6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

114 Валериу Ионеску

ства желудочковой реполяризации, позволяют лишь очень интенсивным ишемическим процессам проявляться на ЭКГ. В пользу этой гипотезы говорят также наши данные, полученные на больших группах гипертоников и больных ишемической кардиопатией без гемодинамического напряжения, показывающие, что при артериальной

чески с одинаковой частотой до возрастной декады 60—70 лет (как будто артериальная гипертония «щадит» переднюю нисходящую коронарную ветвь, хотя хорошо известен значительный процент коронаросклероза, которому благоприятствует артериальная гипертония).

Такую более пониженную частоту передней топографии признаков выраженной ишемии у больных устойчивой артериальной гипертонией можно объяснить тем, что нарушение реполяризации,

* В эту категорию включены и случаи внезапной смерти.

В пользу такого предположения говорят данные из таблицы S (которые, помимо этого, являются клиническим подтверждением цитированных ранее экспериментальных результатов). Согласно данным этой таблицы, у гипертоников с передней ишемией на ЭКГ, в течение 10 лет, смертельный исход вследствие заболеваний сердечно-сосуди- стой системы наблюдался в Юраз чаще (Х2 =25.3, ρ < 0,001), а случаи скоропостижной смерти— в 6 раз чаще, чем у гипертоников с левой литеральной ишемией. Помимо этого наблюдается, что — главным образом у мужчин первой категории -— скоропостижная смерть наступает явно чаще (Х2 =15.06, р< 0,001), чему больных обоего пола второй категории. И при стойкой гипертонии с явной передней ишемией женщины, по-видимому, в большей мере «защищены» от пагубного действия атеросклероза, чем мужчины, представляя, в группе,, находившейся под нашим наблюдением в течение 10 лет, более низкий процент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ( X 2 = =8,9, ρ<0,01).

— Небольшие изменения интервала ST и зубца T представляют собой самую трудную область электрокардиографической интерпретации и поэтому зачастую бывает нелегко уточнить значимость определенных расстройств ST — Т, позволяющих установить ранний диагноз ишемической кардиопатии. Однако и в этой области можно применить известные критерии интерпретации, учитывая организацию в патологическом смысле и, особенно, эволюцию некоторых —

даже маловажных — расстройств, то есть имея в виду известную «логику» электрокардиографической записи, которая основывается на понимании нормальной динамики процессов деполяризации и реполяризации (а также и пространственной эволюции сердечных векторов) [234].

Одним из наиболее важных критериев интерпретации некоторых небольших изменений ST—T является критерий «локализации» этих расстройств.

Нарушение кровоснабжения и следующая за ним гипоксия, которые появляются в известной зоне миокарда в результате процесса коронарного атеросклероза, проявляются, как известно, электрокардиографически преобладающей локализацией в отведениях:

а) II, III и aVF (максимум в III отведении) для области орошаемой задней коронарной артерией (сказываясь иногда и на лятеральном грудном отведении

V - изолированным образом, в случае, когда атероматозный процесс охва-

6

тывает лишь задне-лятеральные ветви артерии, и одновременно на II, III и aVF отведениях при поражении главного ствола артерии, до раздвоения в заднюю

или прямая (горизонтальная ) форма смещенного вверх или вниз интервала ST и симметричный «заостренный» характер зубцов T [149, 150], с «ригидным» соединением между интервалом ST и зубцом T произведены чаще всего ишемическими процессами (хотя Код Миннесота, в своем оправданном стремлении отметить лишь явные пора-

жения, не кодифицирует симметричные зубцы Т). Результаты наших исследований [116] показали, что эти расстройства встречаются значительно чаще при грудной жабе и артериальной гипертонии (в 25,2%)* (имея однако сходную частоту и при внесердечных забо-

инебольшой qui (В). Эта запись подтверждает зна-2

* В этих исследованиях различные типы гипертонии составляли единую статистическую категорию.

леваниях, способных поразить непосредственно миокард), по сравнению с 14,5%— показателем, зарегистрированным у больных с нарушениями невротического типа или с внесердечными заболеваниями, не поражающими непосредст-

первых расстройств ишемического типа в определенных ЭКГ отведениях ( Y — Y или Y — Y ) . Так, например, известно, что желудочковый миокард, составляющий «путь оттока» («outflow»), более чувствителен к изопротеренолу, чем миокард, образующий «путь притока» («inflow»)*, а содержание катехоламинов является большим

вбазалъных зонах сердца и меньшим в области верхушки [61].

Известна важная роль катехоламинов миокарда в поддержании эффективности сокращения, роль продемонстрированная тем фактом, что одной, из главных характеристик сердечной мышцы при недостаточности является дефицит внутрисердечной фиксации катехоламинов [242], которая снижается с 1,8 мг/г в нормальном предсердии до 0,5 мг/г в миокарде предсердия при сердечной

Другим затруднением в установлении значения некоторых небольших расстройств ST—T при ишемической безболевой кардиопатии является то, что при этом заболевании, из-за диффузного характера патологоанатомических изменений, также встречаются

диффузные расстройства ST—T без преобладающей локализации в определенных отведениях. При их наличии и при отсутствии других убедительных ассоциированных признаков, диагноз ишемической безболевой кардиопатии следует устанавливать с большой осторожностью, особенно у больных пожилого возраста и у очень молодых лиц. После 70 или 75 лет неизвестно, в какой мере процесс постарения миокарда — с различными степенями атрофии волокон «старческого сердца» (гиперпигментирование, бурое перерождение, фиброзирование) [46, 89] — не участвует в вызывании некоторых диффузных расстройств ST—Т. Очень трудно отделить патологоанатомические вторичные атеросклеротические поражения, имеющиеся почти всегда в сердце больных пожилого возраста, от изменений, произведенных исключительно постарением [205]; а упомянутые возрастные изменения, так же как и понижение растворимости миопротеинов с их десионизацией и понижение концентрации тка-

* Случается, что и быстрота, с которой желудочковые полости превращаются из «принимающих» с преобладанием (в диастоле) в «выбрасывающие» с преобладанием (в систоле) понижается с возрастом и особенно со степенью миокардиофиброза.

невого калия, установленные Бенетато и сотр. [14], не могут не оказывать влияния на ЭКГ.

У больных молодого возраста, в особенности у тех, у кого отсутствуют факторы риска и у которых вероятность наличия ишемической кардиопатии понижена, следует интерпретировать с еще большей осторожностью небольшие изменения интервала и зубца Т.

Не считаем необходимым снова говорить о многочисленных внесердечных причинах расстройства электрокардиограммы и о некоторых незначительных функциональных вариациях, перечисленных в своем большинстве в 1 главе (и которые встречаются чаще у больных молодого возраста).

T зубцов в середине цикла) или у женщин с фибромой матки и метроррагиями [53]. Хорошо известны низковольтажные T зубцы, которые появляются при гиперсимпатикотонических состояниях, при беспокойстве сопровождающемся тахикардией, случаи, при которых зубцы «и» становятся более выраженными (и которые улучшаются при лечении успокоительными средствами или под действием резерпиновых препаратов). В такой же мере известный высоковоль-

валом ST, вызываемые большей частью ранней реполяризацией (и, следовательно, позитивированием) передней стенки сердца [28, 65, 257] (на которой к тому же появляется и первый источник негативности в течение деполяризации [224]. Миллар и Абилдсков отметили появление зубчатых, раздвоенных зубцов T у молодых людей с поражениями центральной нервной системы [168]; а Флейш установил, что подобные расстройства зубца T встречаются у молодых лиц с вегетативной неустойчивостью чаще, чем у коронарно больных [62].

Ускоренный процесс реполяризации в верхне-передней области желудоч-

кового эпикарда объясняет и частоту типа T v ^ T v у некоторых здоровых [257]

e

и молодых [185] лиц, у лонгилинов, но и у больных эмфиземой [167], у которых вероятно играет известную роль и позиция сердца; однако, зубец T более низ-

кий в V , чем в V , встречается чаще и у гипертоников [261], и вообще при пато-

E 1

логических состояниях в 60 %, по сравнению с 16 % у нормальных мужчин [185].

валом [118, 161]. В таких случаях известно, что реполяризация предсердий может накладываться на конечную часть Q E S h начало интервала ST [107, 244, 245]. Необходимо подчеркнуть значение смещения вниз точки «j», так как обширные статистические исследования показали, что, если у нормальных лиц после 40 лет можно выявить

ских волокон (4000 для одинаковой степени смещения в грудных

нов и которые могут быть более значительными, чем некоторые более интенсивные признаки ишемии в грудных отведениях. Это объясняет, почему в определенных наблюдаемых нами случаях с маловыраженными признаками задне-нижней ишемии, но с выраженной субэпикардической передне-литеральной ишемией, происшедшие инфаркты были локализованы не в передней области, а в задне-нижней. Подобные определения, а также большое число статистических данных, согласно которым легкие электрокардиографические расстройства

ными зубцами Т, зубчатыми или с легкой отрицательностью в два раза больше, чем в контрольных группах [70], показывают, что при наличии подобных расстройств необходимо производить добавочные исследования (включая массовые электрокардиографические исследования) для установления значимости этих расстройств.

Мы считаем, что с этой точки зрения, первым объективом этих исследований является попытка выявить возможно локализованный характер этих расстройств, что нередко может оказаться более важным, чем простая интенсификация расстройств (с сохранением диффузного характера) после физической нагрузки.

Запись электрокардиограммы при вдохе или при полном выдохе, при клино- или ортостатическом положении или после физической нагрузки, представляют собой обычные исследования, предоставляющие очень полезные данные именно

в этой «предельной» области электрокардиографической патологии. Однако, вполне понятно, что в данном случае, более чем в других, необходимо иметь в

виду как физиологическую вариабельность электрокардиограммы (всем известно, каких показателей • могут достигнуть изменения, обусловленные дыханиям или посту рольными вариациями), так и критерии значимости, перечисленные ранее.

Проба ортостатизма уменьшает до 30 % сердечный минутный объем (и на 15% циркулирующий объем крови) [88], а вследствие «сер- дечно-сосудистого декондиционирования», которое она вызывает [1], представляет собой значительную перегрузку для миокарда, способную превратить некоторые маловажные расстройства ST — T диффузного характера в ишемические расстройства с явной локализацией. Интерпретацию результатов этой пробы следует, однако, проводить с осторожностью у сердечно больных, приспособленных к небольшому минутному объему, у которых переносимость к ортостатизму увеличена [1], и у больных, проходящих курс лечения препаратами наперстянки, у которых постуральные изменения