3.2.2. Электролитовыделительная функция почек при нефрогенной гипертонии различного генеза

Повреждение эпителия канальцев влечет за собой нарушение процессов реабсорбции и секреции электролитов, микроэлементов и ряда других низкомолекулярных веществ.

Анализ важнейших расстройств водно-солевого равновесия при заболеваниях почек представляет собой трудную задачу. Положение осложняется и тем, что нарушения обмена электролитов в свою очередь серьезно повреждают функцию почек, приводя к развитию нефропатии /17, 87/. Таким образом, у больных создается порочный круг, при котором чрезвычайно трудно установить, что явилось причиной расстройства, а что его следствием.

Нами определялось содержание NА, K, Cl в сыворотке крови и моче у больных ХП и ГН, осложненные СГ. Уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови и моче сравнивали с таковыми у 40 здоровых людей и больных ХП и ГН, имеющих в анамнезе и на период обследования нормальные цифры базового АД.

Достоверных изменений калия, натрия и хлоридов в сыворотке крови нами не обнаружено ни в одной из исследуемых групп (Таблица ). Полученные результаты свидетельствуют о больших адаптационных резервах, защитно-приспособительных реакциях нейро-гуморальной системы организма.

Во избежание интерпретационых ошибок уровня натрийемии были параллельно изучены и выявлены недостоверные изменения содержания сахара и основных компонентов жирового обмена – холестерина и триглицеридов. Известно, что при развитии гиперлипидемии объем воды в общей структуре крови уменьшается из-за прироста пула липидов. То есть, измеренное методом пламенной фотометрии количество натрия на 1 литр крови, например 140 ммоль/л, на самом деле в перерасчете на воду будет значимо ниже – 130 ммоль/л. При появлении гипергликемии всегда нужно иметь в виду, что повышение уровня глюкозы в крови на каждые 5,5 ммоль/л компенсаторно приводит к снижению натрийемии на 1,6 ммоль/л.

Изменение электролитного гомеостаза в моче ярко наблюдались у больных калькулезным пиелонефритом, осложненным СГ, особенно в отношении натрия. У этих пациентов отмечалась классическая динамика натрийуреза, в зависимости от тяжести и длительности АГ. В первой подгруппе было незначительное достоверное повышение экскреции натрия (138±7,7 ммоль/л), которое сменилось прогрессирующим достоверным его снижением (106±3,6 ммоль/л) во второй подгруппе и в третьей подгруппе (98±4,7 ммоль/л).

Согласно современному представлению о патогенезе НГ у больных МКБ с легкой АГ, в течение 1 года происходит активация физиологических механизмов, направленных на нормализацию АД /88, 89/. По классической схеме А.Guyton /2/ наиболее активно работают 2 регулирующие системы: адаптационная, или быстрого реагирования и интегральная, действующая в различные, но существенно более продолжительные сроки.

К первой относятся баро- и хеморецепторы каротидного синуса и дуги аорты. Они реагируют на колебания АД и восстанавливают его путем изменения силы и частоты сердечных сокращений. Ко второй относятся РААС и ПГ системы. Повышение АД в этой стадии приводит в их активации. Увеличению ультрафильтрации плазмы ведет к возрастанию натрийуреза и диуреза давления, которые обеспечивают выведение избыточного натрия и воды, снижают объем циркулирующей крови и нормализуют АД /90, 91/.

Совершенно иные механизмы обусловливают снижение экскреции натрия у пациентов с умеренной и тяжелой АГ /22, 27, 92/. Частые эпизоды гипертонии сопровождаются усиленным натрийурезом. Продолжающиеся потери натрия и воды, которые в начале заболевания носили защитный характер, по мере прогрессирования патологического процесса, могут привести к значительному нарушению электролитного гомеостаза. Для предотвращения стойкой гипонатрийемии почка и структурно функционально адаптируется к иным условиям фильтрации и работает в режима «переключения» выводя необходимое количество натрия и воды только при высоком артериальном давлении /21, /. Таким образом, гипонатрийурия у больных калькулезным пиелонефритом с умеренной АГ – является своеобразной приспособительной реакцией для поддержания водно-солевого гомеостаза. Подтверждением вышесказанному является олигоурия, которая встречается в 2,4 раза чаще /43%/ в это подгруппе, чем у пациентов с легкой АГ (рис. 6).

Анализируя полученные результаты экскреции калия, мы наблюдали достоверную гипокалиурию только у больных с тяжелой формой АГ при ХП и МКБ. Наиболее вероятной причиной является снижение процессов секреции калия, в результате дистрофических изменениях дистальных канальцев.

Р ис. 6. Экскреция натрия у больных вторичным

калькулезным пиелонефритом

Наши данные согласуются с результатами Т.А.Ларионовой, М.С.Клушанцевой /37/, которая изучала электролитные нарушения при ХП, отмечала уменьшение экскреции натрия, а калия – в результате извращенной секреции. В своих исследованиях А.А.Некрасова /17/, изучая различные парциальные функции почек при ХП, находила ранее и более выраженное поражение дистальных канальцев, нарушение секреторной функции по сравнению с эффективным почечным кровотоком. Часто при ХП снижение секреции калия опережает снижение почечного кровотока, а при ГБ происходит наоборот /90, 93/. С другой стороны, в условиях тканевой гипоксии почки, в организме активно формируется напряженный обмен калия. Активно синтезируется фосфоенолпируваткиназа – один из важнейших ферментов гликолиза, на образованеи которого расходуется большое количество калия. Аналогичные результаты были получены у больных ХП с СГ, без МКБ. Но в первой подгруппе (ХП с легкой степенью АГ) натрий достоверно не изменялся по сравнению со здоровыми. Наиболее вероятной причиной такой динамики экскреции электролитов является адаптация почки к неблагоприятному влиянию АД. Что касается пациентов контрольной группы (ХП и МКБ, с нормальными АД), то исследования в моче показали достоверное снижение калия и тенденция к гипонатрийурии. Известно, что при МКБ в результате длительного хронического воспаления, механического давления конкрементом происходят необратимые дистрофические изменения с нарушением микроциркуляторного русла, регионарной гипоксией, падением активности трансмембранных ферментов, катализирующих процессы реабсорбции и секреции /89, 94/.

Хотя колебания натрия были незначительными, однако необходимо помнить, что натрий является жизненно важным электролитом, и его даже незначительные колебания оказывают выраженное неблагоприятное влияние на организм /95, 96/.

Изучая нарушения электролитного гомеостаза у больных ХГН, мы наблюдали достоверную гипонатрийурию только у пациентов с умеренной и тяжелой АГ. Полученные результаты еще раз подтверждают, что при длительном течении ХГ в патологический процесс наряду с клубочками вовлекается и канальцевая часть нефрона. В доступной литературе имеются разноречивые мнения в отношении натрийуреза при ХГ /7, 97, 98/. Известно, что почки играют важную роль в регуляции АД. С другой стороны, почки подвержены неблагоприятному влиянию высокого АД. Достаточно продолжительная гипертония способствует развитию нефроангиосклероза. А.Гадаев, А.И.Каюков, Ю.А.Никогосян /99/ у больных ХГН отметили, что присоединение СГ существенно не сказывается на показателях почечного транспорта натрия, воды и электролитов в различных участках нефрона. Изменения не связаны с СГ как таковой, а определяется уменьшением количества функционирующей паренхимы. При этом уменьшение фильтрационного заряда сопровождается снижением абсолютной, но не фракционной реабсорбции натрия и закономерным уменьшением дистальной доставки данного катиона.

Напротив, дистальная фракционная экскреция натрия у таких больных имеет тенденцию к повышению. Иная точка зрения на механизм снижения натрия была у В.В.Синяченко и соавторов /100/. На большом клиническом материале они показали, что гипонатрийурия у больных ХГН обуслволена различной интенсивностью реабсорбции натрия в канальцах, а не величиной клубочковой фильтрации и уровнем фильтрационного заряда. Отмеченные нарушения почечной экскреции электролитов является следствием повышения активности секреции альдостерона, оказывающего влияние на реабсорбцию натрия в канальцах.

Литературные данные по изучению тубулярного транспорта электролитов при гипертоническом варианте гломерулонефрита так же неоднородны. Е.Е.Гогин с соавт. /2/ находили значительное снижение гидродиуреза при выраженном АД у больных ХГН по сравнению с больными латентными формами ХГН. Они предположили, что у таких больных в условиях гипергидратации повышена проксимальная реабсорбция натрия, что в частности, способствует развитию гипертензии. Расчеты Р.Conte /101/ в условиях индуцированного водного диуреза показали снижение фракционной реабсорбции натрия в проксимальном канальце у страдающих ХГН с СГ по сравнению с пациентами, имеющими нормальное АД. Другие исследователи не находили существенного отличия показателей тубулярного транспорта у здоровых и больных с ХГН с СГ даже при наличии ХПН /28, 98, 102/.

По нашему мнению, достоверная гипонатрийурия у больных ХГ обусловлена множеством факторов. Наиболее значимыми являются – сочетанное поражение как клубочковой, так и канальцевой части нефрона. В пользу последнего свидетельствует нарушение клубочковой фильтрации у 50% больных, повышение активности ХЭ и наличие гиперальбуминурии. Канальцевая дисфункция подтверждается гиперэнзимурией за счет ГГТ, ЩФ, ЛДГ – чувствительных маркеров повреждения эпителия канальцев. Кроме того, нельзя забывать, что у больных с длительным течением заболевания меняются суточные ритмы электролитуреза по сравнению со здоровыми. Ранее было показано, что при ХГН не только изменяется валовая экскреция электролитов, но и нарушается соотношение между дневным и ночным их выделением /92/. Так, 73% больных с ХГН гипертонической и смешанной формы наблюдалась никтурия. Кривые циркадного ритма диуреза и электролитуреза становились как бы зеркальным отражением нормальных кривых. Вот почему десинхронизация функциональной деятельности почек, при ХГН – это не проявление полома в цепи «регулирующая система – орган-мишень», а свидетельство целесообразного приспособления организма к патологическим условиям, т.е. в условиях патологии формируется новая временная организация, соответствующая установлению гомеостаза на иных функциональных уровнях.

Кроме вышеописанных показателей нами изучалась экскреция фосфора и ионизированного кальция. Как видно из таблиц 10, 11, 12, в сыворотке крови мы не нашли достоверной разницы этих показателей у больных ХП и ХГН по сравнению со здоровыми. Полученные данные согласуются с данными других авторов /37, 93/.

Их основные изменения наблюдались в МОЧЕ у больных умеренной и тяжелой формой АГ. В группе пациентов ХП отмечалось достоверное снижение ионизированного кальция и фосфора. В то же время отмечалось повышение средних показателей фосфора у больных МКБ. А значения ионизированного кальция в группе больных ХГН были значительно снижены, при нормальном содержании фосфора.

На обмен фосфора и кальция при ХП могут влиять очень многие факторы, как внешнего, так и «внутреннего» характера: это гормональная регуляция со стороны паращитовидных, щитовидных желез, надпочечников, кишечная абсорбция, зависящая от состояния самого ЖКТ и характера микроэлементного состава пищи, поступающего в организм, костный метаболизм /103, 104/.

Важную роль в обмене кальция и фосфора играет и сама почка /105, 106, 107/. Это достигается за счет колебаний в величине их канальцевой реабсорбции. Известно, что обратное всасывание фосфора – вторично активный процесс, тесно связанный с реабсорбцией натрия /108, 109/. В связи с этим, можно предположить, что нарушение всасывания натрия является одним из факторов нарушения реабсорбции фосфора /110, 111/. С другой стороны, эпителиальные клетки канальцев содержат чувствительные к гипоксии ферменты Са-АТФазу и Na-K-АТФазу, участвующие в транспорте катионов. Так как эти процессы протекают активно с использованием кислорода и расходованием энергии АТФ, то нарушение регионарной и центральной гемодинамики /112, 113/ приводят к падению активности ферментов канальцевого аппарата. С другой стороны, полноценное функционирование мембранных кальциевых каналов зависит также от состояния фосфолипидов поверхности цитоплазматических мембран /114/. В норме они регулируют работу кальциевых каналов путем снижения или усиления своего распада. При вторичном ХП распад их резко превышает физиологический уровень, что обусловливает срыв клеточного гемеостаза кальция /67, 94, 115/.

Для оценки функционального состояния нефрона нами изучалась экскреция мочевины. Экскреция азота у человека происходит в основном в виде мочевины. Она содержится во всех тканях человека. Несмотря на то, что она легко проникает через мембраны, в ряде органов поддерживается более высокая концентрация, чем в крови /108/.

Обмен мочевины давно привлекает внимание врачей. Э.К.Арнольди /116/ предложил элиминационный urea-индекс, как тест для оценки функционального состояния почек, необходимый для диагностики депурации почек, более чувствительного, чем проба Реберга и Зимницкого. А О.Шюк, И.Эрбен и В.Теплан /117/ рассматривают мочевину и калий в плазме, как критические величины остаточной функции почек у больных ХПН.

Анализируя полученные результаты, мы наблюдали достоверное повышение мочевины в крови и снижение ее содержания в моче только у пациентов с тяжелой формой АГ во всех исследуемых группах. Наиболее вероятной причиной азотемии является начинающийся нефросклероз, уменьшение массы действующей паренхимы, в результате неблагоприятного длительного воздействия АГ. Начальный этап выделения происходит в клубочках. Ж.С.Гарибян /107/ указывала, что всякая причина, обусловливающая уростаз при ХП, приводит к уменьшению ее клубочковой фильтрации, резкое снижение которой позволило считать этот фактор основным в генезе повышения ее в крови. Однако, И.П.Ермакова /118/ в своих работах отмечает слабую корреляцию между изменениями фильтрации и выделением мочевины у почечных больных, что в данном случае свидетельствует о преимущественном нарушении функции канальцев. Известно, что при ХП наиболее часто поражаются проксимальные и дистальные канальцы – место, где происходит основная реабсорбция, концентрирование и секреция мочевины /119, 120/. По нашему мнению, у больных с тяжелой АГ имеется сочетанная дисфункция частей нефрона: ретенционная азотемия в данном случае обусловлена начавшимся гломерусклерозом и функциональной неспособностью дистальных канальцев секретировать избыточное количество мочевины. Поэтому в сыворотке крови ее содержание повышено, а в моче снижено. Подтверждением вышесказанному является отрицательная динамика ферментурии, на фоне повышенной экскреции ХЭ, гиперальбуминурии, нарушение электровыделительной функции почек, микроэлементов, появление клубочковой гиперфильтрации. Согласно гипотезе Б.Бреннера: нарастание КФ происходит в результате увеличения внутриклубочкового кровотока, обусловленного снижением резистентности афферентной и, в меньшей степени, эфферентной артериол и возрастающей разности транскапиллярного гидравлического давления. Гемодинамическим сдвигам соответствуют и структурные изменения. По мере прогрессирования поражения почек функцию почек, выпавших нефронов берут на себя оставшиеся нефроны, что ведет к возрастанию в них клубочковой фильтрации. В свою очередь, эта гиперфильтрация при АГ повреждает клубочек и способствует их склерозированию /68, 113/.

Исследованию различных метаболических нарушений при заболеваниях почек в последние годы придается большое значение, а именно изучению пуринового обмена, конечным продуктом которого у человека является мочевая кислота – 2,6,8,-три-оксипурин.

Литературные данные свидетельствуют, что длительная гиперурикемия может значительно усугубить поражение почек и еще больше ухудшить их функциональное состояние /121, 122, 123/.

По данным С.Acosta /27/, у больных, умерших от ХПН из-за хронического пиелонефрита, нефросклероза, в мозговом слое почек отмечалось значительное отложение кристаллов мочевой кислоты с образованием многочисленных тофусов. Последняя далеко не всегда распознается пи аутопсии, так как кристаллы мочевой кислоты растворяются под действием формалина при консервации почечной ткани.

Полученные нами результаты свидетельствуют о преимущественном нарушении экскреции мочевой кислоты. Средние величины в сыворотке urea acidi достоверно не изменялись и это состояние было расценено нами, как эурекемическое равновесие.

Анализируя результаты по содержанию мочевой кислоты в моче во всех группах с НГ, мы наблюдали достоверное повышение этого показателя по сравнению с контрольными величинами. Высокая концентрация мочевой кислоты в моче создаёт условия для формирования конкрементов в мочевыводящих путях /124/. Длительная гиперурикозурия может быть причиной формирования мочекислой нефропатии. Обострение хронического пиелонефрита, снижение функциональной способности почек уменьшают реабсорбцию мочевой кислоты и происходит перегрузка фильтратом в дистальном отделе нефрона. Это в свою очередь в условиях канальцевого ацидоза способствует преципитации мочевой кислоты в мочевых путях, и может привести к закупорке их просвета /125/.

Наряду с нефротоксичным действием избытка мочевой кислоты интерстициальные изменения почечной ткани связаны с иммунологическими механизмами. Длительнотекущая гиперурикозурия косвенно влияет на естественные процессы репарации, так как она тормозит синтез ДНК и приводит к изменениям на клеточном уровне /113/. А Савицкая С.Н. /125/ выявила, что в развитии иммуного нефрита происходит сенсибилизация к нефрогенному антигену щёточной каёмки нефроцитов в присутствии избытка мочевой кислоты. Только у больных МКБ с нормальным базовым АД мы наблюдали достоверное снижение мочевой кислоты. Очевидно, оно обусловлено не только дистрофическим поражением дистального отдела нефрона, в котором происходит активная секреция мочевой кислоты, но и связывание её и образование уратов в условиях кислой рН мочи. Наши данные согласуются с результатами других исследователей /126, 127/. В их работе было отмечено, что нарушение транспорта мочевой кислоты может иметь значение не только в оценке функции почек, но и как фактор, дестабилизирующий клеточные мембраны и поддерживающий интерстициальное воспаление почек.