1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfПервая в истории Непала краниотомия в сознании приближалась к концу, когда одну из ног пациента внезапно парализовало.
—Скорее всего это лишь временно, — заверил я Дева. — Такое случается, когда оперируешь в дополнительной двигательной области, а именно там и была опухоль.
Тем не менее следующим утром я проснулся в отвратительном настроении. Дев подошел, когда я сидел в саду и потягивал кофе (в гостинице, куда меня сначала поселили, я провел две ночи и теперь жил в гостевом домике на краю сада, который Дев разбил вокруг своего дома). Кто-то из ординаторов сообщил по телефону, что пациент задвигал ногой.
—Знаю, вы расстроились, хоть и не подали вида, — добавил Дев. Утро тут же преобразилось.
—Ночью привозили кого-нибудь? — спросил я.
—Есть парочка черепно-мозговых.
* * *
Случалось, что в Лондоне меня вызывали на работу посреди ночи, хотя в отличие от Дева дежурил я не каждую ночь. Я просыпался от громкого звонка — зачастую одолеваемый странной иллюзией, будто я проснулся сам еще до того, как зазвонил телефон. По ночам обычно вызывают из-за кровоизлияния в мозг — кровотечения, спровоцированного травмой или хрупкостью кровеносного сосуда. Я должен был решить, оперировать пациента или нет. Иногда было очевидно, что без операции пациент умрет, а после нее с высокой вероятностью поправится. Иногда было очевидно, что в операции нет необходимости и пациент выживет без нее. А иногда было очевидно, что человек умрет, что бы мы ни предприняли. Однако чаще всего нельзя было сказать однозначно, нужно оперировать или нет и поправится ли пациент после операции. При обширном кровоизлиянии в мозг пациенту суждено остаться инвалидом, как бы успешно ни прошла операция, ведь мозг — с его сложной структурой и высокой чувствительностью — восстанавливается гораздо хуже других частей тела. Когда предполагалось, что мозг поврежден очень серьезно и пациент, даже если он и выживет, останется, как у нас принято говорить, «овощем», то вставал вопрос: не будет ли гуманнее дать ему умереть?
По снимку мозга редко можно с абсолютной уверенностью предсказать, до какой степени поправится пациент, но если мы примемся оперировать каждого, не задумываясь о самом вероятном исходе (есть хирурги, которые так и поступают), то некоторых пациентов — а тем более их близких — будут ожидать ужасные мучения. По последним оценкам, на
территории Великобритании семь тысяч человек находятся «в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания». Скрытые от наших глаз, они доживают век в специализированных учреждениях или дома под круглосуточным присмотром. Существует целый параллельный мир человеческих страданий, о котором большинство и не подозревает. Конечно, проще оперировать всех пациентов подряд, не думая о возможных последствиях.
Оправдывает ли один успешный результат все те страдания, что стали следствием многочисленных неудач? Да и кто я такой, чтобы решать, какой результат считать успешным, а какой — неудачным?
Нам говорят, что мы не должны мнить себя богами, вершащими человеческие судьбы. Однако порой ничего другого нам не остается, если мы убеждены, что задача врача заключается в уменьшении человеческих страданий, а не в спасении жизни любой ценой.
Звонок.
—Двадцать шесть лет. Потерял сознание вчера вечером, принимая душ. Похоже на ВМК. Возможно, врожденный АВВП: обнаружены отложения солей кальция. Огромная дыра в левом базальном ядре, средний мозг тоже немного задет. Как сообщил фельдшер со «Скорой», четыре балла по шкале Глазго. Левый зрачок лопнул, но после введения маннитола и подключения аппарата искусственной вентиляции снова сузился. На КТ видно много смещений. Базальные цистерны еле различимы. Сделали интубацию, пациент на искусственной вентиляции легких.
—Погодите секунду, я взгляну на снимок, — сказал я.
Я достал ноутбук с полки, висевшей у кровати, и, положив на колени, несколько минут ждал, пока через Интернет удастся подключиться к больничной сети. Я изучил снимок.
—Ничего хорошего ему не светит, не так ли?
—Не светит, — ответил ординатор.
—Вы уже разговаривали с родственниками?
—Еще нет. Он не женат. Есть брат, должен вот-вот прийти.
—Который час?
—Шесть.
—Ну, думаю, мы можем подождать брата.
Если перевести с медицинского жаргона, то речь шла о молодом человеке, который перенес внутримозговое кровоизлияние (ВМК) из-за артерио-венозного врожденного порока (АВВП). Это нечто вроде
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
спутанного клубка тонких кровеносных сосудов, которые часто лопаются и могут вызывать кровотечение в мозгу. Кровоизлияние затронуло левое полушарие, а также средний мозг, который помогает нам оставаться в сознании. Мне казалось маловероятным, что после операции пациент вернется хотя бы к слабому подобию самостоятельной жизни. Никогда не знаешь наверняка, но я сильно сомневался, что парень придет в сознание, а тем более снова сможет ходить или говорить. Четыре балла по шкале Глазго соответствуют глубокой коме. Снимок показал, что внутричерепное давление достигло критического уровня («На КТ видно много смещений», — так это сформулировал ординатор). Тот факт, что левый зрачок «лопнул» — расширился и не реагировал на свет, — свидетельствовал о том, что без операции пациент скорее всего умрет в течение нескольких часов. Зрачок сузился после введения препарата под названием «маннитол», который ненадолго снижает внутричерепное давление. Времени на то, чтобы определиться с дальнейшими действиями, у нас было мало.
Уснуть у меня не получилось, и через час я отправился на работу. Над южным Лондоном всходило солнце — ярко-оранжевый свет заглядывал в больничные окна. Коридоры были пустыми и тихими, как и должно быть ранним утром, но отделение интенсивной терапии встретило меня привычным шумом и суетой. Все двенадцать коек были заняты, у медсестер начиналась пересменка, поэтому возле сестринского поста крутилось много народу. Тут стоял целый лес стоек для капельниц и шприцевых насосов, а каждую кровать охраняло мониторинговое оборудование с мигающими экранами. Мониторы наперебой пищали, аппараты для искусственной вентиляции легких, взявшие на себя заботу о дыхании пациентов, шипели. Медсестры галдели, передавая своих пациентов сменщицам. Находящиеся без сознания пациенты неподвижно лежали под белыми простынями. Во рту у каждого виднелась трубка, подсоединенная к аппарату искусственной вентиляции легких, в носу — назогастральный зонд, к венам на руках вели капельницы, а в мочевой пузырь был введен катетер. Кое у кого из головы торчали дренажные трубки и провода для измерения внутричерепного давления.
Мой пациент лежал в дальнем углу палаты, а возле его кровати сидел молодой человек. Я подошел.
—Вы его брат?
—Да.
—Меня зовут Генри Марш, я старший врач, отвечающий за Роба. Давайте перейдем в кабинет и поговорим.
Мы пожали друг другу руки, пересекли длинную палату и скрылись за дверью комнатки, в которой я предпочитал сообщать плохие новости. Я махнул рукой одной из медсестер, чтобы она к нам присоединилась. Появился ординатор, слегка запыхавшийся.
— Не знал, что вы придете так рано, — сказал он.
Я предложил молодому человеку присесть, а сам сел напротив.
—Нам с вами предстоит тяжелый разговор, — предупредил я.
—Все так плохо? — спросил он, хотя по моему тону уже, наверное, догадался, что все очень плохо.
—У вашего брата было обширное кровоизлияние в мозг.
—Тот врач, — он кивнул в сторону ординатора, — сказал, что нужна операция.
—Боюсь, все несколько сложнее.
Япринялся объяснять, что, если мы прооперируем больного и тот выживет, вероятность его возвращения к самостоятельной жизни крайне мала.
— Вы знаете его лучше, чем я. Захотел бы он остаться парализованным до конца жизни, провести остаток дней в инвалидной коляске?
— Он любил отдыхать на природе, ходить под парусом… у него даже есть яхта.
— Вы хорошо ладили?
— Да. Наши родители умерли, когда мы были маленькими. Мы были лучшими друзьями.
— Есть ли у него девушка?
— Сейчас нет. Они недавно расстались.
Он сидел, зажав ладони между коленями и уставившись в пол. Несколько минут мы провели в молчании. Очень важно не заполнять
печальные мгновения пустыми фразами. Это всегда давалось мне с трудом, хотя с годами стало чуть проще.
— Никаких шансов, говорите? — спросил он через какое-то время, заглянув мне в глаза.
— Почти никаких. Хотя, если честно, никогда не знаешь наверняка. Повисла очередная длинная пауза.
— Он бы ни за что не хотел остаться парализованным. Он сам как-то говорил об этом. Он бы предпочел умереть.
Яничего не ответил.
—Роб — мой лучший друг.
—Думаю, вы приняли правильное решение, — медленно произнес я, хотя никто из нас пока толком не обозначил, что же это за решение. —
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Если бы Роб был членом моей семьи, я бы хотел для него того же. Я повидал много людей с поврежденным мозгом. Это сложно назвать жизнью.
Итак, решение было принято, и я не стал оперировать Роба. Он умер в тот же день — во всяком случае, умер его мозг; аппарат искусственной вентиляции легких отключили, а органы изъяли для трансплантации. Наверное, я мог ошибаться и Робу все-таки удалось бы вернуться к некоему подобию самостоятельной жизни. Мог ошибаться и его брат: кто знает, возможно, Роб смирился бы с инвалидностью или и вовсе не узнал бы о ней, а вел бы счастливое полубессознательное существование, утратив былую личность. Мог, не мог…
К сожалению, врачи имеют дело с вероятностями, а не с достоверными фактами. Порой, чтобы принять правильное решение, необходимо смириться с тем, что ты можешь и ошибиться. Можно потерять одного пациента, которому операция действительно помогла бы, но при этом спасти многих других — а также их родственников — от чудовищных страданий.
Такова горькая правда, с которой мне даже сейчас трудно смириться. Не раз мне звонили среди ночи, спрашивая совета по поводу аналогичных случаев. И если я рекомендовал дежурному хирургу приступать к операции, то, повесив трубку, тут же засыпал снова. Если же я говорил, что оперировать не нужно и для пациента будет лучше спокойно умереть, то потом не смыкал глаз до самого утра.
* * *
Шестилетнего непальского ребенка мы оперировали через два дня после краниотомии в сознании, и особых сложностей не возникло. За свою жизнь я сталкивался со множеством подобных случаев, хотя настолько большие опухоли попадались редко. Операция предполагала отделение друг от друга двух половин мозга — левого и правого полушарий — путем транскаллезного (межполушарного) доступа. Такие операции вызывали у меня повышенный интерес, потому что много лет назад эта методика спасла жизнь моему трехмесячному сыну, у которого развилась опухоль мозга. Впрочем, она была крошечной по сравнению с той, что образовалась в голове непальской девочки.
Мы условились с Девом, что я займусь преимущественно подготовкой младших врачей, чтобы те научились делать чуть больше, чем просто вскрывать и закрывать черепную коробку, и смогли самостоятельно
оперировать неотложных пациентов по ночам.
Уже через несколько дней после приезда в Непал я со слепой уверенностью по уши влюбленного человека твердо знал, что захочу провести в этой стране как можно больше времени — остаться здесь до тех пор, пока смогу приносить хоть какую-то пользу.
—Нельзя же вечно в одиночку заправлять больницей, — сказал я Деву. — Пора бы и о преемнике задуматься: вы ненамного моложе меня. Что бы вы хотели оставить после себя?
—Вы правы, — ответил он. — В последнее время мысли об этом тревожат меня не на шутку.
—Я с радостью помогу, если с меня будет толк, — продолжил я. — Но пообещайте, что, как только я перестану приносить пользу, скажете мне об этом.
—Обещаю.
Когда оперируешь ребенка, всегда нервничаешь сильнее, чем работая со взрослыми пациентами, потому что знаешь: за порогом операционной тебя ждут перепуганные родители. Я проходил практику в отделении детской нейрохирургии и много лет оперировал большинство детей, поступавших в уимблдонскую больницу. Когда ее закрыли и нас перевели в большую клинику, я был крайне недоволен тем, как там обустроили детское отделение. Палаты находились слишком далеко от операционной и моего кабинета, и я уже физически не мог навещать своих маленьких пациентов по нескольку раз в день. Раньше частый обход палат помогал мне справиться с беспокойством родителей: я прекрасно понимал, что они испытывают, ведь моему сыну тоже удаляли опухоль мозга (я тогда еще не был нейрохирургом). К собственному стыду и некоторому смятению, я обнаружил, что вовсе не скучаю по работе с детьми. На самом деле уход из педиатрии стал для меня облегчением.
— Микроскоп, пожалуйста, — попросил я.
Медсестра подкатила новенький хирургический микроскоп — ничуть не хуже тех, что я использовал для операций на мозге в Лондоне.
— Противовес уже настроили? — спросил я.
Вторая операция с моим участием в Непале едва не закончилась катастрофой. Противовес микроскопа, оптический блок которого весит не менее тридцати килограммов, не был правильно подобран. Ординатор случайно нажал кнопку, которая отпускает плавающий оптический блок, и тот, вместо того чтобы плавно опуститься, упал мне прямо на руки, так что инструменты, которыми я орудовал, чуть не вонзились в мозг пациентки.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
С согласия Дева я составил контрольный список, который предполагалось заполнять перед каждой операцией, чтобы убедиться (по возможности), что младшие врачи не упустят из виду ничего важного. Это показалось мне ироничным. В лондонской больнице все знали, с каким презрением я относился к разного рода бумажкам и контрольным перечням, — и вот теперь я по собственной инициативе пытался ввести нечто подобное в Непале.
—Да, сэр, — сказал Панкаш, ассистировавший мне ординатор, в ответ на вопрос о противовесе микроскопа.
Здешние ординаторы очень вежливы и относятся к старшим врачам с почтением. Если они не знают ответа на вопрос, то просто не могут найти
всебе смелости признаться в этом. Вместо того чтобы сказать «нет», они будут стоять, не произнося ни слова. Молчание может длиться долго, из-за чего учить их — занятие не из легких. Я никогда не мог понять, что же они на самом деле думают о сказанном мной или о заданных вопросах. К этому пришлось привыкнуть.
Я позиционировал микроскоп и осторожно нажал кнопку отмены фиксации. Оптический блок не шелохнулся, и я уселся в операционное кресло, которое также придвинули к операционному столу.
—В чем заключается главное правило нейрохирургии? — спросил я Панкаша.
—Как можно удобнее устроиться, сэр! — ответил он.
Я рассказал ему это днем ранее.
— Смотрите, — сказал я.
Панкаш наблюдал за моими манипуляциями через дополнительное плечо микроскопа. Дев следил за происходящим с помощью монитора. Я приложил ретрактор к внутренней поверхности правого полушария и сместил его на несколько миллиметров вправо, в сторону от толстой мембраны (она называется большим серповидным отростком), которая разделяет левое и правое полушария мозга. Картина, открывавшаяся моему взору через окуляры микроскопа, создавала иллюзию, будто я спускаюсь в узкое ущелье. Слева от меня была блестящая серебристо-серая поверхность серповидного отростка, а справа — бледная поверхность мозга, пронизанная тысячами тончайших кровеносных сосудов, которые сверкали в ослепительном свете лампы микроскопа. Даже после непрерывной тридцатилетней практики работа с операционным микроскопом попрежнему будоражит меня — я не устаю поражаться красоте человеческого мозга и испытывать благоговейный трепет перед его удивительными тайнами. За долгие годы этот идеально
сконструированный инструмент словно стал продолжением моего тела, и подчас мне кажется — во всяком случае, когда все идет как надо, — что он наделен сверхъестественными способностями.
— Если нам повезет, то мы быстро доберемся до мозолистого тела — а вот и оно!
Белое мозолистое тело показалось на дне пропасти, словно полоска пляжа между утесами. Вдоль него двумя реками (по одной с каждой стороны) тянулись передние мозговые артерии — ярко-красные, слегка пульсирующие в такт биению сердца, — их ни при каких обстоятельствах нельзя было повредить. Мозолистое тело содержит бесчисленные миллионы нервных волокон, которые соединяют между собой две половины нашего мозга. Если полностью разделить мозолистое тело на две части — что иногда делают при наиболее серьезных случаях эпилепсии, — то у пациентов развивается синдром расщепленного мозга. Стороннему наблюдателю они покажутся вполне нормальными людьми. Но если смоделировать экспериментальную ситуацию, в которой оба полушария мозга видят разные изображения, то в итоге две половины мозга разойдутся во мнениях относительно того, что же они увидели. В частности, это касается названий и функций различных предметов: знания о том, как что называется, сосредоточены в левом полушарии, а знания о том, как что используется, — в правом. Сознание человека разделяется надвое. В реальности конфликты между полушариями довольно редки, хотя я и слыхал, что некий пациент, разозлившись на жену, одной рукой замахнулся на нее, в то время как второй попытался остановить самого себя.
Но в конце концов, кто из нас не сталкивался с противоречивыми желаниями?
Чем больше узнаешь о мозге, о сознании, тем более странным кажется его устройство. Внутри человеческого мозга словно находится множество соревнующихся между собой личностей, которые чудесным образом объединяются в одно гармоничное «я», способное к связным и последовательным мыслям и действиям.
Много лет назад американский нейробиолог Бенджамин Либет провел ставший знаменитым эксперимент, в ходе которого продемонстрировал, что сознательному решению пошевелить рукой предшествует (!) электрическая активность участка мозга, отвечающего за управление этой рукой. Никто пока не дал этому феномену достаточно вразумительного объяснения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Складывается впечатление, что мы принимаем решения примерно так же, как моряк управляет лодкой во время шторма: направление лодки диктует ветер, но впоследствии моряк заявляет, что сам выбирал, куда плыть.
Некоторые и вовсе утверждают, будто наше сознание не более чем иллюзия — сказка, призванная нас утешить, пока мы плывем по течению, подгоняемые попутным ветром. Впрочем, поверить в это так же сложно, как и в то, что боль является всего лишь иллюзией и «на самом деле» ее не существует.
Я намеревался проделать в мозолистом теле ребенка маленькое отверстие. Это позволило бы мне добраться прямо до центра мозга, где росла злосчастная опухоль. Небольшая каллозотомия — а именно так медики называют рассечение мозолистого тела — обычно не вызывает у пациента заметных проблем после операции. Кроме того, с операцией были связаны и другие, куда более серьезные опасности — равно как и с отказом от нее.
И все же я не смог до конца убедить себя в том, что за удаление опухоли стоило браться: что бы мы ни предприняли, ребенок почти наверняка обречен. Опухоль была доброкачественной, но огромной, из-за чего ее нельзя было полностью удалить, не повредив при этом свод мозга и расположенный поблизости гипоталамус. Последний контролирует такие жизненно важные функции организма, как чувство жажды и голода, а также рост. Дети с поврежденным гипоталамусом, как правило, вырастают толстыми карликами.
Обнаружить опухоль не составило труда. Она достигала по меньшей мере четырех или пяти сантиметров в диаметре и состояла из мягкой серой субстанции, которая «легко отсасывается», как говорят нейрохирурги. Было неясно, осталось ли от свода мозга хоть что-нибудь или же опухоль полностью уничтожила его. Мне удалось сохранить тонкую полоску белого вещества с одной стороны — возможно, это действительно все, что осталось.
—Взгляните, — сказал я Деву, кивнув в сторону бокового плеча микроскопа. — Известно ли, как обстояли дела с памятью до операции? Может, все и без того было плохо и потери не такие уж серьезные?
—Неизвестно. Но это ведь все равно мало что изменит?
—Полагаю, что нет, — с некоторой неохотой я признал его правоту. Дев вымыл руки и продолжил операцию вместо меня, а я отправился в
его кабинет выпить кофе.
Широкое окно кабинета выходило на пустырь перед больницей. Вдалеке на севере виднелись зеленые подножья холмов, которые, когда бы я на них ни посмотрел, вызывали у меня мысли о восхитительных снежных вершинах Гималаев. Мне страшно хотелось увидеть их воочию.
Выпив кофе, я вернулся в операционную, вымыл руки и присоединился к Деву. Мы удалили львиную часть опухоли и обнаружили, что добрались до основания черепа с правой стороны, пройдя насквозь через весь мозг ребенка. Опухоль оказалась настолько большой, что, по сути, надвое разделила переднюю часть мозга.
—Думаю, пора остановиться, — предложил я. — Мы уже удалили как минимум одну часть свода мозга и половину гипоталамуса. Если продолжим, то от девочки мало что останется.
—Согласен, — сказал Дев. — После операции можно попробовать лучевую терапию.
—Сложно сказать, какая часть опухоли осталась внутри. Возможно, процентов двадцать.
В таких операциях мало приятного, и гордиться здесь нечем. Так я думал, удаляя кровь из гигантской полости, которая образовалась в том месте, где раньше была опухоль. Немалая часть опухоли осталась нетронутой, мозг ужасно поврежден, а все, чего мы добились, — ненадолго отсрочили смерть ребенка.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/