1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfМожно в считаные минуты получить консультацию у первоклассного специалиста.
— Надо бы позвать девочку и переговорить с родителями, — ответил он, но их уже и след простыл.
* * *
Пока пациенты приходят и уходят, на улице темнеет. Предгорья Гималаев на горизонте скрываются из виду. Зазубренные листья бананового дерева, растущего на рисовом поле рядом с больницей, начинают дрожать и ударяться друг о друга на ветру. Стайка мелких птиц взметнулась в воздух, словно горсть листьев, и тут же растворилась в небесах. Окна в кабинете для приема амбулаторных больных открыты — комнату наполняет упоительный запах мокрой земли, а лежащие передо мной истории болезни сметает со стола порывом ветра. Электричество то и дело пропадает, и на несколько минут комната погружается во тьму. Прямо над головой раздается раскат грома, эхо от которого разносится по округе.
—Пациент — мужчина шестидесяти пяти лет, у него немеют пальцы
рук.
На МРТ видно, что нервный корешок у шестого шейного позвонка защемлен.
—Симптомы сильно его беспокоят?
—Они мешают ему лазать по деревьям и доить буйволиц, сэр.
В итоге решаем продолжить консервативное лечение.
—А вот вообще не наш пациент, сэр. Отец принес снимок. Его двухмесячная дочь лежит в другой больнице. Ей диагностировали бактериальный менингоэнцефалит. У ребенка припадки, в крови обнаружены энтеробактерии. Рекомендован трехнедельный курс антибиотиков внутривенно. Отец хочет узнать, правильное ли назначили лечение.
Снимок КТ ужасного качества, и по нему сложно что-либо понять, но похоже на то, что у ребенка серьезно поврежден мозг.
—Он хочет знать, стоит ли тратить деньги на лечение ребенка.
—А сколько у него еще детей?
—Трое, сэр.
Потом, однако, выяснилось, что двое из них уже умерли.
Я долго всматриваюсь в снимок, не зная, что порекомендовать.
— Думаю, нужно сделать МРТ, — в итоге говорю я. — Если подтвердится серьезное повреждение мозга, то, наверное, будет гуманнее
позволить ребенку умереть.
Джаман, прекрасный молодой врач, переводит мои слова отцу, а потом сообщает:
—У него нет денег на МРТ.
—Ну тогда все усложняется.
После этого Джаман и еще один врач долго беседовали с отцом, уже без меня. Не знаю, о чем они договорились, но перед уходом мужчина очень вежливо сказал мне: «Намасте».
—Пациент — женщина сорока лет. Двадцать лет ее мучают головные боли, сэр.
У меня сжимается сердце.
—Расскажите мне подробнее о ее симптомах.
Мы обсуждаем этот вопрос еще несколько минут. Выясняется, что пациентка успела перепробовать неимоверное количество всевозможных лекарств.
— У нее панические атаки, от которых ей помогает диазепам, сэр.
Я читаю короткую лекцию о вреде диазепама и о том, что у миллионов домохозяек в Америке и Европе выработалась зависимость от него. Сложно понять, что можно предложить пациентке.
—Вам известно слово «предрассудок»?
—Да, сэр.
—Так вот, есть ли в Непале предрассудки относительно психиатров?
—Да, сэр, есть.
—Предложите ей обратиться к психиатру. Кстати, пациенты начинают лучше относиться к такой рекомендации, когда узнают, что я и сам лечился у психиатра. Он оказал мне неоценимую помощь.
Они быстро обмениваются парой фраз на непальском.
—Она хочет, чтобы ей сделали МРТ, сэр.
—Она впустую потратит деньги.
—Но она живет в Непалгандже.
—Это далеко?
—Два дня по ужасной дороге.
—Что ж… Ну ладно. Сделайте МРТ. Снимок ничего не покажет, но пациентка, видимо, надеется, что благодаря этому ее несчастье станет более реальным.
Младший врач говорит, что пациентка дважды пыталась наложить на себя руки.
—А как люди обычно кончают с собой в Непале?
—Чаще всего вешаются, сэр.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Пациенты прибывают со всего Непала, зачастую из отдаленных горных деревень, до которых можно добраться только пешком. Они приходят в клинику с надеждой на мгновенное исцеление и со слепой верой в могущество медицины. Вероятно, это связано с их верой в силу молитв и жертвоприношений.
Идея о том, что у каждого лекарства есть побочные эффекты и что следует взвешивать все плюсы и минусы, им абсолютно чужда. Они не понимают, что нельзя избавиться от хронических недугов, таких как мигрень, эпилепсия, гипертония или боли в пояснице, за одинединственный визит к врачу. В итоге пациенты принимают невообразимое количество лекарств, которые за годы болезни купили самостоятельно либо получили от других врачей. Они приходят на прием с полиэтиленовыми пакетами, которые доверху набиты блестящими упаковками, а потом раскладывают перед нами на столе таблетки всевозможных размеров, форм и цветов.
— Женщина тридцати лет с головными болями, сэр.
«Боже мой, — подумал я, — только не еще одна». Пациентка вместе с мужем робко усаживается передо мной.
—И она не может перестать смеяться, сэр.
—Правда? Патологический смех? Это уже любопытно.
Мне передают снимок. Все действительно весьма любопытно и весьма печально.
— Что вы тут видите, Салима?
Через какое-то время Салима, не без моей помощи, приходит к выводу, что мы смотрим на огромную опухоль мозга, если точнее — на петрокливальную менингиому.
У меня был похожий случай в Лондоне: у пациентки также наблюдался неконтролируемый патологический смех — крайне редкий симптом. Я прооперировал ее, и с тех пор она находится в устойчивом вегетативном состоянии. Это одно из самых тяжелых надгробий на моем внутреннем кладбище.
— Скажите им, пусть вернутся завтра, когда будет профессор, — говорю я.
Когда пациентка и ее муж выходят, я объясняю младшим врачам, что без операции она умрет в течение ближайших лет — медленно, возможно, от аспирационной пневмонии. У бедной женщины уже начались проблемы с глотательным рефлексом, из-за того что опухоль давит на черепной нерв, отвечающий за работу горла, а это верный предвестник смерти. Операция
же предстоит исключительно сложная. Во всяком случае, сложно будет прооперировать пациентку так, чтобы она не осталась тяжелым инвалидом до конца своих дней. Так что же лучше? Умереть в скором времени или прожить дольше, но в недееспособном состоянии?
—Им следует переговорить с профессором, — подвожу я итог. Но пациентка больше не появлялась.
* * *
—Все в порядке, не считая ребенка… младенца, которому мы вчера попытались провести эндоскопическую вентрикулостомию.
Речь идет о малыше нескольких месяцев от роду с ужасно раздутой от водянки головой.
—И что?
—Ничего хорошего…
—У матери есть другие дети?
—Да.
—Будет лучше, если мы позволим ему умереть, не так ли?
Дев ничего не ответил, давая понять, что на том и решено.
—В Англии нам бы ни за что не позволили так поступить, — заметил я. — Мы бы сделали все, что от нас зависит, и потратили целое состояние, чтобы сохранить ребенку жизнь, даже если жизнь эта превратится в сущий ад. Да и возможно ли иначе, если мозг поврежден, а голова размером с футбольный мяч? Помнится, когда я проходил практику в детской больнице, мой наставник иногда — если доводилось оперировать какогонибудь особенно безнадежного малыша, которого впереди ничего не ждало, кроме страданий, — говорил, что жалеет об одном. О том, что не может сказать родителям, чтобы те позволили ребенку умереть и завели нового. Увы, нам такое говорить нельзя.
—Ребенок умер ночью, — сообщил мне на следующее утро ординатор, увидев, как я смотрю на освободившуюся кровать. Ребенка больше не было
—после него осталась лишь кучка простыней: медсестры еще не успели сменить белье.
* * *
У меня возникли проблемы с подготовкой пациента к МВД [9] — операции, хорошо помогающей при невралгии тройничного нерва, который отвечает за чувствительность всего лица. В Лондоне я проводил такие операции сотни раз — здесь же все было по-другому. Трудности начались, когда понадобилось перевернуть пациента на живот.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
—В Лондоне мы переворачиваем пациентов на «раз-два-три», — говорю я. — У вас так принято?
—Да, сэр, — радостно заверяет меня ординатор.
—Раз, — произношу я, и он тут же принимается сталкивать пациента с каталки.
—Нет-нет! — кричу я. — Раз, два, три… и только потом переворачиваем!
Это напоминает скорее борьбу за мяч в регби, чем хорошо отлаженный маневр, но все-таки нам удается уложить пациента лицом вниз на операционный стол.
* * *
Дорога от нашей неврологической больницы до государственной больницы Бир занимает двадцать минут. За это время мы успели проехать мимо нескольких небольших демонстраций, проходивших под наблюдением вооруженной до зубов полиции.
Непалу никак не удается преодолеть политический хаос. Всего несколько лет назад закончилась гражданская война. Через четыре года после расправы над королевской семьей монархический строй был окончательно свергнут. Пришедшее ему на смену марксистское правительство, избранное демократическим путем, оказалось расколото непрекращающимся противостоянием между политиками.
Улицы вокруг больницы были забиты пешеходами и мотороллерами. У входа отощалая девушка продавала разрезанные пополам огурцы, посыпанные красной приправой, доставая их прямо из пустой нефтяной бочки, служившей прилавком.
Через дорогу от больницы выстроился ряд ветхих аптек, вокруг которых толпился народ.
— Первая аптека в Непале. — Дев указал на старое кирпичное здание позади аптечных лачуг: по его стенам змеились широкие трещины, оставшиеся после недавнего разрушительного землетрясения.
Сама больница походила на старый грязный склад. Глядя на нее, я припомнил худшие больницы из тех, где мне довелось побывать во время поездок в Африку и на Украину. Ее построили в шестидесятых американцы, и, хотя в отдельных частях здания окон было достаточно, в целом она являла собой типичный образчик архитектурного стиля, приверженцы которого не делали особых различий между больницами и заводами или тюрьмами. Его характерные черты — длинные темные коридоры и множество закоулков, где постоянно царит полумрак. Палаты
были забиты до отказа, и все выглядело запущенным и унылым. Персонал встретил Дева радостными улыбками и громкими «намасте», но позже он признался, что визит в эту больницу глубоко расстроил его.
—Я организовал здесь собственное нейрохирургическое отделение, — сказал он мне. — Первое в Непале. Мы создавали все с нуля, привезли подержанное оборудование. Я делал ангиограммы сосудов головного мозга, напрямую протыкая сонную артерию. Меня этому научил Джейми Амброуз из больницы Аткинсона Морли. Каждый год мы полностью перекрашивали стены в отделении — я платил за краску из собственного кармана. А теперь взгляните, во что все это превратилось! Разруха, грязь, запустение.
Помолчав, он продолжил:
—Когда я вернулся из Англии, все отказывались работать после двух пополудни. И я сидел в кабинете один-одинешенек — единственный старший врач во всем здании. Но в конце концов другие врачи тоже начали оставаться после обеда. Денег у нас тогда совсем не было. Я работал сутки напролет.
Покинув больницу, мы встали у входа, чтобы дождаться машины. Дева многие узнавали: он был знаменит по всему Непалу, что уж тут говорить о больнице, в которой он когда-то работал. Пока он болтал со знакомыми и обменивался с ними шутками, я смотрел на нескончаемый поток входивших и выходивших людей. В канаве напротив стояла огромная грязная лужа (вода сочилась из пробитого водопровода), а рядом валялись горы мусора и кирпичных обломков, скорее всего оставшиеся после землетрясения. И тем не менее, наблюдая за пробирающимися через дорогу женщинами в ослепительно-ярких элегантных нарядах, я с некоторым стыдом подумал, что картина кажется мне довольно красивой.
Пока Рамеш, наш водитель, лавировал между длинными и беспорядочными очередями машин у автозаправочной станции, Дев вернулся к обсуждению больницы Бир.
—Мне нужно прийти в себя. Ужасно, просто ужасно… Люди приезжали сюда только для того, чтобы посмотреть, какое чудесное у меня отделение… И куда что девалось? Вон тот этаж отличался от остальных. Прекрасная рабочая обстановка. Даже руководство Королевского колледжа
вЛондоне сочло мое отделение подходящим для практики. Ничего не осталось, ничего.
Спустя несколько месяцев в Новой Зеландии я повстречал английского нейрохирурга, который еще студентом бывал в нейрохирургическом отделении государственной больницы Бир. Он подтвердил, что отделение
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Дева разительно отличалось от остальных: «Луч света посреди кромешной тьмы».
Тем вечером за ужином Мадху сказала мне:
— Мы возвращались сюда с такими надеждами! А все стало только хуже.
7
Верхом на слоне
Мы выехали в Тераи — равнинные территории на юге Непала, граничащие с Индией, — сразу после рассвета. Воздух был влажным и горячим без малейшего намека на ветер. Настроение у меня была приподнятым: накануне я получил гистологическое заключение о кожной опухоли, которую удалял перед поездкой в Непал. Опухоль действительно оказалась злокачественной, но «границы иссечения чистые» — проще говоря, с раком покончено и необходимости в дальнейшем лечении нет.
В национальном парке Читван есть целая туристическая деревня, специализация которой — поездки на слонах. Прошлогоднее землетрясение нанесло сильный удар по туристическому бизнесу в Непале,
ирасположенный поблизости городок Саураха с многочисленными барами
инебольшими гостиницами выглядел практически пустым.
—Чем они тут живут? — спросил я Дева.
—Надеждой, — пожал он плечами.
Я приметил лишь нескольких западных туристов, которых всегда легко вычислить по мешковатым шортам и футболкам. Я же ношу рубашки с длинными рукавами и брюки — и не просто чтобы выделиться, а потому, что католические миссионеры, у которых я жил пятьдесят лет назад, когда работал в Африке волонтером-учителем, объяснили: это знак уважения к местному населению.
Нас проводили на государственную слоновью стоянку, расположенную на окраине джунглей. Мы шли по залитой солнцем земле, на которую отбрасывали тень редкие высокие деревьями. Тишина здесь царила поразительная. Стоянка представляла собой несколько обветшалых загонов
— по сути, крыши из смятых проржавевших железных листов на четырех опорах, окруженные полуразвалившейся электрической изгородью. В центре каждого навеса высился деревянный столб, к которому были привязаны толстые цепи с оковами. Слонов я нигде не увидел.
— Раньше слонов по ночам сажали на цепь, но потом один англичанин показал, как пользоваться электрическим ограждением, — объяснил Дев.
Позади навесов стояли невысокие дома. На веранде одного из них прямо на земле сидели, скрестив ноги, две европейские девочки-подростка
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
в очень коротких шортах. Рядом с ними сидел пожилой темнокожий непалец. Все трое готовили «сухой паек» для слонов: лепили шарики из риса, смешанного со сладостями (предварительно удалив целлофановую упаковку), а затем, придерживая шарик одной ногой, руками наматывали на него длинную траву. Девочки, целиком поглощенные своим занятием, не издавали ни звука. Когда я поинтересовался, откуда они, девочки улыбнулись и сказали, что приехали из Германии. Я не знал, что и думать об этих детях зажиточного Запада, играющих в крестьян.
Внезапно из джунглей показался огромный слон, на шее которого — очень высоко — сидел погонщик. Исполинское создание поражало невозмутимым величием и неожиданной для столь массивного зверя грацией.
Один из последних представителей древней мегафауны на суше, доживших до наших дней.
— На нем-то мы и поедем, — сказал Дев.
Погонщик подвел гиганта к нам, и тот, согнув ноги в коленях, неуклюже улегся на землю. Погонщику и его помощникам понадобилось время, чтобы водрузить слону на спину деревянный каркас на мягкой подстилке, удерживаемый на месте широкой подпругой. Пока они возились, я подошел к слону и заглянул в его маленькие задумчивые глаза
— он ответил мне прямым взглядом. За день до того я читал про слонов: про сорок тысяч мышц в их теле и про крупный мозг — больше, чем у всех остальных сухопутных млекопитающих. Слоны — чрезвычайно общительные животные, ведущие высокоорганизованную социальную жизнь. Они утешают друг друга, оплакивают погибших собратьев — у них даже есть своего рода язык, на котором они общаются между собой. Кроме того, они узнают себя в зеркале (что, как правило, свидетельствует о наличии самовосприятия).
* * *
Никто не знает, сколько нейронов нужно, чтобы возникло сознание. Последние исследования указывают на то, что им могут обладать даже насекомые: в их мозге обнаружено сходство со средним мозгом пресмыкающихся и млекопитающих, в котором, по мнению ряда ученых, и зарождается сознательная жизнь.
Чтобы понять, есть ли у существа сознание, надо установить, чувствует ли оно боль, но по сей день доподлинно неизвестно, в какой точке нервной
системы возникает боль. Если оказать болевое воздействие на клешню омара, то он потрет больное место другой клешней. Что это? Всего-навсего рефлекторное действие? Больше похоже на то, что он все-таки чувствует боль. Стоит ли напоминать, что мы варим омаров заживо, чтобы их потом съесть?
Когда пациент без сознания, например после черепно-мозговой травмы, мы оцениваем глубины комы, причиняя ему боль. Врач может нажать карандашом на ногтевое ложе одного из пальцев рук пациента либо с силой надавить большим пальцем на супраорбитальный нерв, расположенный над глазом. Если пациент реагирует на это действие — пытается оттолкнуть врача или же, подобно лобстеру, подносит руку к тому месту, в котором чувствует боль, — то мы делаем заключение о наличии некоторого осознанного восприятия боли, пусть даже пациент потом об этом ничего не вспомнит. Если же пациент в глубокой коме, то он либо вообще не реагирует на боль, либо рефлекторно и бесцельно двигает конечностями. В таком случае мы заключаем, что в реакциях пациента отсутствует сознательный элемент и он находится в совершенно бессознательном состоянии.
По другую сторону шкалы — противоположную той, на которой разместились насекомые, — нас поджидает другая загадка: почему мозг китов настолько крупнее нашего? Разумеется, есть и структурные различия (так, у китов нет IV коркового слоя, и у большинства из них отношение вспомогательных глиальных клеток к нейронам больше, чем у нас), но никто не знает, почему в ходе эволюции у них сформировался столь массивный мозг и для чего он им нужен. Впрочем, в последние годы интеллект животных активно исследовался, благодаря чему удалось пролить некоторый свет на этот вопрос. Помимо прочего, ученые выяснили, что одни коровы могут заводить дружбу с другими; в мозге у гриндов (вид дельфинов) больше нейронов, чем у каких-либо других живых существ; скаты манта узнают себя в зеркале, а рыбы способны общаться между собой и совместно охотиться. Мы все дальше отходим от представлений о дуализме души и тела, который проповедовал Декарт, и от его ужасных заявлений о том, что животные — всего-навсего автоматические механизмы.
Однако самосознание — осознание того, что у тебя имеется сознание, способность размышлять о мышлении — пожалуй, куда более сложное явление. Впервые я открыл его для себя в четырнадцать лет во время школьной экскурсии по развалинам аббатства Баттл на южном побережье. Вместе с одноклассниками я пошел на галечный пляж, находившийся
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/