6 курс / Кардиология / Доказательная_гипертензиология_Николаев_Н_А_

Доказательством возможности использования указанного способа оценки экономического результата антигипертензивной фармакотерапии в клинической практике послужило повышение качества лечения больных ГБ [2, 4]. В стадии завершающего рассмотрения находятся документы патентной защиты [3].

Расчёт выгодности осуществляют следующим образом.

У больного ГБ в начале терапии и через 1 месяц измеряют показатели систолического и диастолического артериального давления, исследуют лабораторные показатели (билирубин крови общий; глюкозу крови; калий крови; креатинин крови; мочевину крови; холестерин крови общий), выясняют оценку больным своего состояния, регистрируют количество применяемых антигипертензивных препаратов, и для каждого препарата устанавливают кратность приема препарата в сутки, назначенную суточную дозу и максимальную суточную дозу, цену упаковки каждого препарата в рублях на день приобретения, количество действующего вещества в суточной дозе для каждого препарата выраженное в миллиграммах, количество таблеток в упаковке каждого препарата и количество действующего вещества в таблетке для каждого препарата выраженное в миллиграммах.

Клиническую эффективность выражают следующим образом: при достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления Е=1, при достигнутом целевом значении систолического (но не достигнутом диастолического) либо при достигнутом целевом значении диастолического (но не достигнутом систолического) артериального давления, либо при снижении любого из показателей на 20% и более от исходного но не достигнутом целевом значении артериального давления Е=2, при не достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления, либо при снижении любого из показателей менее чем на 20% от исходного Е=3.

При наличии факторов, отвечающих условиям O(neg), S(neg), O(pos), S(pos), соответствующему критерию присваивается 1 балл, (О(neg,pos)=1, S(neg,pos)=1), при

отсутствии - 0 баллов (О(neg,pos)=0, S(neg,pos)=0).

Прочие показатели (Cv - цена упаковки, d1 - количество действующего вещества в суточной дозе, v - количество таблеток в упаковке, d - количество действующего вещества в таблетке) включают в формулу в их истинных величинах. Выгодность менее 1 балла интерпретируют как высокую, от 1 до 10 баллов как удовлетворительную, более 10 баллов как неудовлетворительную.

Клинический пример. Больная Н. 56 лет, в течение 2 лет страдает ГБ. По назначению участкового врача принимает эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в сутки. Отмечает частые эпизоды повышения АД до 180/110 мм.рт.ст. Субъективно чувствует себя плохо. Исходно: билирубин крови общий 14,2 мкм/л; глюкоза крови 4,5 ммоль/л; калий крови 4,3 ммоль/л; креатинин крови 68 мкм/л; мочевина крови 5,1 ммоль/л; холестерин крови общий 6,12 ммоль/л, цена упаковки эналаприла 69,0 руб., гидрохлортиазида - 58,0 руб. количество действующего вещества в суточной дозе эналаприла - 40 мг, гидрохлортиазида - 25 мг, количество таблеток в упаковке эналаприла - 40 в упаковке гидрохлортиазида - 50, количество действующего вещества в таблетке для эналаприла - 20 мг, для гидрохлортиазида - 25 мг.

110

Таблица 5.2

Мониторинг выгодности антигипертензивной лекарственной терапии

Пример: Á(e)1= 0,88; Á(e)2= 2,42

По формуле:

Á(e)={E2×((1+O(neg)+S(neg)):(1+O(pos)+S(pos)))×∑n[(t×m):(3×mmax)]:n}×∑n[(Cv×d1):(v×d)];

Á(e)={32×((1+0+1):(1+0+0))×((2×20):(3×40)+(1×25):(3×100)):2}×([(69×40):(40×20)]+[ (58×25):(50×25)])=5,22×4,51=23,54 - лечение невыгодно.

Через месяц при продолжении указанной терапии сохраняются эпизоды повышения АД до 180/110 мм.рт.ст. Субъективно появился сухой кашель. Билирубин крови общий 17,4 мкм/л; глюкоза крови 4,3 ммоль/л; калий крови 3,8 ммоль/л; креатинин крови 63 мкм/л; мочевина крови 5,2 ммоль/л; холестерин крови общий 6,34 ммоль/л. По формуле:

Á(e)={32×((1+1+1):(1+0+0))×((2×20):(3×40)+(1×25):(3×100)):2}×([(69×40):(40×20)]+[ (58×25):(50×25)])=7,8×4,51=35,18 - несмотря на неизменность цены используемых препаратов снижение выгодности в результате отсутствия клинической эффективности.

Произведена замена эналаприла на периндоприл 4 мг (стоимость упаковки 214 рублей, 30 таблеток по 4 мг), гидрохлортиазида на индапамид 1,5 мг (стоимость упаковки 160 рублей, 30 таблеток по 1,5 мг), добавлен амлодипин 5 мг (стоимость упаковки 588 рублей, 30 таблеток по 10 мг).

Через месяц: стойкое снижение АД до целевых значений, прекращение кашля. Лабораторно: Билирубин крови общий 14,4 мкм/л; глюкоза крови 4,6 ммоль/л; калий крови 4,1 ммоль/л; креатинин крови 63 мкм/л; мочевина крови 5,3 ммоль/л; холестерин крови общий 6,12 ммоль/л. По формуле:

Á(e)={12×((1+0+0):(1+0+1))×((1×4):(3×16)+(1×1,5):(3×2,5)+(1×5):(3×20)):3}×([(214× 4):(30×4)]+[(160×1,5):(30×1,5)]+)]+[(588×5):(30×10)])=0,06×22,26=1,34 - лечение стало более выгодным (повышение выгодности до удовлетворительной).

Вывод: замена антигипертензивных препаратов обоснована.

В результате оценки выгодности у больных ГБ удалось повысить эффективность и обеспечить контролируемость терапии, достигнув клинического ответа у 87% больных, оптимизировав затраты на лечение у 100% больных.

112

Литература к главе

1.Воробьев П. А. Клинико-экономический анализ. 3-е изд., с прил. / П. А. Воробьев. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.

2.Николаев Н.А. Комбинированная терапия при гипертонической болезни: фармакоэкономические аспекты / Н. А. Николаев, Ю.В. Редькин // В сб. Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии / Под ред. проф. В.В. Белова. - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2005. - С. 190 - 198.

3.Николаев Н. А. Способ оценки экономической эффективности результата антигипертензивной фармакотерапии / Н. А. Николаев // Заявка на изобретение № 2007140839. Приоритет от 02.11.2007 г.

4.Редькин Ю. В. Фармакоэкономическая эффективность различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у пожилых больных / Ю. В. Редькин, Н. А. Николаев // //

Терапевтический архив. № 4, 2005. - С. 62-66.

5.Стародубов В. И. Клиническое управление: теория и практика / В. И. Стародубов, Т. К. Луговкина. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.

6.Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Под ред. Б. И. Гельцера. - Владивосток: Дальнаука, 2002. - 272 с.

7.Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева [и др.] - М.: Ньюдиамед, 2000. - 216 с.

ГЛАВА 6.

Проблемы исследования и конфликт интересов

Широкий диапазон использованных методов исследования и трёхлетний опыт применения технологического продукта в условиях клинической практики позволили выявить ряд проблем, которые должны быть решены в последующих исследованиях.

6.1. Проблемы реализации и интерпретации результатов исследования

6.1.1. Методические проблемы реализации технологии количественной оценки клинического результата лекарственной терапии (расчёт показателя Ŕ(k) – «Рациональность»)

А). Технология предназначена для количественной оценки результата лекарственной терапии у больного гипертонической болезнью с использованием антигипертензивных средств. Вместе с тем, стандарты оказания специализированной медицинской помощи таким больным включают назначение не только средств, непосредственно регулирующих уровень артериального давления, но и средств, не оказывающих влияния на уровень артериального давления, однако в большинстве случаев являющихся обязательным компонентом комбинированной лекарственной терапии (статины, фибраты и секвестранты жёлчных кислот в качестве корректоров обмена липидов, ацетилсалициловая кислота в качестве корректора агрегации тромбоцитов и пр.). Проблема учета технологией приёма этих средств в настоящем исследовании не решена.

113

С одной стороны, такие средства не являются антигипертензивными, соответственно не обладают способностью регулировать уровень артериального давления, и поэтому их учёт в технологии не обязателен. При этом часть таких средств (статины, фибраты и пр.) назначаются не в постоянном режиме, а курсами большей или меньшей продолжительности, что делает проблематичным их учёт в технологии.

Однако с другой стороны такие средства являются «полноценными участниками» процесса лечения, так как обладают определёнными клиническими эффектами, могут оказывать неблагоприятное воздействие на функции органов и систем пациента или на его субъективное самочувствие. Кроме того, их назначение приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток. Все эти факторы, как было уточнено в настоящем исследовании, являются значимыми и способны существенно влиять как на приверженность пациента к лечению, так и на собственно результат терапии.

По нашему мнению, при количественной оценке результата лекарственной терапии у больного гипертонической болезнью, в технологии необходимо учитывать все лекарственные средства, назначенные для лечения от основного заболевания. Однако такое утверждение должно быть подтверждено результатами специального клинического исследования, в котором по сходному с авторским исследованием дизайну должны анализироваться как больные, получающие исключительно антигипертензивную терапию, так больные, получающие антигипертензивную терапию в сочетании с другими средствами, используемыми при лечении больного гипертонической болезнью. При этом следует учитывать, что исследователь при организации такого исследования неминуемо столкнётся с трудностями технологического и этического характера. Тем не менее, этот вопрос заслуживает своего решения.

Б). Учитывая то, что большинство больных гипертонической болезнью имеет возраст старше 50 лет, следует предполагать, что существенная часть из них страдает другими кардиологическими заболеваниями, в частности ишемической болезнью сердца.

Больные ишемической болезнью сердца в большинстве своём нуждаются в постоянном приёме лекарственных средств, обладающих противоишемическим (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат, молсидамин и пр.), цитопротективным (триметазидин, триметилгидразиния пропионат и пр.)

антиагрегантным (ацетилсалициловая кислота) и других. Кроме того, часть лекарственных средств, обладающих антигипертензивным и гипотензивным эффектами (бета-адреноблокаторы, дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов, некоторые ингибиторы АПФ), могут назначаться таким больным не в качестве антигипертензивных, а как противоишемические средства. Возможность учета технологией приёма этих средств в настоящем исследовании также не решена.

С одной стороны, такие средства могут как являться, так и не являться антигипертензивными. При этом часть таких средств (нитраты, молсидамин и пр.) могут назначаться не в постоянном режиме, а в режиме «по требованию», что затрудняет их учёт в технологии.

114

Но с другой стороны такие средства, как и в первом анализируемом нами случае, являются «полноценными участниками» процесса лечения, так как обладают определёнными клиническими эффектами и могут оказывать клинически значимое благоприятное или неблагоприятное воздействие на здоровье пациента. Их назначение также приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток.

По нашему мнению, при количественной оценке результата лекарственной терапии у больного гипертонической болезнью в сочетании с другой кардиологической патологией, в технологии также необходимо учитывать все лекарственные средства, назначенные для лечения от основного заболевания. Однако и это утверждение должно быть проверено результатами специального клинического исследования. Этот вопрос также заслуживает своего решения.

В). Наряду с гипертонической болезнью и иными кардиологическими заболеваниями, у этой категории больных возможно наличие другой хронической патологии, также требующей фармакологической коррекции.

Такие больные нуждаются в постоянном или периодическом приёме лекарственных средств, количество которых может быть сопоставимым с массивной антигипертензивной терапией. В первую очередь эта ситуация возникает при сочетании гипертонической болезни с такими заболеваниями, как сахарный диабет (как 2, так и 1 типов), бронхиальная астма, ХОБЛ, поражения опорно-двигательного аппарата, онкологические новообразования. Возможность учета технологией приёма этих средств в настоящем исследовании не установлена.

Приём средств для лечения таких конкурирующих заболеваний имеет свои особенности. Помимо типичных пероральных форм (таблетки, пилюли, драже, капсулы), в амбулаторной практике широко используются и парэнтериальные формы (трансдермальные, инъекционные, аэрозольные и др.), влияние которых на качество лечения не изучалось в настоящем исследовании. При этом часть таких средств (препараты инсулина ультракороткого действия при сахарном диабете, бета-адреномиметики при бронхиальной астме, ипратропиума бромид при ХОБЛ и пр.) могут назначаться не в постоянном режиме, а в режиме «по требованию», что ещё более затрудняет их учёт в технологии.

С другой стороны такие средства, как и в двух предыдущих случаях, являются «полноценными участниками» процесса лечения, так как обладают определёнными клиническими эффектами и могут оказывать клинически значимое благоприятное или неблагоприятное воздействие на здоровье пациента. Их назначение также приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток. Более того, у больного может формироваться представление о ценностной «конкуренции» этих препаратов, основывающееся на произвольном сочетании случайных факторов: прочитанная в аннотации информация о нежелательных эффектах того или иного препарата; личное мнение о том, что большое количество препаратов вредит здоровью и связанная с этим произвольная коррекция количества или доз принимаемых препаратов; несогласованная позиция нескольких специалистов разного профиля, одновременно курирующих больного по его различным заболеваниям.

115

Последний фактор вообще заслуживает особого обсуждения, так как специфика оказания медицинской помощи в России в настоящее время такова, что практически каждый специалист старается оптимизировать лекарственную терапию лишь в одной, наиболее известной ему области, не вмешиваясь в «сферы влияния» других специалистов. Отсутствие координации действий в этом направлении приводит к тому, что больному могут быть назначены одновременно 15-20 препаратов, и в случае, если больной начинает выполнять все рекомендации, то часть из этих препаратов будет неблагоприятно взаимодействовать, а другая часть дублировать своё действие, приводя к потенцированию неблагоприятных эффектов.

Поэтому при количественной оценке результата лекарственной терапии у таких больных, в технологии видимо следует учитывать все лекарственные средства, назначенные для лечения. Однако и это утверждение должно быть подтверждено результатами специального клинического исследования.

Г). Ещё одной проблематичной ситуацией является возникновение в период лечения острой патологии, требующей фармакологической коррекции, или обострение хронического заболевания, требующее более интенсивных мер лекарственного воздействия.

Особенностью терапии таких больных (а, следовательно, и реализации у них технологии количественной оценки качества лечения) является «всплескообразное» увеличение количества принимаемых препаратов самых разных фармакологических групп (антибиотики, противовирусные, противогрибковые, химиотерапевтические и пр.), с последующим прекращением их приёма. Возможность учета этих средств технологией настоящего исследования не оценивалась.

С другой стороны такие средства, как и в предыдущих случаях, могут оказывать клинически значимое благоприятное или неблагоприятное воздействие на здоровье пациента. Их назначение также приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток, повышает риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий.

Тем не менее, учет этих средств технологией вероятнее всего нецелесообразен, однако может зависеть от причины назначения и связанной с ней продолжительностью дополнительного лечения. Впрочем, это утверждение должно быть проверено в рамках клинического исследования.

Д). Похожа на только что описанную ещё одна ситуация: возникновение или выявление у больного гипертонической болезнью хронического заболевания, требующего постоянного приёма препаратов.

Проблемы, связанные с этой ситуацией, в целом подобны тем, что проанализированы в пунктах «Б» и «В» настоящего раздела, однако имеют одно существенное отличие. Дело в том, что начало приема новой комбинации препаратов на фоне существующего (и, вполне возможно, уже адаптированного лечения) при включении её в технологию автоматически искусственно «занизит» качество терапии, так как ухудшатся показатели её комплаентности (увеличение количества, возможное изменение частоты и кратности приёма препаратов по

116

сравнению с уже привычными). Однако этим изменением можно будет «пренебречь», используя его как базовый ориентир при дальнейшем мониторировании проводимой терапии. Однако возможность учета этих средств технологией настоящего исследования не оценивалась.

Е). Особое место занимает сочетание потребности в лекарственной терапии при гипертонической болезни с необходимостью приёма препаратов, связанных со специфическими состояниями организма. Типичным примером является сочетание антигипертензивной терапии с употреблением оральных контрацептивов.

Приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может оказывать влияние на течение гипертонической болезни, и одновременно изменять эффективность принимаемых больной антигипертензивных средств, что изменяет качество лечения. Логично эти изменения фиксировать, а значит - включать препараты гормональной коррекции в расчётную модель. Однако цикличность приёма КОК, достаточно частая их замена, субъективная модификация условий приёма в зависимости от индивидуальной переносимости или изменения социальной стратегии существенно затрудняет такой учёт.

По нашему мнению, употребление КОК может быть проигнорировано технологией, но это утверждение должно быть проверено в рамках клинического исследования.

Ж). Ещё одной проблемой является употребление одновременно с проводимой лекарственной терапией биологически активных добавок к пище (БАД). Помимо того, что у большинства пациентов на бытовом уровне стерты различия между БАД и лекарством, существенная часть больных воспринимает БАДы как средства более безопасные и более эффективные, чем таблетированные лекарственные препараты.

Это приводит не только к одновременному употреблению лекарств и БАД, но и к постепенному вытеснению лекарств из схем лечения. При этом часть больных, подсознательно воспринимая в этой ситуации мнение врача как скрытую угрозу собственным убеждениям, сознательно вводит его в заблуждение, скрывая изменение лекарственной терапии.

Нам представляется, что употребление БАД должно быть проигнорировано технологией, но это утверждение ещё не было подтверждено результатами клинического исследования.

З). Особенности индивидуальной приверженности больного к лечению могут являться самостоятельным фактором, влияющим на качество лечения и, соответственно способным исказить оценку рациональности.

Как показано в материалах экспериментальной части (глава 3), по критериям прогнозируемой эффективности лечения (IEET) и ожидаемой эффективности лекарственной терапии (ЕМТ) любой больной может быть отнесён в одну из трёх групп, с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным прогнозом. В этом случае разумно предположить, что больные с неудовлетворительной приверженностью к лечению будут демонстрировать худшие результаты, чем больные с хорошей приверженностью, даже если им будет назначена идентичная

117

терапия. Однако это предположение пока не проверено в клиническом исследовании.

6.1.2. Методические проблемы реализации технологии количественной оценки экономического результата лекарственной терапии (расчёт показателя Á(e) – «Выгодность»)

А). Технология предназначена для количественной оценки экономического результата лекарственной терапии у больного гипертонической болезнью с использованием антигипертензивных средств. Поэтому при расчёте показателя Á(e) исследователь сталкивается с теми же проблемами, что и при расчёте показателя Ŕ(k): приём больным при лечении по поводу гипертонической болезни средств, не оказывающих влияния на уровень артериального давления; при наличии конкурирующих хронических соматических заболеваний приём больным наряду со средствами, используемыми при лечении гипертонической болезни, средств, применяемых для коррекции других состояний; периодически возникающая необходимость приёма средств в связи с появлением новых или обострением сопутствующих заболеваний и т.п. Эти ситуации подробно проанализированы выше, в пунктах «А» - «Ж» первого раздела настоящеё главы. По мнению автора, особенности применения технологии расчёта выгодности тождественны описанным, однако нуждаются в экспериментальном подтверждении.

Б). Особенности индивидуальной приверженности больного к лечению являются самостоятельным фактором, способным влиять на качество лечения и, соответственно искажать оценку полезности. При этом существенную роль может играть соотношение стоимости лечения и покупательной способности пациента.

Наличие в схеме комбинированной терапии нескольких препаратов разного уровня стоимости, при неудовлетворительной прогнозируемой эффективности лечения (IEET) по критерию эффективности лекарственной терапии (ЕМТ) могут стимулировать больного к самостоятельной коррекции рекомендованной терапии: исключению одного или нескольких препаратов из схемы терапии, изменению рекомендованного графика приёма препарата в течение суток или переходу на дискретный приём препаратов, включая частичный или полный отказ от регулярного (ежедневного) их употребления.

В этом случае при расчёте показателя Á(e) возможны отклонения как в сторону ложно-отрицательных, так и ложно-положительных его значений. Это предположение представляется логичным, но его значимость пока не проверена в клиническом исследовании.

В). Ещё одной специфической для оценки показателя Á(e) проблемой является динамическое изменение стоимости терапии. Действующая в РФ модель рыночной экономики подразумевает минимальную возможность государственного влияния на уровень розничных цен, в том числе и на лекарственные препараты. Поэтому цены на эту категорию товаров могут изменяться в течение достаточно короткого периода времени, при этом существенно отличаться у разных продавцов. В результате показатель выгодности будет демонстрировать лабильность не только в связи с изменением показателя рациональности, но и в

118

результате изменения абсолютных значений цен на лекарственные препараты и колебаниями их внутреннего баланса.

По нашему мнению, возникающие при этом погрешности малозначимы, так как они объективно отражают изменение выгодности лечения преимущественно по критерию экономичности (Р). Впрочем, поскольку волатильность цен препаратов, включаемых в схемы комбинированной терапии, в настоящем исследовании не оценивалась, то подтвердить это допущение следует в контролируемом фармакоэкономическом исследовании.

6.1.3. Технологические проблемы реализации технологий количественной оценки рациональности и выгодности антигипертензивной терапии

А). Проблемы готовности профессиональных кадров.

Расчёт показателей рациональности и выгодности, предназначенных для интегральной количественной оценки клинического и экономического результата антигипертензивной терапии возможен на этапах оказания амбулаторнополиклинической и стационарной медицинской помощи. На этапе амбулаторнополиклинической помощи расчёт показателей возможен как функция врачатерапевта участкового и врача-кардиолога.

Технология первичного расчёта клинического показателя Ŕ(k) требует наличия информации о контролируемых лабораторных показателях (по ограниченному перечню), оценки субъективного самочувствия больного, знания уровня его артериального давления, а также перечня, доз и режима приёма используемых пациентом лекарственных средств. Технология первичного расчёта клинического показателя Ŕ(k) дополнительно требует владения информацией о стоимости применяемых лекарственных средств.

Анализ этой информации предполагает наличие базового уровня знаний по реализации технологий и резервирования времени, необходимого для выполнения расчётов.

В настоящее время проблемой является отсутствие понимания неподготовленным врачом-специалистом ценности получаемой информации, и не владение навыками её применения в качестве инструмента клинического и экономического контроля и самоконтроля эффективности проводимой терапии.

Вариантом решения проблемы мотивирования врача-специалиста является издание федеральных методических рекомендаций, разъясняющих полезные эффекты, получаемые при реализации технологии количественной оценки результата лечения. Дополнительным стимулом является применение технологии страховыми кампаниями в качестве объективного инструмента оценки качества оказанных медицинских услуг.

119