6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

91

Экстрасистолы и ассоциированные нарушения реполяризации

с коронарным атеросклерозом — из-за снижения сердечного дебита с вторичным эффектом на кровоснабжение головного мозга и миокарда), назначается противоаритмическое лечение (хинидин или пронестил), а при необходимости адренергические бетаблокирующие

(нарушения желудочно-кишечного тракта с вздутием живота, холецистопатия и т.д.). Как это видно из вышеизложенного, политопические экстрасистолы и «экстрасистолический приступ» (частые экстрасистолы, залпами, имеющие характер эктопической пароксизмалъной тахикардии) представляют собой неотложный кардиологический случай, требующий немедленного лечения и дальнейшего

кте миокарда и часто могут предшествовать скоропостижной смерти [22, 43].

Глава III

ИШЕМИЧЕСКАЯ БЕЗБОЛЕВАЯ КАРДИОПАТИЯ

С точки зрения статистического удельного веса в консультациях по кардиологии, после сердечно-сосудистых нарушений невротического типа и артериальной гипертонии, на третьем месте (значит, раньше других кардиопатий) находится так называемая «ишемическая безболевая кардиопатия» [116].

Согласно Мастеру и Геллеру [164], 4 — 6 % (2—4 миллиона) населения США в возрасте свыше 35 лет болеют этой «тихой» формой коронаропатии, которая проявляется широким диапазоном симптомов и эволютивных типов, от обычной электрокардиопатической ишемии до скоропостижной смерти.

В90 % случаев скоропостижной смерти при вскрытии обнаруживается наличие серьезного диффузного склероза, без признаков недавней закупорки [70].

Несмотря на ее значение в сердечно-сосудистой патологии, эта форма коронаропатии трактуется слишком поверхностно в работах по специальности.

1.НАЗВАНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

В1962 г. по предложению комитета экспертов кардиологов

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала название «Ишемическая безболевая кардиопатия» [132] для обозначения

латентных типов миокардиопатий, вызванных миокардиосклерозом, без болевого синдрома (следовательно, помимо грудной жабы, инфаркта миокарда и промежуточного коронарного синдрома) и которые проявляются в двух главных формах:

а) асимптоматическая форма, к которой относятся случаи с признаками ишемии на электрокардиограмме, без других нару-

—нарушения ритма;

—нарушения проводимости;

—скоропостижная смерть.

Известно, что эти проявления могут быть вызваны, помимо коронарного атеросклероза, большим числом других заболеваний, поражающих коронарные артерии, как например: сифилис, ревматизм, дифтерия, брюшной тиф, сыпной тиф, скарлатина, бактерийный эндокардит, бруцеллез (реже туберкулез и сальмонеллезы), узловатый периартериит, облитерирующий тромбангит, кальцификация медии и пролиферация интимы, эмболии (паразитарные, бактериальные, кровяные, опухолевые, жировые), травмы коронарных артерий, врожденные пороки (артерио-венозные свищи, врожденная аневризма между левой окружающей ветвью и коронарным синусом, отхождение левой коронарной артерии) и т.д. [70]. Помимо этих причин, те же нарушения могут появиться и в ходе определенных миокардиопатий (непосредственные поражения миокарда) другой природы, как например: первичная миокардиопатия [65, 90, 91], лейкемии, некоторые эндокринные заболевания, эволютивный хронический полиартрит, метастазы злокачественных опухолей в миокарде [70, 84], алкоголическая миокардиопатия, сердечный липоматоз, склеродермия, амилоидоз, саркоидоз, красная волчанка и т.д. [70].

Однако, ввиду того, что «ишемическую безболевую кардиопатию» рассматривают как одно из проявлений коронарного атеросклероза, вполне понятно, что это название дается лишь той миокардиопатии, которая сопровождается признаками атеросклероза и, надо полагать, является следствием коронарного атеросклероза.

Вопрос уточнения атеросклеротического происхождения безболевой миокардиопатии, как будет видно далее, не так легко разрешить; поэтому, главным образом, в условиях обычных кардиологических обследований и в особенности у больных в возрасте 40— 60 лет, диагноз ишемической безболевой кардиопатии является чаще всего вероятным диагнозом, который устанавливается после отбрасывания всех остальных возможных причин поражения миокарда.

Термин «ишемическая безболевая кардиопатия», будучи слишком обширным, а главным элементом, на котором основывается начальный диагноз являясь электрокардиографические расстройства (при асимптоматических формах, единственные признаки заболевания), существует большой риск ошибочно считать ишемическими безболевыми кардиопатиями многие из перечисленных заболеваний,

Из 12.143 больных с сердечно-сосудистыми расстройствами, исследованных в период 1960—1966 гг. (5.837 мужчин и 6.306 женщин в возрасте 30—75 лет, причем число больных в возрасте от 50 до 75 лет было в 2 раза больше, по сравнению с больными моложе 50 лет), был установлен диагноз безболевой ишемической кардиопатии в 2240 случаях (18,4%): у 1068 мужчин (18,4%) и у 1172 женщин (18,5%).

Ввиду того, что большой показатель этих частот можно было бы объяснить совпадением во многих случаях некоторых электрокардиографических расстройств «имемического типа», но внекоронарного происхождения, с наличием повышенной липидограммы и холестеринемии, считаем необходимой проверку полученных данных на более строго отобранных случаях.

G этой целью на группе из 3.249 больных с сердечно-сосудистой симптоматологией [116] (достаточное число случаев для обеспечения такого же распределения по полу, возрастным декадам и болезням, как и в первой группе), из числа больных с диагнозом ишемической безболевой кардиопатии, были отобраны лишь случаи, представляющие выраженный гуморальный атероматозный синдром и значительные электрокардиографические расстройства (фибрилляция — трепетание предсердий, атрио-вентрикулярная диссоциация, атрио-вен- трикулярная блокада начиная от интервала P-E свыше 0,24 сек., полная блокада ножки, выраженные признаки ишемии).

Из этой новой группы были исключены все те случаи, с актуальными (или в анамнезе) заболеваниями, которые могли бы оказать непосредственное влияние на миокард (коллагеноз, эндокринные заболевания, болезни органов кроветворения, инфекционно-зараз- ные болезни и т.д.). При таких условиях ограничения диагноза (которые, вполне понятно, привели к неизбежному удалению из группы большого числа больных представляющих также ишемическую безболевую кардиопатию — помимо других заболеваний), была выявлена лишь 6,8%-ная частота ишемической безболевой кардиопатии — показатель, который все же остается довольно высоким, не изменяя практически статистическое положение этого заболевания, занимающего третье место в казуистике консультационного отделения по кардиологии (после нарушений невротического типа и артериальной гипертонии).

Наши исследования показали, что и при таких строгих условиях отбора подтверждается равенство между полами в отношении частоты ишемической безболевой кардиопатии, наблюдаемой в наших предыдущих исследованиях. Таким образом, в новой исследованной группе этот тип кардиопатии был установлен у 125 мужчин из 1690 (7,4%) и у 129 женщин из 2059 исследованных лиц (6,3%) (почти одинаковые показатели, так как разница между ними не имеет статистической значимости) [116].

Отмечаем, что Д. Руб и сотр. [212] выявили у больных в возрасте 61—70 лет 28,1 % патологических электрокардиограмм — процент, равный для представителей обоего пола.

Другой особой характеристикой ишемической безболевой кардиопатии, которая с точки зрения статистического значения еще больше отличает ее от болевых коронаропатий, состоит в явно отягощающей роли излишнего веса тела.

Известно, что хотя многие авторы считают избыточный вес тела добавочным фактором коронарного риска [23, 85, 127, 147], имеются и статистические данные, показывающие, что этот фактор оказывает незначительное прямое воздействие на частоту коронарного атеросклероза, его роль сказывается косвенно, а именно способствуя появлению артериальной гипертонии, которая обуславливает развитие коронарного атеросклероза [70, 125].

Наши исследования показывают, однако, в отношении ишемической безболевой кардиопатии, что отягчающее влияние этого фактора значительно увеличивает частоту заболевания (ρ <0,001): у

тучных женщин от 2,1 раза больше, чем в контрольной группе лиц с нормальным весом, от 3 раз больше, чем у тучных мужчин в возрасте 50—70 лет, от 10 раз больше у тучных мужчин в возрасте от 40 до 50 лет, по сравнению с частотой заболевания у мужчин с нормальным весом тела тех же возрастных декад [115].

•

В связи с одинаковой частотой ишемической безболевой кардиопатии у лиц обоего пола отмечаем, что наши результаты подтверждаются и некоторыми статистическими исследованиями, основанными на большом числе данных, полученных при вскрытиях, показывающих, что в отношении сосудистых поражений атеросклеротического

По мнению Робертса и сотр. [206], лишь при вычислении процента появления во времени сосудистых несчастных случаев проявляется разница между полами. У тучных мужчин, не страдающих гипертонией, существует, однако, помимо большего процента сосудистых несчастных случаев, также и большая частота атеросклеротических поражений вообще. Исследования, осуществленные в Фремингаме [125, 126], показали, что и при сосудистых заболеваниях головного мозга наблюдается одинаковая частота у представителей обоего пола.

случаев и болевых форм коронарного атеросклероза, которые преобладают у мужчин.

Имея в виду вышеизложенные данные, мы считаем, что следует пересмотреть вопрос общей частоты ишемической безболевой кардиопатии у больных, обращающихся к врачу для сердечнососудистого обследования.

Мы указывали, что в наших исследованиях были получены два показателя частоты: 18,4% и всего 6,8% в случаях, когда диагноз был установлен только при наличии исключительно важной симптоматологии. Разница между этими двумя показателями выявляет затруднение, встречающееся при статистических исследованиях, когда изучаемая проблема не имеет строго ограниченных параметров. Поэтому легче определить частоту заболевания с ясно очерченным контуром, когда имеются значительные специфические поражения, в то время как при заболеваниях с изменяющейся полиморфной симптоматологией, начиная с самых незначительных изменений некоторых биологических параметров и вплоть до выраженных патологических поражений, можно получить большие статистические разницы между различными определениями частоты этих заболеваний.

Наши наблюдения, проведенные после опубликования результатов указанных выше исследований [115, 116], позволяют нам считать, что действительная частота ишемической безболевой кардиопатии у больных, обследованных по поводу сердечно-сосудистой

менений из-за множества эволютивных типов (имеются случаи, когда небольшие электрокардиографические расстройства остаются без изменения долгие года, а затем неожиданно наблюдается быстрое ухудшение и, наоборот, имеются случаи, представляющие серьезные, но неэволютивные поражения, которые не влияют на функции миокарда в течение всей жизни;

— разнообразие клинических форм проявления заболевания, начиная с аритмии, важной уже потому, что она появляется после 40—50 лет, и которая может быть временной или постоянной, вплоть до полной атрио-вентрикулярной блокады с последующими один за другим кризами Адамса-Стокса, стойкой к лечению недостаточности сердца или же скоропостижной смерти;

— неустойчивый характер гуморалъно-биохимического синдрома

(другой важный диагностический фактор) особенно в начальной

на других сосудистых территориях, которые могут остаться изолированными благодаря тому, что процесс не поражает коронарные сосуды.

Вполне понятно, что перечисленные затруднения относятся, главным образом, к раннему диагнозу заболевания в возрасте от 40 до 50 лет. От разрешения этой практической проблемы зависит своевременное выявление и предотвращение ухудшения этого заболевания. Нет нужды подчеркивать тот факт, что у больных с выра-

Мы считаем, что при дифференциальном диагнозе ишемической безболевой кардиопатии из перечисленных в начале этой главы заболеваний (поражающих коронарные сосуды или непосредственно миокард) вследствие частоты их встречаемости, необходимо иметь в виду главным образом следующие:

— электрокардиографические последствия миокардита (после ревматизма, брюшного и сыпного тифов, дифтерии, скарлатины и т.д., которые вообще не развиваются и природу которых подтверждает анамнез или устойчивые иммунологические реакции;

— сифилис (люетический коронарит);

— алкоголическая миокардиопатия, при которой ясно доказано наличие диффузного метаболического расстройства миокарда, вызванное алкоголем (поражающий клеточный обмен—особенно цикл лимонной кислоты — и проницаемость мембран, причем следствием этого токсического действия является освобождение некоторых цитоплазматических и митохондриальных ферментов, таких как яблочнокислая и лимоннокислая дегидрогеназа);

ний коронарных артерий, отсутствует гуморальный атероматозный синдром, эволюция, согласно Фаулеру, бывает более медленной, а

при вскрытиях был обнаружен 61 случай первичной миокардиопатии

причем 51% случаев наблюдается до 50-летнего возраста, часто с мерцанием предсердий (31%), [90, 91]. Однако эта аритмия встречается часто и при ишемической безболевой кардиопатии (в 4 раза чаще, чем при болевых формах кардиопатии), но появляется в более преклонном возрасте. При первичной миокардиопатии наблюдаются чаще: систолический шум функциональной митральной недостаточности, галопирующий ритм, правого типа QBS на электрокардиограмме, а рентгенологическая картина выявляет общее увеличение сердца. При ишемической безболевой кардиопатии электрокардиограмма и сердечный силуэт бывают в большинстве случаев левого типа (наклон оси влево, электрические признаки левой гипертрофии или ишемии, блокада ножки на ЭКГ; а при рентгенографическом исследовании наблюдается гипертрофия левого желудочка и аорты с обычными изменениями атеросклеротического типа); сердечная недостаточность проявляется обычно в виде левой желудочковой недостаточности, а отек легких встречается чаще, чем при первичной миокардопатии [90, 91]. Локализацию этих расстройств можно объяснить тем, что атеросклероз поражает в большей мере коронарные ветви орошающие левый желудочек, в котором режим давлений, а следовательно, и работа сердца более интенсивны и в котором происходит и наибольшее число инфарктов миокарда [70].