Тактика лечения больных, переживших остановку кровообращения

Основное заболевание

Примечания

Все больные независимо от основного заболевания

Искать обратимые причины остановки кровообращения (электролитные нарушения, передозировка лекарственных средств, ишемия миокарда)

Перенесен­ный ИМ

Если во время ЭФИ не удалось вызвать мономорфную ЖТ, то в качестве причины остановки кровообращения следует запо­дозрить преходящую ишемию миокарда.

Если во время ЭФИ не удалось вызвать ЖТ, то для предупре­ждения угрожающих жизни аритмий достаточно провести БКА или КШ (даже если при ЭФИ удалось вызвать ФЖ).

Основные способы предупреждения угрожающих жизни аритмий — имплантация дефибриллятора, назначение сота­лола и амиодарона

ИБС без ИМ

При ЭФИ обычно не удается вызвать ЖТ; иногда удается вы­звать ФЖ.

Наиболее вероятная причина остановки кровообращения — преходящая ишемия миокарда. Для предупреждения угро­жающих жизни аритмий достаточно провести БКА или КШ

ДКМП и ГКМП

Мономорфную ЖТ удается вызвать во время ЭФИ менее чем в 30% случаев.

Вследствие прогрессирующего характера заболевания мето­дом выбора служит имплантация дефибриллятора

Органиче­ских пораже­ний сердца нет

Возможные причины остановки кровообращения: спазм коро­нарных артерий, синдром удлинения QT, передозировка ле­карственных средств и т.д.

Во время ЭФИ вызвать ЖТ, как правило, не удается.

Обычно назначают - адреноблокаторы или имплантируют дефибриллятор

Вид блокады

Лечение

Примечания

АВ- блокада 1 степени

Если интервал PQ не пре­вышает 400 мс и нет клини­ческих проявлений. лече­ния не требуется

Установить уровень блокады по обычной ЭКГ трудно.

ЭКГ—см. с. 171

АВ- блокада

2 степени

типа

Мобитц I

типа

Мобитц II

Клинические проявления отсутствуют: лечения не требуется.

При нарушениях гемоди­намики: атропин, 0,5—2,0 мг в/в. затем ЭКС.

Если АВ- блокада вызвана ишемией миокарда, то в тканях повышен уровень аденозина; в подобных

случаях назначают анта­гонист аденозина — ами­нофиллин

При холтеровском мониторинге выявляется почти у 6% здоровых лиц, особенно часто — у спорт­сменов. Обычно АВ- блокада по­является во время сна, когда повы­шен парасимпатический тонус.

При нижнем ИМ АВ- блокада типа

Мобитц I часто служит пред­вестником полной АВ- блокады, которая в подобных случаях со­провождается устойчивым АВ- уз-

ловым замещающим ритмом, хо­рошо переносится и не требует ЭКС.

ЭКГ—см. с. 172

Независимо от клиниче­ских проявлений показана временная, затем постоян­ная ЭКС

Уровень блокады — дистальнее АВ- узла (в пучке Гиса или его ножках).

Высокий риск прогрессирования до полной АВ- блокады с медлен­ным идиовентрикулярным рит­мом, что влечет за собой резкое снижение сердечного выброса.

ЭКГ—см. с. 172

АВ- блока­да с прове­

дением 2:1

неустанов­ленного ти­па

Если предполагается тип Мобитц I (уровень блока­ды — в самом АВ- узле) и нет нарушений гемодина­мики, достаточно наблю­дения.

Если предполагается тип Мобитц II (уровень блока­ды — дистальнее АВ-узла) или нарушена гемодина­мика, проводят времен­ную, затем постоянную ЭКС

Если комплексы QRS узкие, пред­полагают блокаду типа Мобитц I, если широкие — Мобитц II.

Для подтверждения диагноза (ис­ключения АВ- узловой экстрасис­толии) и определения уровня бло­кады иногда регистрируют элек­трограмму пучка Гиса.

Массаж каротидного синуса обычно усугубляет нарушения проводимости при блокаде типа Мобитц I и улучшает АВ- проведение при блокаде типа Мобитц II;

атропин действует противопо­ложным образом

Полная АВ-

блокада

Постоянная ЭКС. Если причины блокады обрати­мы (например гиперкалие­мия), если блокада возни­кает в ранний послеопера­ционный период или при нижнем ИМ, ограничива­ются временной ЭКС.

Врожденная полная АВ- блокада сопровождается стабильным замещающим АВ- узловым ритмом,

обычно не вызывает нару­шений гемодинамики, хо­рошо переносится, не тре­бует ЭКС

Лечение зависит от вида замещаю­щего ритма и его стабильности:

• замещающий ритм с узкими комплексами QRS: в отсутствие нарушений гемодинамики вре­менной ЭКС не требуется;

• замещающий ритм с широкими комплексами QRS: показана временная ЭКС.

ЭКГ—см. с. 173

Блокада од­ной из ветвей левой НПГ

Лечения не требует

Блокада передней ветви обнару­живается у 2—5% здоровых лю­дей. Среди заболеваний, приводя­щих к блокаде передней ветви ле­вой НПГ, самое частое — ИБС.

Необходимо исключить другиепричины отклонения электриче­ской оси влево: эмфизему легких, нижний ИМ, врожденные пороки сердца. ЭКГ — см. с. 178.

Блокада задней ветви чаще всего

обусловлена ИБС. В отличие от блокады передней ветви редко встречается у здоровых лиц. Необ­ходимо исключить другие причи­ны отклонения электрической оси вправо: гипертрофию ПЖ, верти­кальное положение сердца, эмфи­зему легких, боковой ИМ.

ЭКГ—см. с. 178

Блокада пра­вой НПГ

Лечения не требует

Встречается в три раза чаще, чем

блокада левой НПГ.

Не является фактором риска смерти от сердечно-сосудистых болезней

Преходящая блокада правой НПГ нередко возникает при ИМ, миокардите. ТЭЛА, катетеризации правых отделов сердца.

ЭКГ—см. с. 179

Блокада ле­вой НПГ

Лечения обычно не требу­ет.

Если блокада левой НПГ возникает при ИМ, на 48—72 ч устанавливают

электрод для временной ЭКС

Блокада левой НПГ — один из факторов риска смерти от сер­дечно-сосудистых болезней.

Прогноз зависит от основного за­болевания и степени его тяжести.

Наиболее частые причины — ИБС и артериальная гипертония.

Блокада левой НПГ редко перехо­дит в полную АВ- блокаду, однако если она сочетается с отклонением электрической оси влево, риск со­ставляет 6% в год.

При длительности интервала HV > 100 мс показана желудочко­вая ЭКС.

Катетеризация правых отделов сердца сопряжена с риском пол­ной АВ- блокады, поэтому во вре­мя катетеризации устанавливают зонд-электрод для временной ЭКС.

ЭКГ—см. с. 179

Сочетание

блокады пра­вой и перед­ней либо зад­ней ветви ле­вой НПГ

Если блокада развивается при ИМ, устанавливают электрод для временной ЭКС. При возникновении

полной АВ- блокады, даже

кратковременной, показа­на постоянная ЭКС.

Постоянная блокада в от­сутствие жалоб лечения не требует, в противном слу­чае проводят ЭФИ. При

длительности интервала HV > 80—100 мс показа­ на постоянная ЭКС

В большинстве случаев развивает­ся на фоне ИБС или тяжелой арте­риальной гипертонии. Риск пол­ной АВ- блокады — 1—5% в год.

Длительность интервала PQ не влияет на лечение.

ЭКГ—см. с. 179

Перемежаю­щаяся блока­да левой и правой НПГ

Временная, затем постоян­ная ЭКС

Высок риск полной АВ- блокады