenous anesthetic delivery // Anesthesia / Ed. by R.D.Miller.— Vol. 1.—New York: Churchill Livingstone, 1992 . - P. 367—388.

6.Cabbage E.B., Behbahani P.M. Cardiovascular reactions

associated with the use of ketamine and epinephrine in plastic surgery // Ann. Plast. Surg.—1985.—Vol. 15.—№ l . - P . 5 0 - 5 2 .

7.Carpenter R.L, Mackey D.C. Local Anesthetic // Clinical anesthesia / Ed. by P.G.Barash, B.F.Cullen, R.K.Stoelting,- Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1992.— P. 509—544.

8.Dion /., Power S.J., Grundy E.M. Sedation for local anaesthesia: Comparison of intravenous midazolam and diazepam // Anaesthesia.— 1984.— Vol. 39.— P. 372—376.

9.Eliot D.L, Tolle S.W., Miller S.H. et al. Medical considerations in ambulatory surgery // Clin. Plast. Surg.— 1983.— Vol. 10.—

P.295 - 307 .

10.Gumicio CA., Bennie J.B., Fernando B. et al. Plasma lidocaine levels during augmentation mammoplasty and suction-assisted lipectomy // Plast. Reconstr. Surg.—1989.—Vol. 84.—№ 4 , - P. 624—627.

11.Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol: a new intravenous anesthetic // Anesthesiology.— 1989.—Vol. 71.— № 2.-P. 260 - 278 .

12.Shafer A., White P.F., Urquhart M.L., Doze V.A.

Outpatient premedication: use midazolam and opioid analgesics // Anesthesiology.— 1989.—Vol. 71,— № 4 . - P . 4 9 5 - 5 0 1 .

13.White P.F. Use of continuous infusion vs intermittent bolus administration of fentanyl or ketamine during outpationt anesthesia // Anesthesiology.— 1983.—Vol. 59.—N 2.—P. 294—300.

14.White P.F. Use of ketamine for sedation and analgesia during injection of local anesthetics // Ann. Plast. Surg.— 1985.— Vol. 1 5 . - № 1 . - P. 5 3 - 5 6 .

15.White P.F., Vasconez L.O., Mathes S. et al. Comparison of midazolam and diazepam for sedation during plastic surgery //

J.Plast. Reconstr. Surg.— 1988 — Vol. 81.— № 4.— P. 7 0 3 - 712.

16.Whitwan J.G. Flumazenil and midazolam in anaesthesia

// Acta Anaest. Scand.—1995.—Vol. 3 9 . — № 1,—P. 1 5 - 2 2 .