Объективное исследование:

У части больных пожилого возраста нарушения лилидного обмена в виде:

-ксантомы (отложения холестерина) в области нижних век, внутреннего угла глаза.

-ксантелазмы - отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на наружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.

-помутнение роговичной оболочки по всей окружности - arcus sinilis ("старческая дуга"). (редко)

-косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха. (редко)

Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяют выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение:

-извитость и уплотненность височных и плечевых артерий («симптом червя»);

-различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подколенных артерий и артерий стон;

-грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей.

При пальпации области сердца (верхушечный толчок) и перкуссии сердца можно иногда выявить изменения связанные с сопутствующей АГ и соответственно ГЛЖ.

Лабораторные исследования

-Исследование липидов сыворотки крови - дислипопротеинемия (повышении их свидетельствует об атеросклерозе)

-Исследование мочи и крови на наличие сахара - сахарный диабет как фактор риска атеросклероза.

Инструментальная диагностика 

• Электрокардиография (ЭКГ) 

• Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Нагрузочные тесты 

• Стресс-визуализирующие исследования 

• Коронароангиография (КАГ)

• Сцинтиграфия миокарда 

• Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПОКТ) 

• Компьютерная томография.

Типы смещения СТ сигмента а при стенокардии – депрессия сегмента (может быть разной)

Изменения зубца Т при ишемии миокарда – двугорбый, двуфазный, отрицательной, меняется амплитуда. Меняется во время болевого синдрома у пациента и при купировании возвращается в норму.

Имеет смысл при Холтеровском мониторировании, то есть суточное наблюдение экг.

Нагрузочные пробы

Велоэргометрия - метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией показателей ЭКГ. (протокол Брюса)

ТрЕдмил - бегущая дорожка с меняющимся углом подьема.

Положительный результат нагрузочной пробы характеризуется одним из следующих признаков:

• депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы; 

• депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях:

• подьем сегмента ST:

• снижение систолического А/ во время нагрузки;

• неспособность переносить нагрузку более 2 минут (болевой синдром)

• развитие сердечной недостаточности; 

• длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST после прекрашения нагрузки.

Допплер-эхокардиография

--Информативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационного синдрома в рамках ИБС.

--Доплеровское исследование трансмитрального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердечной недостаточности - нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.

Коронарная ангиография

--КАГ проводят с целью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными;

--исследование показано в первую очередь больным с высоким риском развития ИБС; 

--гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 70%.

• Спонтанная вазоспастическая (Принцметала, вариантная) стенокардия 

-особая стенокардия покоя, которая возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов и характеризуется спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента RS-T на ЭКГ.

отличия между стенокардией напряжения от вазоспастической: напряжения – в основе лежит атеросклеторический процесс, провоцируется физ нагрузкой, депрессия сигмента СТ при болевом приступе, изменение Т, вазоспастической – спазм сосудов, нет явных провоцирующих факторов, подъем приходящей части сигмента СТ.

Патогенез: выраженный спазм КА, ведущий к кратковременной динамической окклюзии.

Особенности болевого синдрома:

болевой синдром возникает в покое, часто в ночные часы или ранние утренние часы;

прием нитроглицерина не всегда купирует болевой синдром, хороший эффект получают от блокаторов медленных кальциевых каналов группы нифединина;

сравнительно хорошая переносимость физических нагрузок (касается молодых лиц. у которых нет атеросклеротического поражения КА или степень выраженности небольшая).

Диагностика:

ЭКГ - преходящий подъем сегмента RS-T выше изолинии, что свидетельствует о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией КА. После купирования болевого синдрома сегмент RS-T возвращается к изолинии.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - непрерывная запись ЭКІ дает выявить скачкообразный подьем сегмента RS-Т и такое быстрое возвращение его в исходное положение.

При стенокардии напряжения динамика по сегменту RS-T происходит постепенно!

Функциональные нагрузочные тесты

Пробы с дозированной физической нагрузкой у большинства пациентов отрицательные, так как часто нет атеросклеротического поражения КА

Пробы для провокации спазма КА

Холодовая проба - руку пациента до середины предплечья помещают на 3-5 мин в воду, охлажденную до +4С, с регистраций ЭКГ. Провоцируется спазм только у 15-20%

Проба с эргометрином более достоверная, но опасна, т.к возникает коронароспазм (инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, внезапная сердечная смерть), поэтому не проводят.