6 курс / Кардиология / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1

для исключения геморрагического характера поражения.

При отсутствии геморрагического повреждения, терапию

IIa

C

оральными АК следует начинать приблизительно через 2

недели после инфаркта мозга. Не следует назначать

антикоагулянты

при

подтверждении

геморрагического

характера поражения.

В случае большого церебрального инфаркта, необходимо

IIa

C

отложить начало антикоагулянтной терапии, в связи с

риском геморрагической трансформации.

Пациентам с ФП и ТИА (при отсутствии инфаркта мозга или

IIa

C

церебрального кровоизлияния) оральная АК терапия должна

быть назначена как можно быстрее.

У отдельных пациентов с 1 «менее значимым» ФР, например

IIb

C

женщинам < 65 лет и отсутствием других факторов риска,

аспирин может быть назначен, скорее чем терапия

оральными АК.

При необходимости хирургического вмешательства,

IIb

C

требующего прерывания АК терапии более чем на 48 ч., у

пациентов высокого риска может быть назначен

нефракционированный гепарин или НМГ.

Пациентам с ФП, перенесшим ишемический инфаркт мозга

IIb

C

или эпизод системной тромбоэмболии во время лечения

АВК

со стандартной

интенсивностью

антикоагуляции

(МНО 2-3), возможно рассматривать вариант увеличения

интенсивности антикоагуляции до максимального целевого

МНО

3.0-3.5,

скорее

чем

вариант

добавления

антитромбоцитарного препарата.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Рекомендации по антитромботической терапии у

Класс

Уро-

пациентов с ФП и ОКС/ЧКВ

вень

а

б

При проведении ЧКВ (чрескожного вмешательства)

IIa

C

пациентам с ФП и стабильной ИБС должны быть

имплантированы непокрытые (голометаллические) стенты,

за исключением отдельных клинических или анатомических

ситуаций (например, протяженные стенозы, сосуды малого

калибра, сахарный диабет, и т. д.),

при которых достоверно

преимущество

стентов

с

покрытием

перед

голометаллическими стентами.

После проведения ЧКВ тройная антитромботическая терапия

IIa

C

(АВК,

аспирин,

клопидогрель)

должна

быть

назначена

кратковременно, с последующим долговременным приемом

(до одного года)

АВК в комбинации с клопидогрелем 75 мг

в сутки (в качестве альтернативы клопидогрелю может

использоваться аспирин 75-100 мг в сутки в комбинации с

препаратами для гастропротекции – ингибиторами

протоновой помпы, Н2-блокаторами или антацидами).

После проведения ЧКВ, клопидогрель должен быть назначен

IIa

C

в комбинации с АВК и аспирином (тройная терапия) не

менее

одного

месяца

после

имплантации

голометаллического

(непокрытого)

стента,

а

при

использовании стентов с покрытием – длительнее: по

крайней мере 3 месяца для стентов с сиролимусом, и по

крайней мере 6 месяцев для стентов с паклитакселем.

Затем,

при необходимости, рекомендован переход на прием АВК в

комбинации с клопидогрелем 75 мг в сутки (в качестве

альтернативы клопидогрелю может использоваться аспирин

75-100 мг в сутки в комбинации с препаратами для

гастропротекции

–

ингибиторами

протоновой

помпы,

Н2-блокаторами или антацидами).

После проведения ЧКВ, в случае острого коронарного

IIa

C

синдрома (ОКС), у пациентов с ФП тройная терапия (АВК,

клопидогрель,

аспирин)

должна

быть

назначена

кратковременно (3-6 месяцев), или длительнее у отдельных

пациентов с низким риском кровотечения. В последующем

долговременно назначается терапия АВК в комбинации с

клопидогрелем 75 мг в сутки (в качестве альтернативы

клопидогрелю может использоваться аспирин 75-100 мг в

сутки в комбинации с препаратами для гастропротекции –

ингибиторами протоновой помпы, Н2-блокаторами или

антацидами).

Пациентам с высоким риском тромбоэмболических

IIa

C

осложнений, находящимся на антикоагулянтной терапии,

рекомендовано не прерывать терапию АВК и при

проведении ЧКВ использовать радиальный доступ даже при

терапевтическом уровне гипокоагуляции (МНО 2-3).

При использовании

АВК в комбинации с клопидогрелем

IIb

C

(либо с низкими дозами аспирина) необходимо тщательно

регулировать интенсивность антикоагулянтной терапии. При

этом можно ориентироваться на целевой диапазон МНО от 2

до 2.5.

После хирургической реваскуляризации у пациентов с ФП

IIb

C

возможно назначение АВК в комбинации с одним из

антитромбоцитарных препаратов в течение первых 12

месяцев. Но эта стратегия не была тщательно исследована и

ассоциируется с повышенным риском кровотечений.

У пациентов со стабильным течением ИБС (например, более

IIb

C

1 года без острых коронарных событий) может назначаться

монотерапия АВК. Сопутствующая антитромбоцитарная

терапия в отсутствии острых коронарных событий не

рекомендована.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Рекомендации по профилактике кардиоэмболических

Класс

Уро-

осложнений у пациентов с ФП при кардиоверсии

вень

а

б

У пациентов с приступом ФП ≥48 ч или если

I

B

продолжительность ФП неизвестна, антикоагулянтную (АК)

терапию (МНО 2,0-3,0) рекомендуется проводить не менее

3-х недель до и 4-х недель после кардиоверсии (КВ),

независимо от используемой методики восстановления

ритма

(электроимпульсная

или

фармакологическая

кардиоверсия).

У пациентов с ФП, нуждающихся в немедленной КВ из-за

I

С

нестабильной гемодинамики, параллельно с проведением КВ

должен быть назначен гепарин в/в болюсно, а затем в виде

капельной инфузии (до АЧТВ 50-70с. или RАЧТВ 1,5-2,0 по

сравнению с исходным) или

низкомолекулярный гепарин

(НМГ) в полной терапевтической дозе, рассчитанной на

массу тела пациента.

После успешной кардиоверсии у пациентов с приступом

I

B

ФП ≥48 ч. или если продолжительность ФП неизвестна,

последующий прием АК внутрь (МНО 2,0-3,0)

рекомендован не менее 4-х недель после восстановления

ритма.

Пациентам с приступом ФП <48 ч. и высоким риском

I

B

инфаркта мозга рекомендовано назначить при поступлении

в/в гепарин или НМГ (в полной терапевтической дозе,

рассчитанной на массу тела пациента) с последующим

долговременным приемом ОАК (МНО 2,0-3,0).

Пациентам с высоким риском инфаркта мозга рекомендуется

I

B

долговременная АК терапия АВК в целевом диапазоне МНО

2-3.

В качестве альтернативы длительной

антикоагулянтной

I

B

Преп

Дозировк

Поддерж

Риски

арат

а

ивающая

доза

Амио

5

мг/кг в/в

50 мг/ч

Флебиты,

гипотензия. Может

замедлять

дарон

в

течение

частоту

желудочковых

сокращений.

часа

Отсроченное восстановление

ФП в

синусовый ритм.

Проп

2 мг/кг в/в

Не

Не применяется у пациентов с выраженной

афено

за 10 мин

применяе

структурной

патологией

сердца;

может

н

или

тся

пролонгировать

длительность

QRS;

может

450-600 мг

незначительно

замедлять частоту

может

per os

сокращений желудочков; но может и

непрогнозируемо

увеличивать

частоту

сокращений

желудочков,

вследствие

трансформации

ФП

в

трепетание

предсердий и его проведения 1:1 на

желудочки.

Флека

2 мг/кг в/в

Не

Не применяется у пациентов с выраженной

инид

за 10 мин

применяе

структурной патологией сердца; может

или

тся

пролонгировать

длительность

QRS

200-300 мг

комплекса и удлинять QT интервал; может

per os

непрогнозируемо

увеличивать

частоту

сокращений

желудочков,

вследствие

трансформации

ФП

в

трепетание

предсердий и его проведения 1:1 на

желудочки.

Ибут

1 мг в/в за

1 мг в/в

Может пролонгировать

длительность

QT

илид

10 мин

за 10 мин

интервала и

вызывать

веретенообразную

после

желудочковую тахикардию, приводить к

интервала

появлению зубца U. Может замедлять

в

10

частоту желудочковых сокращений.

минут

Верна

3 мг/кг в/в

Вторая

Недавно проведена оценка в клинических

калан

за 10

инфузия

испытаниях,

недавно

одобрен

к

т

2

мг/кг

применению.

в/в за 10

после

перерыва

в

15

минут

Рекомендации по выбору тактики ведения пациентов с

Класс

Уро-ве

ФП: контроль частоты или контроль ритма

ньб

а

Контроль частоты – выбор первой линии у пожилых

I

A

пациентов с минимальной симптоматикой (EHRA I).

Контроль ритма рекомендован симптоматичным (EHRA

I

В

≥II), не смотря на адекватный контроль ЧСС, пациентам.

Контроль частоты должен проводиться и при тактике

I

A

контроля ритма, чтобы обеспечить адекватный контроль

ЧЖО при рецидиве ФП.

Контроль ритма – выбор первой линии у молодых

IIa

С

симптоматичных пациентов, которым не может быть