6 курс / Кардиология / Доказательная_гипертензиология_Николаев_Н_А_
.pdfВторая часть опросника (рис. 3) включает 10 вопросов, которые позволяют оценить степень приверженности пациента к лечению. Вопросы также объединены в 3 блока: модификации образа жизни (вопросы 4, 7, 8, 9, 10), лекарственной терапии (вопросы 1, 2, 3, 5, 6), медицинского и социального обслуживания (вопросы 1, 4, 5, 9, 10), при этом вопросы 1, 4, 5, 9, и 10 являются дублирующими. Как и в первой части опросника каждый вопрос имеет 6 вариантов ответов, градуированных по степени ответственности (от «ни за что не буду» до «обязательно буду») от 1 до 6 баллов.
При подсчёте баллы суммируют, рассчитывая индексы первого порядка: приверженности к модификации образа жизни (Adherence to updating a way of life - AUWL), приверженности к лекарственной терапии (Adherence to medicinal therapy - AMT) и приверженности к медицинскому сопровождению (Adherence to medical support - AMS), при этом минимально возможная степень ответственности в каждой группе составляет 5, а максимально возможная - 30 балов.
Суммарный индекс приверженности к лечению, или ответственности (Index of Adherence to treatment - IAT), рассчитывают как простую арифметическую сумму всех набранных баллов. Его диапазон составляет от 15 баллов (безответственная позиция пациента) до 90 баллов (гиперответственная позиция).
На основании полученных значений вычисляют синтетические индексы ожидаемой эффективности: индекс эффективности модификации образа жизни
(Efficiency of updating of a way of life - EUWL), индекс эффективности лекарственной терапии (Efficiency of medicinal therapy - EMT) и индекс эффективности врачебного сопровождения (Efficiency of medical support - EMS).
70
Рисунок 2. Опросник приверженности к лечению, лист 1 (пояснения в тексте).
71
Рисунок 3. Опросник приверженности к лечению, лист 2 (пояснения в тексте).
72
Индексы рассчитывают следующим образом:
эффективность модификации образа жизни: EUWL=[(30:IUWL)х(60:AUWL)]:2;
эффективность лекарственной терапии: EMT=[(30:IMT)х(60:AМТ)]:2;
эффективность врачебного сопровождения: EMS=[(30:IMS)х(60:AMS)]:2;
Лучшее потенциально возможное значение для каждого индекса равно 1 баллу.
Интерпретация: 1-1,99 балла - высокая ожидаемая эффективность вмешательства; 2-3,99 балла - удовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства; 4 и более баллов - неудовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства.
Индекс Ожидаемой эффективности лечения (Index of expected efficiency of treatment IEET) рассчитывают по формуле: IEET=(EMS+2EUWL+3EMT):6. Лучшее потенциально возможное значение IEET равно 1 баллу.
Интерпретация: 1-1,99 балла - высокая ожидаемая эффективность вмешательства; 2-3,99 балла - удовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства; 4 и более баллов - неудовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства.
3.3.2. Характеристика участников исследования
В исследование методом случайной выборки было включено 495 больных (стратификация по полу: 198 мужчин и 297 женщин) в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст 56,4 года, медиана 56 лет), страдающих гипертонической болезнью со степенью АГ II-III. Общая характеристика исследуемых групп приведена в таблице 3.8.
Таблица 3.8
Характеристика профиля артериального давления участников исследования
Показатель |
Выборка в целом (n=495; M±SE) |
||
|
|
|
|
Средний возраст, лет |
56,4 |
± 9,4 |
|
|
|
|
|
Систолическое артериальное давление, |
165,3 |
± 19,3 |
|
мм.рт.ст. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Диастолическое артериальное давление, |
95,9 |
± 6,9 |
|
мм.рт.ст. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Пульсовое артериальное давление, мм.рт.ст. |
74,1 |
± 8,6 |
|
|
|
||
Среднее гемодинамическое давление, мм.рт.ст. |
120,4 ± 6,6 |
||
Подавляющее число обследованных (440 участников исследования, 88,9%) имели III степень АГ. Все больные по поводу ГБ находились на диспансерном учете. Возрастное распределение участников исследования отражено в таблице
3.9.
73
Таблица 3.9
Распределение участников исследования по возрастным группам
Показатель |
|
Возраст обследованных, лет |
|
||
|
|
|
|
|
|
45-49 |
50-59 |
60-69 |
|
70-75 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Больные ГБ, чел. |
49 |
184 |
228 |
|
34 |
|
|
|
|
|
|
Больные ГБ, % |
9,9 |
37,1 |
46,2 |
|
6,8 |
|
|
|
|
|
|
В соответствии с рекомендациями ESH/ESC (2007), у обследуемых выявлялись традиционные факторы риска. Отягощенная наследственность включала стойкое повышение АД в возрасте до 55 лет (исключая симптоматические артериальные гипертензии), случаи острого нарушения мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки), перенесённые инфаркты миокарда, случаи внезапной смерти (в возрасте до 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин) у родственников пациентов первой и второй линий родства (табл. 3.10).
|
|
|
|
Таблица 3.10 |
|
Основные факторы риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мужчины |
Женщины |
||
Показатель |
|
(n=198; M±S |
(n=297; M±S |
||
|
E) |
|
E) |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
случа |
% |
случа |
% |
|
|
ев |
ев |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Отягощенный по ГБ семейный анамнез |
|
164 |
8 |
252 |
8 |
|
2,8 |
4,8 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Курение |
|
123 |
6 |
17 |
6 |
|
2,1 |
,7 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Регулярное и/или избыточное употребление алкоголя |
|
11 |
5 |
2 |
0 |
|
,6 |
,7 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Избыточное употребление поваренной соли |
|
112 |
5 |
129 |
4 |
|
6,6 |
3,4 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Малоподвижный образ жизни |
|
68 |
3 |
63 |
2 |
|
4,3 |
1,2 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Избыточная масса тела (ИМТ по Кетле > 28) |
|
122 |
6 |
160 |
5 |
|
1,6 |
3,9 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Индекс массы тела по Кетле в среднем по выборке, |
|
33,2 ± 4,3 |
32,9 ± 5,9* |
||
единиц |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - статистически значимые различия между группами отсутствуют; |
|||||
|
|
по Wald-Wolfowitz р>0,05 |
|||
|
|
|
|
|
|
Все больные, предъявляли жалобы на ухудшение самочувствия, связываемое ими с проявлениями ГБ. Наиболее часто предъявлялись жалобы на головную боль различной локализации, продолжительности и интенсивности (87,4%), слабость и высокую утомляемость (83,6%), головокружение (69,2%), нарушение сна (66,8%), чувство шума/звона в ушах (51,9%), мелькание «мушек» перед глазами (29,7%), эпизоды тошноты и/или рвоты (12,6%) возникающие в период
74
повышения или на высоте АД. Гендерные особенности жалоб отражены в таблице 3.11. Интересно, что за исключением жалоб на головную боль и утомляемость, все остальные указывались респондентами реже, чем в пилотажном исследовании.
Таблица 3.11
Частота жалоб на ухудшение самочувствия, ассоциируемых с ГБ
|
Мужчины |
|
Женщины |
|
||
Показатель |
(n=198) |
|
(n=297) |
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
человек |
|
% |
человек |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль |
170 |
|
86,2 |
263 |
|
88,65 |
|
|
|
|
|
|
|
Слабость, утомляемость |
161 |
|
81,4 |
245 |
|
82,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Головокружение |
123 |
|
62,1 |
213 |
|
71,8 |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение сна |
138 |
|
69,8 |
193 |
|
65,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Шум в ушах |
98 |
|
49,9 |
157 |
|
52,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Мелькание «мушек» |
48 |
|
24,7 |
96 |
|
32,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота |
13 |
|
6,4 |
51 |
|
17,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Боль в области сердца |
24 |
|
12,2 |
36 |
|
12,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Результаты лабораторного (клинического и биохимического) исследования крови свидетельствуют о наличии умеренного нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, дислипидемия) как у мужчин, так и у женщин. Прочие показатели, полученные при лабораторном исследовании крови, находились в пределах возрастных и половых норм. По результатам клинического исследования мочи существенных отклонений от нормальных значений не зарегистрировано. Характеристика основных показателей лабораторного исследования крови отражена в таблице 3.12.
Таблица 3.12
Основные показатели клинического и биохимического исследования крови
|
Мужчины |
Женщины |
Показатель |
|
|
|
(n=198; M±SE) |
(n=297; M±SE) |
|
|
|
Гемоглобин периферической крови, г/л |
142,4 ± 4,8 |
124,2 ± 4,3* |
|
|
|
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч |
7,8 ± 1,1 |
13,1 ± 1,2* |
|
|
|
Глюкоза капиллярной крови, ммоль/л |
4,9 ± 0,4 |
4,8 ± 0,4 |
|
|
|
Протромбиновый индекс, % |
96,4 ± 4,4 |
97,2 ± 4,5 |
|
|
|
Билирубин крови общий, мкмоль/л |
17,9 ± 1,6 |
16,8 ± 1,4 |
|
|
|
Белок крови общий, г/л |
68,8 ± 1,1 |
71,2 ± 1,1 |
|
|
|
Холестерин общий, ммоль/л |
5,9 ± 0,6 |
6,4 ± 0,6 |
|
|
|
β-липопротеиды, оптич. ед. |
55,6 ± 5,1 |
55,1 ± 5,9 |
|
|
|
Триглицериды, ммоль/л |
1,5 ± 0,3 |
1,4 ± 0,2 |
|
|
|
Креатинин крови, мкмоль/л |
76,4 ± 5,9 |
71,3 ± 6,4 |
|
|
|
Мочевина крови, ммоль/л |
5,8 ± 1,4 |
5,6 ± 0,9 |
75
Калий плазмы крови, ммоль/л |
4,1 ± 0,1 |
4,2 ± 0,1 |
|
|
|
Магний плазмы крови, ммоль/л |
1,3 ± 0,2 |
1,3 ± 0,2 |
|
|
|
Статистически значимые различия между группами:
* - по Wald-Wolfowitz р<0,05
По данным электрокардиографического исследования, у всех участников исследования отмечались патологические изменения в миокарде: нарушение метаболических процессов, гипертрофия миокарда левых отделов сердца, нарушение интрамиокардиальной проводимости. При этом нарушение биоэнергетических процессов в миокарде и гипертрофия левых отделов сердца у мужчин и женщин встречались с практически равной частотой (табл. 3.13).
Данные, полученные при ультразвуковом исследовании сердца (табл. 3.14), продемонстрировали значительные изменения на органическом уровне, развившиеся у исследуемых больных. Как у мужчин, так и у женщин выявлено патологическое увеличение внутреннего диаметра устья аорты, толщины стенки межжелудочковой перегородки, полостей левого предсердия и правого желудочка. Кроме того, у мужчин отмечено превышение предельно допустимых размеров задней стенки левого желудочка.
Ультразвуковые признаки гипертрофии миокарда и дилатационного синдрома, принятые в настоящем исследовании (толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы более 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы более 1,0 см, размер полости левого предсердия более 3,6 см, размер полости правого желудочка в конце диастолы более 2,2 см, масса миокарда левого желудочка более 183 г у мужчин и 141 г у женщин) [7] выявлены у мужчин и (за исключением толщины ЗСЛЖ) у женщин. При этом у мужчин выявлено увеличение минутного объёма, что при сохраненных нормальных показателях ударного объёма, подтверждает наличие диастолической дисфункции левого желудочка.
Таблица 3.13
Характеристика выявленных по ЭКГ основных патологических изменений
|
Мужчины |
|
Женщины |
|||
Показатель |
(n=198) |
|
(n=297) |
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
человек |
|
% |
человек |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение биоэнергетических |
196 |
|
99,1 |
293 |
|
98,7 |
процессов в миокарде |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ-признаки гипертрофии |
|
|
|
|
|
|
миокарда левого предсердия и/или |
152 |
|
76,8 |
417 |
|
71,2 |
левого желудочка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение проводимости |
|
|
|
|
|
|
(неполная и полная блокада ножек |
53 |
|
26,8 |
75 |
|
25,3 |
пучка Гиса) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
76
Таблица 3.14
Основные показатели размеров и функции сердца
(по результатам эхокардиографии и допплерографии)
|
Мужчины |
Женщины |
|
Показатель |
|
|
|
|
(n=198; M±SE) |
(n=297; M±SE) |
|
|
|
|
|
Внутренний диаметр устья аорты (АО), см |
3,57 ± 0,04 |
3,22 ± 0,02 |
|
|
|
|
|
Размер полости левого предсердия (ЛП), см |
4,11 ± 0,02 |
3,77 ± 0,02 |
|
|
|
|
|
Конечный диастолический размер (КДР) |
5,27 ± 0,04 |
4,94 ± 0,03 |
|
полости левого желудочка, см |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Конечный систолический размер (КСР) |
3,32 ± 0,03 |
3,15 ± 0,03 |
|
полости левого желудочка, см |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Размер полости правого желудочка (ПЖ) в |
2,42 ± 0,02 |
2,27 ± 0,03 |
|
конце диастолы, см |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Толщина межжелудочковой перегородки |
1,16 ± 0,04 |
1,05 ± 0,02* |
|
(МЖП) в конце диастолы, см |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Толщина задней стенки левого желудочка |
1,07 ± 0,02 |
0,97 ± 0,01 |
|
(ЗСЛЖ) в конце диастолы, см |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Фракция выброса (ФВ), % |
66,47 ± 0,91 |
65,71 ± 0,88 |
|
|
|
|
|
Конечный систолический объем (КСО), мл |
44,78 ± 1,14 |
39,42 ± 0,92* |
|
|
|
|
|
Конечный диастолический объем (КДО), мл |
133,58 ± 3,64 |
114,97 ± 3,31* |
|
|
|
|
|
Ударный объем (УО), мл |
88,80 ± 3,93 |
75,55 ± 3,12* |
|
|
|
|
|
Минутный объем (МО), л |
6,13 ± 0,38 |
5,36 ± 0,24* |
|
|
|
|
|
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г |
229,82 ± 6,19 |
180,81 ± 4,89* |
|
|
|
|
Статистически значимые различия между группами:
* - по Wald-Wolfowitz р<0,05
Исследование проводилось на протяжении 104 недель, с июня 2004 года по июнь 2006 года. Дата последнего включения в исследование: 15 декабря 2005 года.
3.3.3. Исследование приверженности к лечению
Не рассматривая в настоящей монографии вопросы клинической эффективности антигипертензивной терапии, остановимся на её связи с приверженностью больного ГБ к лечению. При анализе факторов, способных повлиять на лечение, оказалось, что мужчины и женщины степень их важности оценивают по-разному (рис. 4-6).
Оценивая важность изменения привычного образа жизни, мужчины оказались значительно более консервативными в своих установках в отношении базовых соматических потребностей (жизнь в целом, жизнь, как система привычных стереотипов, сексуальная составляющая жизни), при этом продемонстрировали существенно меньшую, чем женщины, значимость нематериальных факторов
77
(вопросы веры). В результате, при расчёте индекса важности модификации образа жизни (IUWL) различия между мужской и женской выборками достигли уровня статистической значимости (Wald-Wolfowitz; р=0,039).
Рисунок 4. Оценка респондентами важности модификации образа жизни.
Рисунок 5. Оценка респондентами важности антигипертензивной терапии.
78
Рисунок 6. Оценка респондентами важности медицинского сопровождения.
Совершенно иная картина сложилась при оценке респондентами важности антигипертензивной терапии. В этой группе факторов при сходных величинах продемонстрирована очень высокая плотность значений, как у мужчин, так и у женщин, что косвенно демонстрирует высокую информированность исследуемой выборки о необходимости антигипертензивной фармакотерапии.
Рисунок 7. Готовность респондентов модифицировать свой образ жизни.
Оценивая важность медицинского сопровождения, респонденты вновь демонстрировали различие взглядов. Динамический контроль над своим состоянием женщинами представлялся важным фактором привычного существования, в то время как мужчины предавали медицинскому наблюдению
79