6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
Рисунок 4.3 показывает эти те же самые силы в форме, более тесно напоминающей процесс, происходящий в сердце. Когда граница активации движется от эндокарда к эпикарду, имеется много клеток, подвергающихся деполяризации в данный момент времени. Каждая клетка вносит маленький одиночный вектор, направленный перпендикулярно к фронту волны. Сумма всех одиночных векторов, действующих в этот момент, может быть представлена как одиночный суммирующий вектор. Как видно на рисунке 4.3, не все одиночные векторы имеют то же самое направление, как и полный суммирующий вектор. Эти противостоящие одиночные векторы, направленные в противоположные стороны, уменьшают величину суммирующего вектора.
Рисунок 4.3. 3-D модель желудочков во время фазы деполяризации. Черные стрелки указывают на одиночные векторы, которые формируют суммирующий вектор (синяя стрелка). Суммирующий вектор возникает в электрическом центре сердца (желтая точка). Длина стрелок представляет их величину. (Modified from Loring Z, Olson CW, Maynard C, et al. Modeling vectorcardiograms based on left ventricle papillary muscle position. J Electrocardiol. 2011;44:584–589, with permission)
ВЕКТОРОКАРДИОГРАММА
Рисунок 4.4 показывает суммирующие векторы в пяти отобранных временных интервалах во время фазы деполяризации кардиального цикла. Обратите внимание, что этот цикл может быть разделен на 50 интервалов, и у каждого будет суммирующий вектор, указывающий на величину и направление суммирующего вектора суммы в тот момент. Как Вы видите, соединение концов этих суммирующих векторов создает форму петли, которая возвращается к точке происхождения в конце цикла(80 мсек). Как и ЭКГ с 12-ю отведениями, эта петля может быть непосредственно записана от обычных точек на поверхности тела. Обратите внимание, что петля локализована в пространст-
ве и не имеет фиксированных отношений с анатомией тела. ВКГ записывается как проекцию петли на три определенных отведения: отведения X, Y и Z. Эти отведения показаны на рисунке 4.5.
Рисунок 4.4. Пять суммирующих векторов в отобранных временных интервалах во время фазы деполяризации кардиального цикла. (Modified from Olson CW, Lange DM, Chan JK, et al. 3D heart: a new visual training method for electrocardiographic analysis. J Electrocardiol. 2007;40:457.e1–457.e7, with permission)
Передача этих сил к поверхности тела была подробно изучена Франком,7,8 чья экспериментальная работа с текущим диполем в центре анатомических моделей человеческого тела позволила спроектировать новые отведения(X,
Y и Z), которые используются для записи ВКГ от поверхности тела, и которые направлены под прямым углом друг к другу (ортогонально) и пересекаются в центре сердца, как показано на рисунке 4.5. Это и подобные исследования также показывают, как преобразовать сигналы от одного отведения к другому, включая отведения на обычной ЭКГ с 12-ю отведениями.
Рисунок 4.5. Отведения X, Y, Z векторограммы. Отведение X аналогично отведениям I и V5, Y – аналогично aVF, Z – аналогично V2. (Image from Viewpoint Data Labs International, Inc, with permission)
Петля QRS в одиночном кардиальном цикле может быть представлена как проекция на каждую из трех ортогональных плоскостей, как показано на рисунке 4.6. Это проектирование можно рассмотреть как тень, брошенную векторной петлей на каждую из плоскостей. В данный рисунок включена только начальная половина векторной петли полного суммирующего вектора на40 мсек.
Рисунок 4.6. Проекции векторной петлиQRS могут быть представлены как тени петли на каждой из трех ортогональных плоскостях(фронтальной, сагиттальной, горизонтальной), как показано на этом рисунке. (Modified from Olson CW, Wagner GS, Selvester RH, et al. A model for simulating bundle branch and fascicular block. Computers in Cardiology. 2007:333–336, with permission)
РЕГИСТРАЦИЯ ВЕКТОРОГРАММЫ
ВКГ обычно записывается специальным набором электродов, таких, как разработанный Frank7,8 (выше), которые позволяют измерить силы вдоль трех осей, и которые направлены под прямым углом друг к другу (ортогонально) с пересечением этих трех плоскостей в центре сердца. Конструкция Франка7,8 и подобных систем отведений, используемых при регистрации ВКГ, сложна и не будет рассмотрена здесь, но важно понять, что известны соотношения между этими отведениями X, Y и Z, используемыми при записи ВКГ, и каждым из 12-ти стандартных отведение ЭКГ, а математические преобразования позволяют нам конвертировать информацию от системы отведений ВКГ 12в стандартных отведений ЭКГ. Информация из одной может предсказать другую, и информация о петле может быть получена из ЭКГ с 12-ю отведениями.
ВЕКТОРОКАРДИОГРАММА И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Понимание соотношений между ВКГ и ЭКГ обеспечило основание для пространственного векторного метода Гранта интерпретации ЭКГ. Он указал, что специалист может получить информацию, не только о главных си-
лах, представленных зубцами P, QRS и T, но также и об их структурных компонентах (начало, середина, конец), визуализируемых как сегменты петель. Комплекс QRS может визуализироваться в его петле или векторной форме во фронтальной плоскости, используя шесть отведений от конечностей, и в горизонтальной плоскости, используя шесть грудных отведений. Как проиллюстрировано на рисунке 4.7, ориентированное справа налево отведение X приближено к фронтальному отведениюI и горизонтальному отведениюV5. Ориентрированное спереди назад отведение Z приближено к отведению V2 в горизонтальной плоскости, а ориентированное сверху вниз отведениеY приближено к фронтальному отведениюaVF. Петля фронтальной плоскости заметна, когда отведение X схематично находится напротив отведения Y. Пет-
ля фронтальной плоскости также может быть заметна при схематическом расположении их «эквивалентов», отведений I и aVF (с некоторыми математическими исправлениями), друг против друга под прямым углом.
Рисунок 4.7. Соотношения между ЭКГ(верх) и ВКГ (низ). Красный, синий, зеленый и фиолетовый цвета указывают на четыре20-мсек интервала во время записи комплекса QRS на ЭКГ и ВКГ. Каждое из трех ортогональных отведений на ЭКГ и ВКГ связаны друг с другом: справа налево – I и X; сверху вниз – aVF и Y; спереди назад – V2 и Z. Каждая из петель ВКГ является схемой двух из трех ортогональных отведений: фронтальная плоскость – X против Y; горизонтальная плоскость – X против Z; сагиттальная плоскость – Y против Z.
Обратите внимание, что векторная петля - схема электрической силы на одной оси против электрической силы на другой оси с углом в90 градусов, тогда как ЭКГ – схема электрической силы (напряжения) на вертикальной оси против времени на горизонтальной оси. Время не является компонентом векторной петли, но оно может быть введено, прерывая ход петли через регулярные промежутки времени. На этом рисунке для этого используются различные цвета. Подсчитывая прерывания, читатель может получить информацию о выборе времени петли. Выбор времени максимального пункта в петле и в половине максимальных пунктов на каждой стороне максимума довольно повторим для нормального сердца и для практики распознавания нормальной электрической активности сердца. Это потеряно в представлении ЭКГ. Пред-
ставление ВКГ также лучше в визуализации фазовых соотношений между силами в одном направлении и их же в другом. Небольшие изменения в направлении или во вращении петли лучше оценить как возмущения в направлении петли.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ВЕКТОРНЫХ ПЕТЕЛЬ НА ЭКГ
Чтение ЭКГ с использованием пространственных методов начинается с определения средней оси трех главных зубцов ЭКГ во фронтальной плоскости, которые описаны в Главе3. Как общий принцип, необходимо определить фронтальное отведение, в котором область под контуром зубца ЭКГ является самой близкой к нолю. Среднее векторное направление оси для этого зубца перпендикулярно этому отведению. Это направление, таким образом, сужено к одному из двух возможных направлений под прямым углом до этого отве-
дения. Контроль любого параллельного отведения к этому вектору быстро устанавливает, какая из этих двух возможностей соответствует истинному вектору. Этот метод используется для фронтального направления векторов P, QRS и T.
Передне-заднее направление этих векторов определяется с использованием того же самого общего метода с прекардиальными отведениями, чтобы определить зубец, в которой область под кривой наиболее тесно приближена к нолю. Грудная клетка визуализируется как цилиндр с сердечным вектором, расположенным в его центре. Присутствие электрической силы, представленной сердечным вектором в данный момент времени, делит туловище на два электрических поля: то, в котором поверхностная регистрация производит положительный зубец на аппарате записи, и другое, в котором это формирует отрицательный зубец. Они разделены плоскостью, на которой записанный зубец - чистый ноль. Эта плоскость находится под прямым углом к направлению вектора в центре сердца. Направление фронтальной плоскости известно (от вышеупомянутого процесса с использованием отведений от конечностей). Читатель должен теперь визуализировать передний или задний наклон, который должен быть добавлен, чтобы заставить эту плоскость соответствовать комплексу «ноль» в прекардиальных отведениях.
Подчеркнем, что эта глава не предназначена, чтобы приготовить специалиста ЭКГ к интерпретации ВКГ, но она предназначена как вступление к кон-
цепции трехмерной информации, которая может быть получена из ЭКГ, и как она касается электрических событий в пределах сердца. Применение векторных методов при нарушениях проводимости сердца проанализировано Олсоном м соавт.9
СЛОВАРЬ
Вектор: представление величины и направления в трехмерном пространстве. Электрические кардиальные векторы, как правило, показываются на ортогональных фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскости как стрелки, длина которых указывает на их величину, и их ориентация в пространстве указывает на направление. Может быть добавлен наклон наконечника, чтобы указать на направление в третьем измерении .
Векторная петля: линия, соединяющая окончания стрелок электрических векторов в последовательных временных интервалах, требуемых для каждого зубца кардиального цикла .
Векторокардиограмма: показ векторных петель, произведенных деполяризацией предсердий и желудочков и реполяризацией желудочков на ортогональных фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
Нулевая плоскость: плоскость, которая разделяет положительные и отрицательные поля в пределах тела. Эта плоскость обычно находится перпендикулярно к векторной петле в центре тела .
ССЫЛКИ
1.Grant RP. An approach to the spatial electrocardiogram. Am Heart J. 1950;39:17.
2.Grant RP. Spatial vector electrocardiography—a method for calculating the spatial electrical vectors of the heart from conventional leads. Circulation. 1950;2:676.
3.Wagner NB, White RD, Wagner GS, et al. The 12 lead ECG and the extent of myocardium at risk of acute infarction. In: Califf RM, Mark DB, Wagner, GS, eds. Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era. Chicago, IL: Yearbook; 1988:22.
4.Olson CW, Warner RA, Wagner GS, et al. A dynamic three dimensional display of ventricular excitation and the generation of the vector and electrocardiogram. J Electrocardiol. 2001;34:Supp 7–16.
5.Loring Z, Olson CW, Maynard C, et al. Modeling vectorcardiograms based on left ventricle papillary muscle position. J Electrocardiol. 2011;44:584–589.
6.Olson CW, Lange DM, Chan JK, et al. 3D heart: a new visual training method for electrocardiographic analysis. J Electrocardiol. 2007;40:457.e1–457.e7.
7.Frank E. The image surface of a homogeneous torso. Am Heart J. 1954;47:757.
8.Frank E, Kay CF. Frontal plane studies of homogeneous torso models. Circulation. 1954;9:724–
740.
9.Olson CW, Wagner GS, Selvester RH, et al. A model for simulating bundle branch and fascicular block. Computers in Cardiology. 2007:333–336.
ГЛАВА 5 РАСШИРЕНИЕ КАМЕР
David G. Strauss, Ljuba Bacharova, Galen S. Wagner, Tobin H. Lim
УВЕЛИЧЕНИЕ КАМЕР
Увеличение камер сердца может произойти из-за увеличения объёма крови в камере или из-за увеличения сопротивления кровотоку из него. Первое состояние называют перегрузкой объёмом или диастолической перегрузкой, а последнее называют перегрузкой давлением или систолической перегрузкой.1 Увеличение объема крови вызывает дилатацию камеры, увеличение сопротивления вызывает утолщение стенки камеры (гипертрофия).
Запись короткой оси (см. Рис. 1.14) обеспечивает ключевой электрокардиографический вид для идентификации расширения одной из четырех камер и локализации места задержки активации желудочков(Рис. 5.1). Увеличение правого предсердия формирует аномальную начальную часть зубца P (см. Рис. 5.1A), тогда как увеличение левого предсердия приводит к регистрации аномальной конечной части зубца P (см. Рис. 5.1B). Увеличение правого желудочка производит аномальный зубецR (см. Рис. 5.1C), тогда как увеличение левого желудочка производит аномальный зубец S (см. Рис. 5.1D).
Рисунок 5.1. Пунктирные линии указывают на увеличение камер сердца.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Предсердные камеры с более тонкими стенками обычно отвечают на обе из этих перегрузок характерными изменениями на ЭКГ. Обычные термины при увеличение предсердий – увеличение правого предсердия (RAE) и увеличение левого предсердия (LAE). Термин «перегрузка», а не «увеличение» мог бы быть более точным термином для изменений ЭКГ, потому что электрические эффекты могут произойти до подтверждения дилатации или гипертрофии затронутой камеры методами замера (например, ЭхоКГ).
Оценка RAE и LAE на ЭКГ облегчена отличающимся временем начала активации этих двух предсердий и отличающимся направлением активации в каждом из них. Как обозначено на рисунке 2.5, оптимальным отведением для дифференциации левой и правой активности сердца являетсяV1 с его положительным электродом в четвертом межреберье справа от грудины(см. Рис. 2.6). Сначала начинается активация правого предсердия. Она начинается из синоатриального узла (СА) в нижнем и переднем направлении и формирует начальное отклонение зубцаP, который имеет положительное направление во всех отведениях, кроме aVR (Рис. 5.2). Активация левого предсердия начинается позже. Она проходит из верхней части межпредсердной перегородки в левом, нижнем и заднем направлении. Это формирует заключительное отклонение зубца P, который положителен в отведении длинной осиII, но отрицателен в отведении короткой осиV1 (см. Рис. 5.2). Поэтому, RAE характеризуется увеличением начального отклонения(см. Рис. 5.2B и 5.3A), а LAE - увеличением заключительного отклонения зубца P (см. Рис. 5.2C и 5.3B). В большей части других стандартных отведений оба компонента зубца P имеют подобные отклонения. Увеличение начальных и заключительных частей зубца P предполагает увеличение двух предсердий(см. Рис. 5.2D и 5.3C).
Рисунок 5.2. Типичная морфология зубца P при увеличении предсердий в отведениях II и aVL.
Рисунок 5.3. А-С. Изменения ЭКГ при увеличении предсердий. Заметьте удлинение интервала PR (0,28 сек) в А.
Рисунок 5.3. (продолжение).
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Системный подход к анализу зубцов, описанный в Главе 3, может быть применен при оценке увеличения предсердий (см. Рис. 5.2).
Общий контур
Гладкий, округленный контур зубцаP изменяется при RAE, появляется остроконечная форма. LAE вызывает зазубрину посреди зубцаP, сопровождаемую вторым «горбом». В отведениях, таких как II, у зубцов P при RAE имеется форма типа «A» (названая P-pulmonale), а при LAE появляется форма типа «M» (названная P-mitrale).
Продолжительность зубца P
RAE не затрагивает продолжительность зубцаP. LAE удлиняет полную продолжительность зубца P > 0,12 сек. Это также удлиняет продолжительность конечной, отрицательно направленной части зубца P в отведении V1 > 0,04 сек.
Положительные и отрицательные амплитуды
RAE увеличивает максимальную амплитуду зубца P > 0,20 мВ в отведениях II и aVF и > 0,10 мВ в отведениях V1 и V2. Обычно, LAE не увеличивает полную амплитуду зубцаP, увеличивается только амплитуда конечной, отрицательно направленной части зубца в отведении V1 > 0,10 мВ.
Ось во фронтальной и горизонтальной плоскости
Оцените оси зубцаP в двух электрокардиографических плоскостях. RAE может вызвать небольшое отклонение вправо, а LAE может вызвать неболь-