6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

мом, или же различные аритмии, могущие появиться в рамках НЦА. Страдающих НЦА беспокоят, вызывая иногда чувство паники, экстрасистолы, а главным образом, постэкстрасистолическая пауза и последующее за ней сильное сокращение. По Шерфу и Шотту [226], нодальные экстрасистолы больше всего беспокоят больных вследствие одновременного сокращения предсердий и желудочков.

Сердцебиение усиливается после обеда особенно при переходе в кл нностатическое положение, и может быть вызвано любым напряжением механизмов сердечно-сосудистой адаптации, как например пищеварение, физическая нагрузка, нервное напряжение, волнения, иногда резкие метеорологические колебания и т.д. Поэтому больные НЦА труднее переносят и патологические состояния (вирозы с лихорадкой, нарушения пищеварительного тракта, аллергические состояния и т.д.). Табак, кофе, чай, алкоголь, антиневралгические таблетки, содержащие кофеин, — невротики являются большими потребителями антиневралгических средств — и обезболивающие средства, сочетанные с адреналином, которые употребляются в стоматологии, вызывают значительно чаще сердцебиение у больных НЦА, чем в контрольной группе. Чаще всего больной связывает начало НЦА с моментом интервенции фактора, вызывающего сердцебиение,, который направляет и фиксирует внимание больного на сердце,

в результате чего создается симптоматология доминантного очага, который затем поддерживается неврозом.

в) ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ

При этом симптоме у больного появляется ощущение невозможности произвести глубокие вдохи, которое иногда переходит в приступы полипноэ с потребностью часто вздыхать, ощущение удушья или «комка в горле» и головокружение, вызванные алкалозом вследствие гипервентиляции [70]. Подобное ощущение недостаточного дыхания появляется в особенности после обильного обеда, когда движения диафрагмы сравнительно ограниченны; однако, как и сердцебиение, затрудненное дыхание может наблюдаться при волнении или нервном напряжении. Помимо всего этого, больной описывает одышку при нагрузке — симптом, часто встречающийся при НЦА и который больной воспринимает как непрятное, всецело занимающее его ощущение.

консультацию главным образом из-за первых трех вышеописанных

ощущение сопровождается трудностью в сосредоточении мыслей,

по мере тренировки и уменьшения риска вмешательства определенных факторов беспокойства, ощущение усталости ослабевает в отличие от органической усталости, которая прогрессивно растет в течение дня и зависит от продолжительности нагрузки.

Вследствие усталости невротики часто являются большими потребителями кофе, чая, алкоголя, табака и других возбуждающих средств, которые вызывают сердцебиение (и часто, как постэффект, другой тип усталости), что содействует сохранению порочного круга заболевания.

д) БЕСПОКОЙСТВО

Этот признак также характерен для астенического невроза. Однако, кардиолог должен знать его, так как больной не всегда считает нужным говорить о нем специалисту по сердечным болезням. Для проведения эффективной психотерапии — являющейся главнейшим фактором обеспечения успешного лечения при НЦА—

кардиолог должен иметь в виду анксиозное состояние, которое эти больные интенсивно переживают, и зависит от врача, от его пове-

рый не озабочен своим сердцем (так как у него отсутствуют симптомы, помещающие этот жизненный орган в центр его внимания).

Поэтому при НЦА беспокойство увеличивается страхом смерти,

боязнью, что сердце с сильным и частым биением с перебоями устанет и остановится или, во всяком случае, потерпит органические необратимые поражения.

Помимо этих особенностей необходимо иметь в виду и тот факт, что такие больные подозрительны, недовольны, считают, что им не уделяется достаточно внимания, не уверены в себе, иногда реагируют застенчиво, а иногда слишком бурно на самые незначительные раздражители. Больные вспыльчивы, а дискуссии в духе противоречия могут неотвязчиво продолжаться, вплоть до бессонницы. Впрочем, ослабление тормозящих процессов с сохранением стойких очагов возбуждения объясняет вообще навязчивый характер, специфический для симптоматологии НЦА.

Было доказано, что угнетенное состояние и беспокойство при астеническом неврозе наблюдаются чаще у лиц умственного труда и частота их увеличивается с возрастом больных [137].

е) ДРУГИЕ СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

При любом неврозе больные жалуются на множество расстройств, имеющих второстепенное значение по сравнению с вышеописанными признаками. Эти расстройства указывают, собственно говоря, на нарушение по большей части биологических ритмов. Наиболее обычны жалобы на бессонницу, стискивающую головную боль, «в виде шлема» (охватывающую вначале мышцы затылка), умственную апатию, ощущение лихорадки, парестезии, тошноту, отрыжку, чередование поносов (особенно утром) с запорами.

В рамках НЦА были также описаны [6, 70] фобии (особенно клаустрофобия и агорафобия) и различные ипохондрические состояния. Некоторые больные стараются оправдать эти состояния опасением или боязнью последствий возможного приступа тахикардии, который может их застать в одиночестве, или убеждением, что «душный воздух» может вызвать «сердечный приступ». Однако появление подобных симптомов выдвигает вопрос психических нарушений, выходящих за пределы настоящей работы.

специфическим для данного синдрома, но ассоциация их имеет некоторое значение.

а) ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ

Можно встретить невротическое лицо, выражающее озабоченность или усталость, которое однако наблюдается у всех хронических больных. Чрезмерное потение ладоней и подмышечной области, кожные вазомоторные реакции, главным образом на лице и шее [70], являются признаками вегетативных расстройств, которые часто наблюдаются у больных НЦА. У больных могут быть продолжительные периоды субфебрилъного состояния, обусловленные, повидимому, нарушениями процессов термогенеза и термолиза в рамках общих корково-подкорковых (корково-гипоталямических) расстройств [16, 20, 70]. Субфебрильность, не превышающая вообще 37,5°, не обладает определенным ритмом и обычно исчезает во время сна [70]. Она может появиться во время пищеварения или после нагрузки [148], вызывая иногда подозрение на туберкулез у этих больных, тем более, что при НЦА субфебрильность часто сопровождается потерей в весе.

б) СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПРИЗНАКИ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НЕОРГАНИЧЕСКИХ ШУМОВ)

Пульс, зачастую лябильный, может быть тахикардическим, иногда аритмическим, вследствие дыхательной аритмии или экстрасистол. Частота его увеличивается при нагрузке и при волнениях, а возвращение к основным показателям требует более продолжительного времени, чем в контрольных группах [20, 70]. Артериальное давление также весьма лябильно, и необходимо производить несколько определений (проводимых с большим терпением, стараясь не вызывать у больного состояния нервной напряженности) для того, чтобы получить достоверные величины. Часто минимальное артериальное давление повышенно, не соответствуя нормальным показателям максимального давления. При переходе в ортостатиче-

ское положение наблюдается снижение дифференциального давления в результате снижения максимального и повышения минимального давлений. К тому же, больные с НЦА часто имеют анормальную позднюю или преувеличенную ортостатическую реакцию. Вообще лечение успокоительными средствами нормализует и артериальное давление.

При исследовании сердца можно прощупать короткое систолическое содрогание, обусловленное сильными сокращениями, вызванными волнением больного во время осмотра, увеличенным инотропизмом в результате повышенного у этих больных симпатического тонуса, который укорачивает систолическое сокращение [201, 222], а, возможно, и асинхронным закрытием атриовентрикулярных клапанов. Хорошо известно, что правый и левый блуждающий и симпатический нервы действуют по-разному на переднюю и заднюю стороны сердца [266] и что адренергические нервные волокна, очень густо расположенные в миокарде предсердий, проникают и в атриовентрикулярный клапанный аппарат [54, 96]. Симпатический нерв ускоряет закрытие митрального клапана, ускоряя появление градиента вентрикулярно-атриального давления (блуждающий нерв оказывает обратное действие) [222]. Катехоламины распределены неравномерно в миокарде, причем большие концентрации находятся в базальных областях, а меньшие — у верхушки сердца [61]. По Краснову (цит. по [61]) передняя часть «outflow» (путь оттока) вентрикулярного миокарда более чувствительна к изопротеренолу, чем задняя часть «inflow» (путь притока). Если к этому добавляется и асинхронность в сокращении папиллярных мышц [247], могут произойти некоторые систолические шумы функционального типа.

Врач должен быть очень внимательным — в особенности с больными НЦА ·— при выявлении стетакустических аномалий, значение которых необходимо установить, стараясь не ухудшить состояния больного добавочными причинами для беспокойства. У

этих больных волнение, боязнь, симпатикотония, вегетативные расстройства могут благоприятствовать в большей мере, чем у контрольных лиц, появлению известных гемодинамических условий, производящих анормальные, хотя и незначительные, сердечные тоны.

сивностъю в диастоле и который проводится на аорту; так как шум вызван притоком крови из яремной вены, то он уменьшается в клиностатическом положении и при сдавлении яремной вены и усиливается при вращении головы в обратную по отношению к врачу сторону (положение, при котором обычно выслушивается сердце). Шум слышен более ясно по мере приближения уха к гру- динно-подключичному суставу;

кий систолический шум (занимающий 50 % систолы) с максимальной интенсивностью в надключичной области, который иногда проводится на аорту или легочную артерию и который вообще исчезает при надавливании подключичной артерии на 1-ое ребро на стороне, на которой прослушивается шум. Не следует его смешивать с шумом при атеросклеротической закупорке подключичной артерии, который бывает более продолжительным и часто сопровождается сниженным артериальным давлением в гомолятеральном плече;

— шум легочного оттока — короткий систолический шум также часто встречается у молодых лиц и который изменяется в зависимости от положения тела и уменьшается при вдохе; он может ассоциироваться с раздвоением Н-го тона на легочной артерии;

— систолический вибрационный шум у верхушки, описанный Стиллем у 10—20% детей и молодых людей, является шумом с преобладающей фонокардиографической частотой 90—140 циклов/сек [65], занимающий лишь часть систолы;

(анемия, беременность, нагрузки), а также у больных, страдающих одновременно артериальной гипертонией и НЦА. Исчезает при лечении нитритами и гипотензивными средствами.

Примечание. Все вышеописанные шумы могут появляться или усиливаться в условиях увеличенного минутного объема (нагрузка, анемия, беременность, лихорадка, тиреотоксикоз, некоторые гепатопатии) при волнении или беспокойстве [65]. Многие из них появляются у больных в предоперационном периоде, иногда исчезая после операции или усиливаясь в периоде реанимации (когда у больного имеется еще анемия и ему производятся различные перфузии).

Известно, что могут еще существовать телесистолические шумы, обусловленные расслаблением сухожильных связок, а у женщин во второй половине беременности и в периоде лактации, когда прослушивается в области сердца грудной шум, который исчезает при давлении в межреберном пространстве лятерально от места прослушивания шума [65].

регистрировать различные комбинации изменений (особенно интервала ST и зубца Т), которые могут появиться при полном покое и

исчезают после физического напряжения, изменяются при глубоком вдохе или выдохе или при переходе из наклонного положения в вертикальное и наоборот, а также часто исчезают под действием арготамина и атропина [70].

В соответствии с данными, приведенными Фридбергом, нарушения фазы реполяризации ЭКГ обнаруживаются в состоянии полного покоя у 29% женщин и у 2% мужчин с НЦА. Частота этих нарушений возрастает при физической нагрузке до 49% у женщин и до 21% у мужчин; однако по другим данным изменения интервала ST и зубца T выявляются у больных НЦА лишь в 8,7% случаев по сравнению с 7,3% у нормальных контрольных групп (цит. по [70]).

Незначительные электрокардиографические изменения имеют следующие главные характеристики:

—неустойчивость во времени и в распределении на электрокардиографических отведениях;

—неэволютивный характер;

—отсутствие характера согласованности, то есть они не группируются на отведениях, указывающих на поражение известной коронарной территории;

—изолированное появление только в одном отведении;

— отсутствие морфологии ишемического типа или смешанного ишемия—поражение (см. и III главу).

Из обследованных нами 3 700 больных НЦА [113], в 20,6% случаев были обнаружены электрокардиографические изменения, которые относятся к категории вышеуказанных незначительных

зубца Т), так и вероятность уловить некоторые временные незначительные изменения ЭКГ.

Марриот [161] обратил внимание на ответственность врача электрокардиолога перед больными и привел случаи самоубийства из-за бестактного объявления электрокардиографических резуль-

сглаживается или полностью исчезает при вдохе; смещение книзу интервала ST вследствие агриального T в случаях с коротким PE и т.д. У невротиков имеется тенденция задерживать большое количество воздуха в легких, что ведет к снижению диафрагмы —

условие, при котором также можно регистрировать отрицательные зубцы T во II и III и в передних грудных отведениях [263].

типа» [161] (особенно у спортсменов), в грудных отведениях Y d Y Y ,

2 7 3

которые, однако, симметричны и имеют максимальную негатив-

следует иметь в виду все факторы вариабельности электрокардиограммы (форма грудной клетки, возраст, пол, положение тела и

ца является нормальным, в то время как при горизонтальном положении сердца подобный зубец может оказаться патологическим. [231].

Согласно мнению некоторых авторов [65], имеется прибли-

и отрицательные пробы при нагрузке у больных, имевших в прошлом инфаркт миокарда [65].

У больных НЦА при большинстве иных сердечно-сосудистых исследований — в том числе и катетеризация сердца [101] — были отмечены нормальные результаты. При «вазорегуляторной астении»

— синдроме, описанном Хольмгреном и сотр., при котором объек-