Лечение осложнений

Осложнение

Лечение

Примечания

Аритмии

Мерцание и трепетание пред­сердий, НЖТ, брадиарит­мии, АВ- блокада — см. гл. 6.

При желудочковой экстра­систолии и неустойчивой ЖТ лечения обычно не проводят; многие антиаритмические

средства обладают отрица­тельным инотропным дейст­вием; при дисфункции ЛЖ аритмогенное действие про­является чаще.

Единого подхода к лечению

устойчивой мономорфной ЖТ нет. Варианты: эмпириче­ская терапия амиодароном, подбор антиаритми-ческого препарата с помощью ЭФИ,

катетерная или хирургиче­ская деструкция, импланти­руемый дефибриллятор

В 40% случаев смерть при СН

наступает внезапно, чаще всего — от аритмий. Тахиарит­мии (ЖТ и ФЖ) возникают ча­ще, чем брадиаритмии (асисто­лия, полная АВ- блокада).

Несмотря на то, что угрожаю­щие жизни желудочковые арит­мии в большинстве случаев мож­но выявить при холтеровском

мониторинге ЭКГ, трудно от­дать предпочтение какому-либо одному методу диагностики (холтеровский мониторинг ЭКГ, ЭФИ, ЭКГ с цифровым усреднением

Антиаритмическая терапия при СН требует тщательного мони­торинга из-за аритмогенного действия и риска усугубления СН

Клапанная

недостаточ­ность

Усиление терапии вазодила­таторами и диуретиками.

Иногда показана аннулопластика и ЭКС в режиме DDD с коротким AV-интервалом

Дилатация ЛЖ и ПЖ часто при­водит к растяжению АВ- колец и регургитации; снижается эффек­тивный ударный объем, растет давление наполнения ЛЖ, ухуд­шается общее состояние

Метаболи­ческие нару­шения

гипонат­риемия

гипока­лиемия,

гипомаг­ниемия

Ограничение потребления воды

Причинами гипонатриемии мо­гут быть диуретики, высокий уровень вазопрессина и избы­точное потребление воды

Препараты калия, в отсутст­вие почечной недостаточнос­ти — калийсберегающие диу­ретики.

При гипомагниемии назна­чают препараты магния (из расчета 240 мг магния 1— 2 раза в сутки)

Гипокалиемия обычно возника­ет при лечении тиазидными или петлевыми диуретиками.

Гипокалиемия, гиперкальцие­мия и гипомагниемия, возни­кающие в результате лечения петлевыми диуретиками, пред­располагают к гликозидной ин­токсикации.

Гипомагниемия может вызвать гипокалиемию

Тромбоэм­болии

С целью первичной и вторич­ной профилактики назнача­ют варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0).

Если тромбоэмболии повто­ряются, несмотря на анти­коагулянтную терапию, до­бавляют аспирин (80— 325 мг/сут) или добиваются

повышения MHO до 3,0—4,5.

При аллергии к аспирину на­значают тиклопидин (250 мг внутрь 2 раза в сутки)

В недавних испытаниях VHeFT II и CONSENSUS пока­зано, что при СН без мерцательной аритмии, тромбоза ЛЖ

и анамнестических указаний на эмболии артерий большого круга частота клинически зна­чимых тромбоэмболий невели­ка. В настоящее время в Европе

проводится рандомизирован­ное исследование влияния анти­коагулянтов на выживаемость.

При лечении варфарином требу­ется тщательный мониторинг; нарушение функции печени вследствие застоя может привес­ти как к усилению, так и к ослаб­лению действия антикоагулян­тов