Заключение

Артериальная гипертензия продолжает лидировать среди причин временной трудоспособности среди взрослого населения /4, 7, 82/.

Всякое повышение артериального давления сопряжено с необходимостью выяснения причин и прежде всего в связи с заболеваниями почек.

В последние годы достигнут определенный прогресс в понимании механизмов, обусловливающих повышение кровяного давления у больных с заболеваниями почек. В значительной мере это связано с появлением новых технических возможностей инвазивных и неинвазивных видов обследования. В то же время, отмечено повышение числа симптоматических гипертоний, в основе которых лежат паренхиматозные и вазоренальные поражения почек /2, 25, 89/.

На практике далеко не все методы клинико-лабораторного обследования могут удовлетворить клиницистов в плане чувствительности и особенно органной специфичности. Так как они информативны только на далеко зашедших стадиях патологического процесса /67, 88/. Поэтому поиск наиболее чувствительных, информативных, недорогих методов ранней диагностики, которые не влияли бы на состояние больного даже при многократном обследовании, очевиден.

Понимание процессов, обеспечивающих деятельность почек, возможность достаточно точной количественной оценки ряда парциальных функций почек помогают клиницисту, как в дифференциальной диагностике этого органа, так и в оценке тяжести поражения почек, резервных возможностей и, следовательно, в уточнении прогноза больных. Это позволяет в ряде случаев сформировать показания к активной терапии и целенаправленному применению фармакологических препаратов.

Согласно современным представлениям о патогенезе нефрогенной гипертонии, в почках происходит ряд последовательных морфологических изменений, которые в конечном счете приводят к нефросклерозу /21, 39/. Органоспецифические ферменты, чувствительные маркеры повреждения почечной паренхимы, они позволяют выявлять изменения в нефроне на доморфологическом уровне /10, 35, 71/ и отграничивают паренхиматозные заболевания от всех остальных причин АГ. Интерпретация качественного состава ферментов дает возможность оценить глубину поражения нефротелия, а количественный их анализ – тяжесть повреждения.

Несмотря на возросший интерес к использованию энзимодиагностики при почечной патологии, в настоящее время встречаются единичные работы об изменении активности органоспецифических ферментов при НГ. При этом, не определено ее место и значение в этапности обследования больных для оценки функционального состояния нефрона, контролем за эффективностью лечения и для прогноза заболевания. Не предпринимались попытки сравнительного изучения энзимурии при НГ различного генеза, в зависимости от тяжести и длительности АГ /16, 17/.

Достаточно достоверная картина поражения почек не может быть создана только на основании определения экскреции ферментов. Необходимость изучения маркеров нарушения процессов фильтрации, реабсорбции, секреции требуют применения дополнительных чувствительных биохимических методик. Для оценки осморегулирующей, транспортной функции нефрона при АГ наибольшее значение имеют протеинурия и обмен электролитов, ключевая роль которых доказана в развитии и стабилизации гипертонии любой этиологии /2, 19/.

Известно, что наиболее часто НГ возникает на почве паренхиматозных заболеваний почек – 93% /28/. Среди них доминируют ХГН и ХП, который в 60% наблюдений сопровождается гипертезионным синдромом. Однако, отмечено также увеличение частоты СГ, обусловленных сочетанием 2 нозологий (например, МКБ + ХП), каждая из которых сама по себе может быть причиной развития АГ и значительно чаще приводит ее к стойкой и злокачественной форме /24, 25/.

Исходя из вышесказанного, все пациенты были разделены на 3 большие группы: первая – ХП, вторая – МКБ и третья – хронический гломерулонефрит. В каждой из этих групп находились больные с АГ и без нее. Известно, что существует тесная связь между длительностью, тяжестью АГ и патоморфологическими изменениями в почках /2, 21, 39/.

Учитывая это обстоятельство, согласно классификации, принятой в Европе в 1993 году /102/, больные с НГ были разделены еще на 3 подгруппы и, таким образом, были сформированы следующие группы:

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

а) хронический пиелонефрит, неосложненный

б) хронический пиелонефрит, осложненный НГ (легкой, умеренной, тяжелой)

2. МКБ

а) МКБ, неосложненная АГ

б) МКБ, осложненный НГ (легкой, умеренной и тяжелой)

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

а) хронический гломерулонефрит (смешанная форма, с нефротическим синдромом без АГ)

б) хронический гломерулонефрит (гипертоническая форма, смешанная форма с АГ (легкой, умеренной и тяжелой).

Группу доноров составили 40 человек, жителей Алматы, в возрасте от 25 до 45 лет, которые в анамнезе и на момент обследования не имели заболевания мочеполовой и сердечно-сосудистых систем.

Были исследованы наиболее информативные органоспецифичные ферменты почечной ткани, а также методики, направленные на выявление канальцевых дисфункций: электролиты, микроэлементы, альбумин, глюкоза, мочевина, мочевая кислота в комплексе с обычными лабораторными показателями. Все пациенты были обследованы по составленной нами базисной программе лабораторного обследования больных с АГ. Она состояла из двух этапов. Биохимические тесты были выполнены на автоматическом анализаторе «Хитачи-911» и электролитном анализаторе «АVL-800».

Хотя во многих литературных источниках имеются указания на низкую диагностическую значимость излучения ГГТ, ЛДГ, ЩФ, ХЭ в КРОВИ при почечной патологии /11, 14, 69/ мы сознательно исследовали их у наших больных. Потому что ряд авторов наблюдали достоверное их повышение у больных НГ /10, 71/, кроме того, нам необходимо было подтвердить факт, что появление этих ферментов в моче имеет почечное происхождение, а не является следствием гиперферментемии.

Анализируя полученные результаты, нами не найдено достоверных различий ЩФ, ЛДГ, ХЭ у больных ХП и ХГН по сравнению с донорами. Только у больных с вторичным калькулезным пиелонефритом отмечалось повышение ГГТ в сыворотке крови, но при этом средние значения находились в пределах нормальных величин. Наиболее вероятной причиной является сопутствующая патология печени. Ряд авторов у больных МКБ в 25% случаев выявляли сочетанное поражение печени, а в 35% - находили скрытую гепатопатию /74, 121/.

Наши данные подтверждают мнение о низкой специфичности ферментемии при уронефрологических заболеваниях, так как несмотря на их высокое содержание в почках, их изменения при многих заболеваниях внутренних органов носят спорадический характер /11, 69/. Кроме того, они плохо коррелируют с мочевиной и степенью протеинурии, поэтому являются малопригодными для дифференциальной диагностики заболеваний почек. При этом, из 15 исследуемых методик в сыворотке крови только 2 показателя: мочевина и креатин были повышены у больных с умеренной и тяжелой АГ при всех нозологических формах в 1,5-2 раза.

Полученные результаты комплексного обследования показали, что среди больных НГ наиболее выраженные изменения в сыворотке крови и моче наблюдались у пациентов со смешанной ее формой, т.е. МКБ. Частота патологических отклонений в анализах крови и мочи у этих больных встречаются значительно чаще: протеинурия в 3 раза, снижение концентрационной способности почек – в 2,5 раза изменение клубочковой фильтрации – в 2,8 раза. Активность воспалительного процесса была приблизительно одинаковой в обеих группах по данным клинической картины, СОЭ, лейкоцита, лейкоцитурии и гематурии. В 88% случаев наблюдалась гиперферментурия за счет ЛДГ, ЩФ, ГГТ с признаками канальцевых дисфункций и обменных нарушений. Средние значения ЛДГ были увеличены в 2,6 раза, ЩФ – в 3,5 раза, ГГТ – в 2,3 раза. Такой тип ферментурии был расценен нами как синдром повреждения «щеточной каемки и повышенной проницаемости цитомембран нефротелия». Причем у больных с СГ признаки сочетанного поражения канальцев и клубочков появились достоверно раньше по сравнению с больными МКБ без гипертонии.

Известно, что самым уязвимым местом в нефроне при нефролитиазе являются канальцы, так как именно там начинается формирование микросферолита. Канальцевая часть нефрона локализуется в основном мозговом веществе /69, 79/. Но часть нефрона локализуется в основном мозговом веществе. Но именно в мозговом веществе отсутствует эффективная регуляция кровотока /21/. Следовательно, частые колебания АД оказывают неблагоприятное воздействие на канальцевый аппарат нефрона, особенно на ферментные системы, вовлеченные в процесс формирования мочи. Поэтому наиболее вероятными причинами гиперферментурии при МКБ является: обменно-дистрофические изменения в нефротелии канальцев, нарушение микроциркуляторного русла и механическое давление микроконкрементом.

Выше было отмечено, что мы наблюдали сочетанное поражение канальцев и клубочков у больных с умеренной и тяжелой формой АГ. О чем свидетельствует достоверное увеличение протеинурии клубочкового происхождения (ХЭ в 1,5 раза, альбумин в 1,7 раз). Повышенная экскреция только альбумина указывает на потерю отрицательного заряда на базальной мембране, без ее органического повреждения, в результате воспалительного процесса. По мере развития патологического процесса, неблагоприятного действия АГ, которое приводит к увеличению проницаемости гломерулярного фильтра, селективная альбуминурия сменяется тотальной протеинурией. И в моче определяются белки с высокой молекулярной массой, такие как ХЭ. Появление выраженной протеинурии у 34% (< 0,5 г.) больных с тяжелой АГ, по сравнению с легкой и умеренной АГ (14%) является подтверждением нашего предположения.

Протеинурия усугубляется канальцевыми дисфункциями, которые не могут обеспечить полноценную реабсорбцию белка.

Морфологические изменения в канальцах неизбежно приводят к нарушению их функций, в частности, процессов реабсорбции и секреции.

У больных с МКБ, осложненным СГ, наблюдалась классическая динамика натрийуреза в зависимости от тяжести и «возраста» АГ: повышенная экскреция натрия у пациентов с легкой гипертонией (на 15%) сменилась прогрессирующим его снижением у больных с умеренной (на 15%) и тяжелой АГ (на 21%). Хотя статистические колебания натрия были незначительными, тем не менее, необходимо помнить, что натрий является жизненно важным электролитом, его гомеостаз является одним из самых устойчивых, поэтому даже небольшие его отклонения от нормы оказывают неблагоприятное влияние на весь организм в целом /17/. Согласно современному представлению о генезе НГ у больных с легкой АГ, происходит активация физиологических механизмов, направленных на нормализацию АД. АГ через баро- и хеморецепторы изменяет активность СНС, РААС, ПГ систем, увеличивает ультрафильтрацию плазмы, диурез давления и натрийурез. Эти процессы обеспечивают выведение избыточного натрия и воды /43/.

Совершенно иные механизмы обусловливают изменение экскреции натрия у пациентов с умеренной и тяжелой АГ. Частые эпизоды гипертонии сопровождаются усиленным натрийурезом. Продолжающиеся потери натрия и воды, которые в начале заболевания носили защитный характер, по мере прогрессирования патологического процесса могут привести к значительному нарушению электролитного гомеостаза. Для предотвращения гипонатрийемии почка и структурно, и функционально адаптируется к иным условиям фильтраци, работая в режиме «переключения», выводя необходимое еоличество натрия только при высоком АД. Таким образом, гипонатрийурия является своеобразной защитно-приспособительной реакцией для поддержания водно-солевого баланса.

Подтверждением вышесказанному является олигоурия, которая встречается в 2,4 раза чаще у больных с тяжелой и умеренной АГ, чем у пациентов с легкой АГ. Помимо изменений электролитовыделительной функции почек у больных с умеренной тяжелой формой АГ наблюдалась достоверная гипосфатурия (в 1,7 раза) и гипокальциурия (1,6 раза). На обмен фосфора и кальция при ХП могут влиять очень многие факторы, как внешнего, так и внутреннего характера /103, 104/. Важную роль при этом играет и сама почка. Это достигается за счет колебаний в величине их канальцевой реабсорбции. Обратное всасывание фосфора – вторично активный процесс, и тесно связан с реабсорбцией натрия /110/. Следовательно, нарушение всасывания натрия является одним из факторов снижения реабсорбции фосфора. С другой стороны, эпителиальные клетки канальцев содержат чувствительные к гипоксии ферменты Са-АТФазу, участвующие в транспорте катионов. Нарушение регионарной и центральной гемодинамики при НГ /75, 112/ приводит к падению активности этих ферментов канальциевого аппарата. С другой стороны, полноценное функционирование мембранных канальциевых каналов зависит от фосфолипидов поверхности цитоплазматических мембран. При воспалительном процессе происходит выраженный их распад, что обусловливает срыв клеточного гомеостаза кальция. В группе больных МКБ неосложненным СГ отмечались достоверные гипоурикурия (на 53%), гиперфосфатурия (на 43%) и гипокалиурия (на 54%). Достоверное снижение экскреции калия косвенно указывает на снижение процессов секреции дистальных канальцев, в результате дистрофических изменений в нефротелии. При интерпретации результатов исследований у больных 2 группы с хроническим пиелонефритом отмечались достоверные изменения активности ферментов, электролитов, микроэлементов и других клинико-лабораторных показателей.

В обеих группах гиперэнзимурия, в основном была за счет ЛДГ, ГГТ, ЩФ и нормальном содержании Хэю. Это указывает на преимущественное канальцевое повреждение нефрона, при относительно сохраненной функции клубочков. Можно предположить, что умеренно выраженные дистрофические изменения в нефротелии проксимальных канальцев ведут к элиминации мембраносвязанных ГГТ и ЩФ. А повышение активности ЛДГ в моче является результатом гипоксического состояния почечной паренхимы и переключение метаболизма на анаэробный гликолиз, потому что именно этотфермент активизируется в условиях метаболического ацидоза. Изучая особенности ферментурии у больных вторичным ХП с СГ, в зависимости от тяжести АГ мы заметили интересную закономерность. Если у больных с легкой и умеренной АГ наблюдалась динамическая активация канальцевых ГГТ, ЩФ, ЛДГ, то у больных с тяжелой формой АГ отмечалась диссоциация ферментурии: достоверное снижение активности мембраносвязанных ферментов (ГГТ, ЩФ) и повышение ЛДГ и ХЭ. Такой тип энзимурии обычно возникает при нарушении регионарного кровотока и начинающимися нефросклерозе, в результате неблагоприятного действия АГ и длительнотекущего воспалительного процесса. Эти факторы приводят к уменьшению массы функционирующей паренхимы, с «викарной гипертрофией» оставшихся нефронов и быстрому истощению ферментных систем клеточного метаболизма, в частности ГГТ, ЩФ. Таким образом, у больных с тяжелой формой АГ наблюдаются выраженные функциональные расстройства. Общеклинические данные подтверждают наше предположение: в этой подгруппе частота патологических отклонений в виде олигоурии (32%), никтурии (76%), протеинурии (36%), нарушения клубочковой фильтрации встречается достоверно чаще, чем у пациентов с легкой, умеренной АГ и пациентов с нормальными показателями АД. Повреждения эпителия канальцев влечет за собой нарушение процессов реабсорбции и секреции микроэлементов, глюкозы, альбумина, мочевой кислоты и мочевины.

Анализируя показатели натрия, калия, хлора и ионизированного кальция мы наблюдали достоверные их снижения в обеих подгруппах. Но у больных НГ они были более выражены, особенно у пациентов с умеренной и тяжелой АГ. Хотя мы и получили сопоставимые результаты, тем не менее, они ни в коем случае не означают одинаковую степень повреждения нефрона. Так как у больных с тяжелой формой АГ наряду с умеренными электролитными расстройствами (показатели Na снижены на 14%, К – на 45%, Са – на 54%, по сравнению с донорами) имелись выраженная гиперальбуминурия (в 2,5 раза), гиперурикурия (в 1,5 раза), гиперглюкозурия (в 4 раза), гипофосфатурия (в 1,7 раза) и снижение мочевины (в 1,5 раза). А у пациентов с умеренной АГ достоверно изменялись только средние показатели глюкозы (в 2,6 раза) и альбумина (в 1,9 раза). Мы предполагаем, что снижение экскреции натрия у больных с СГ – это адаптационная реакций почек для поддержания водно-солевого гомеостаза в «условиях переключения» при длительной и выраженной АГ. А наиболее вероятной причиной гипокалиурии является снижение процессов секреции, в результате дистрофических изменений дистальных канальцев, так как только в этой части нефрона происходит секреция калия. Повышение ЛДГ, которая так же локализуется в дистальных канальцах, косвенно указывает на их повреждение.

Таким образом, при ХП, с НГ наблюдаются дисфункции всех частей канальцев: проксимальных, дистальных и петли Генле.

В группе больных с неосложненным пиелонефритом отмечались незначительные нарушения электролитовыделительной функции почек и свидетельствует о менее выраженном патологическом процессе: гипонатрийурия (на 15%), гипокальцийурия (на 22%), гипофосфатоурия (на 30%) и гиперглюкозурия (в 2 раза).

Анализируя полученные результаты у больных 3 группы с ХГН можно заметить большое разнообразие патологических изменений. Гиперферментурия у больных с АГ была обусловлена значительными достоверными изменениями ХЭ (в 5,3 раза) и ЛДГ (в 2,4 раза) в сочетании с гиперальбуминурией (в 2,5 раза). Причем, оба фермента имели тенденцию к увеличению в зависимости от тяжести АГ (ХЭ – в 6,4 раза, ЛДГ – в 4 раза при тяжелой АГ). Мы интерпретировали такой тип энзимурии как синдром повышенной гломерулярной проницаемости и отметили, что ее появление, как правило, совпадает с протеинурией. Однако, степень потери белка не всегда определяет уровень ферментурии.

Несмотря на то, что основным субстратом поражения почек при ГН является клубочек, нарушения функционального состояния почек в большей мере связано с тубулярными дисфункциями. По данным В.В.Серова /21/, при ХГ развиваются структурные нарушения канальцев и интерстиция в виде дистрофических изменений эпителия канальцев. Полученные нами результаты подтверждают наличие повреждения канальцевого сегмента нефрона, особенно у больных с умеренной и тяжелой формой АГ: ГГТ достоверно увеличивалась в 1,6 раза, а ЩФ – в 2 раза при умеренной АГ и ГГТ – в 2,6 раза, ЩФ – в 2,2 раза при тяжелой АГ, по сравнению с донорами. Повышение выведения ферментов с мочой при выраженной протеинурии отражает высокий уровень обмена канальцевого эпителия, связанного с перегрузкой реабсорбции белков. Меньшая выраженность ферментурии при ХГ с изолированным мочевым синдромом указывает на относительно небольшие дистрофические изменения канальцевого эпителия.

Изучая нарушения электролитного гомеостаза у больных ХГ, мы наблюдали достоверную гипонатрийурию только у пациентов с умеренной и тяжелой АГ, на фоне недостоверных изменений калия и хлора. В литературе нет однозначного мнения по поводу снижения экскреции натрия при ЗГ: А.Гадаев, И.Г.Каюков, И.С.Ивахнюк /99/ считают основной причиной гипонатрийурии снижение клубочковой фильтрации и уровня фильтрационного заряда натрия в результате нефроангиосклероза. В.В.Синяченко /100/ объясняет этот факт интенсивной реабсорбцией вследствие повышенной секреции альдостерона. Е.Е.Гогин с соавт. /2/ доказывает, то в условиях индуцированного водного диуреза происходит нарушение тубулярного транспорта натрия у больных с ХГ гипертонической формы.

По нашему мнению, достоверная гипонатрийурия у больных ХГН с СГ обусловлена множеством факторов. Наиболее значительными является сочетанное поражение как клубочковой, так и канальцевой части нефрона. В пользу последнего свидетельствуют нарушения клубочковой фильтрации у 50% больных, повышение активности ХЭ, ЛДГ и гиперальбуминурия. Канальцевая дисфункция подтверждается гиперэнзимурией ГГТ, ЩФ, снижением показателей мочевины (в 1,5 раза), гиперурикурии (в 1,7 раза), гипокальцийурии (в 2,5 раза) и гиперглюкозурии (в 2,4 раза). Кроме того, нельзя забывать, что у больных с длительным течением заболевания меняются суточные ритмы электролитуреза по сравнению со здоровыми. По данным литературы, при ХГ изменяется не только валовая экскреция электролитов и воды, но и нарушаются соотношения между дневным и ночным их выделением /43/. Так, у 73% больных ХГ с АГ наблюдалась никтурия.

Таким образом, при проведении клинико-лабораторного обследования больных НГ различного генеза нами дана комплексная клиническая интерпретация показателей ферментурии, электровыделительной функции почек, экскреции микроэлементов, альбумина для оценки функционального состояния нефрона в зависимости от тяжести АГ. Разработаны дифференциально-диагностические критерии НГ. Анализ особенностей типов энзимурий выявил патобиохимические синдромы, отражающие повреждение частей нефрона и их топику повышенной гломерулярной проницаемости, синдром цитолиза, синдром повышенной проницаемости цитоплазматических мембран тубулярного эпителия и синдром повреждения щеточной каемки, формирование которых определяется в первую очередь повреждением структурно-функциональных элементов нефрона, как нефротелия, так и гломерулярного фильтра. Мы склоны считать, что своеобразие сочетаний указанных синдромов при различных заболеваниях зависит от особенностей морфологической перестройки почечной ткани.

Кроме того, наши данные подтверждают мнение о низкой специфичности ферментемии при уронефрологических заболеваниях, так как несмотря на их высокое содержание в почках, их изменения при многих заболеваниях внутренних органов носят спорадический характер. Кроме того, они плохо коррелируют с мочевиной крови и степенью протеинурии, поэтому являются малопригодными для дифференциальной диагностики НГ.

Поиски более совершенных методов лечения нефрогенной гипертонии являются актуальными до настоящего времени. Различие механизмов, лежащих в основе становления высокого артериального давления, типов гемодинамики у больных с артериальной гипертензией, а также различие клинических проявлений в разных стадиях заболевания диктует целесообразность дальнейшей разработки вопросов оптимизации терапии нефрогенной гипертонии. Внедрение в клиническую практику новых гипотензивных препаратов вызвали необходимость более углублённого изучения их клинической фармакодинамики с определением их места в структуре тактики лечения больных с нефрогенной гипертонией.

Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов различного механизма действия. Предпочтительными являются такие препараты, которые при длительном приёме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют «рикошетную» гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы. К таким препаратам относятся диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы.

В лечении артериальной гипертонии появились новые перспективы в связи с появлением класса эффективных гипотензивных препаратов-ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).

ИАПФ блокируют ангиотензинпревращающий фермент, в результате чего не происходит образование ангиотензина-2 из ангиотензина-1, предотвращается распад брадикинина, повышается активность ренина плазмы, которая ведёт за собой снижение концентрации альдостерона, а значит натрийуретический и диуретический эффекты. Они стимулируют также синтез депрессорных простагландинов, восстанавливают нарушенную функцию эндотелия сосудистой стенки.

Все эти факторы ИАПФ приводят к вазодилатации, снижению общего периферического сопротивления, снижению артериального давления без рефлекторной тахикардии.

ИАПФ, в отличие от других гипотензивных препаратов, не имеют неблагоприятного воздействия на липидный, электролитный, пуриновый обмены. Они обладают способностью снижать протеин- и микроальбуминурию и замедляют прогрессирование нефроангиосклероза, т.е. имеют нефропротективные свойства, что послужило основанием для назначения их при диабетической нефроангиопатии. Благодаря этим свойствам, эти препараты широко применяются в лечении различных форм артериальных гипертензий, в т.ч. нефрогенной.

Для лечения артериальной гипертензии при заболевании почек нами был апробирован ингибитор АПФ пролонгированного действия фирмы «Hoffman la Roche» (Швейцария) инхибейс (цилазаприл).

Инхибейс при приёме внутрь быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Гипотензивный эффект обычно проявляется в пределах первого часа после приёма и достигает максимума через 3-7 часов. Продолжительность действия препарата 24 часа, следует принимать один раз в день в одно и то же время. Инхибейс эффективен при длительной гипотензивной терапии без развития толерантности к препарату. У больных с артериальной гипертензией, имеющих умеренную или тяжёлую почечную недостаточность, скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток при лечении препаратом оставались в общем случае неизменными, не смотря на клинически значимое снижение АД. Достоинством препарата является его хорошая переносимость, побочные эффекты встречаются редко в виде головных болей, головокружений и кашля.

В исследования были включены 64 больных с артерильной гипертонией в возрасте от 20 до 58 лет, из них 19 больных с хроническим гломерулонефритом и 45 больных хроническим пиелонефритом; 3 больных с начальными признаками хронической почечной недостаточности.

Всем больным проводился клинико-лабораторный мониторинг с измерением АД в течение суток; определением мочевины и креатинина крови, электролитов крови и мочи, клубочковой фильтрации, протекурии и ферментурии (ХЭ, ЛДГ, ГПТ, ЩФ).

Длительность лечения составила 3-4 недели (время пребывания в клинике) с последующим амбулаторным наблюдением.

Начальная доза препарата, как правило, составила 2,5 мг/сутки, при неэффективности увеличивали доза до 5 мг/сутки

Гипотензивный эффект начинал проявляться уже через 40 минут после приёма препарата и достигал максимума на 3-5 часу. Из всех исследуемых больных у 20 (31,3%) (больные с мягкой гипертензией) эффективная суточная доза составила 2,5 мг, у 38 (59,4%) суточная доза 5 мг (больные с умеренной гипертензией), а у 6 больных – 7,5 мг (со злокачественной гипертензией).

На фоне лечения инхибейсом произошло достоверное снижение АД: в первой группе – САД снизился на 21,8%, ДАД на 19,6%, во второй группе – САД на 20,7%, ДАД – на 18,1%, в третьей группе – САД на 14,3% ДАД – на 13,4%. Ни у одного больного не было внезапного снижения артериального давления или симптомов гипотонического состояния. У одного больного был отмечен побочный эффект в виде кашля. В качестве монотерапии инхибейс был эффективен у 90,6% больных с нефрогенной гипертонией. Вместе со снижением АД улучшалось и самочувствие больных: исчезали головные боли, повышалось настроение, улучшался сон.

В качестве монотерапии инхибейс был эффективен у 90,6% больных с нефрогенной гипертонией.

Вторым ингибитором АПФ, использованным нами для лечения нефрогенной гипертензии, был энам (эналаприла малеат) фирмы «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд», таблетки, содержащие 2,5 мг, 5 мг и 10 мг эналаприла малеата.

В результате применения энама отмечаются следующие эффекты: снижается периферическое сопротивление сосудов, уменьшается капиллярное артериальное давление (АД), уменьшается задержка натрия и воды, повышается почечный кровоток, уменьшается капиллярное интрагломерулярное давление, снижается пред- и постнагрузка, увеличивается сердечный выброс, без изменения ритма сердца.

Энам использовали для лечения артериальной гипертонии у 127 больных в возрасте от 20 до 65 лет, из них 85 больных с хроническим пиелонефритом, 20 больных с хроническим гломерулонефритом и 22 – с гипертонической болезнью II стадии.

Практически все больные получали препарат в дозе 2,5-20 мг/сутки. Доза подбиралась по клиническому эффекту, артериальному давлению.

Чаще доза препарата составляла 10 мг/сутки и использовалась в качестве монотерапии.

Отмечена хорошая переносимость препарата и практически отсутствие побочных действий, лишь в 2-х случаях отмечалась гипотензия, связанная с назначением слишком высокой первоначальной дозы у больных с умеренной артериальной гипертонией. Снижение артериального давления происходило уже после однократного приема первоначальной дозы, а стойкий клинический эффект достигался к концу первой недели и закреплялся в течение периода госпитализации. После достижения стойкого клинического эффекта суточная доза препарата снижалась до 2,5-10 мг/сутки. Начальная разовая доза энама у 30 больных мягкой артериальной гипертонией составила 2,5 мг, суточная – 5 мг, у 65 больных с умеренной – разовая 5 мг, суточная – 10 мг, у 32 больных с выраженной – разовая 10 мг, суточная – 20 мг.

В качестве монотерапии энам использовали у 109 (85,8%) больных с артериальной гипертензией I-III степени, у 18 больных (14,2%) использовалась сочетанная терапия (диуретики, антогонисты кальция), не получивших клинический эффект от монотерапии энамом.

Применение энама позволяет сделать вывод о его хорошей переносимости и эффективности у больных с артериальной гипертензией как центрального, так и почечного генеза с оптимальной разовой дозой для больных с артериальной гипертензией II-III степени 5 мг.

Как указывалось ранее определение ФПР является прогностическим критерием начинающегося нефросклероза. Мы использовали его как критерий оценки нефропротективного свойства ингибиторов АПФ.

Таким образом, проведённые нами исследования свидетельствуют о высокой гипотензивной эффективности инхибейса, энама у больных с нефрогенной гипертонией (мягкой и умеренной), их нефропротективном действии, хорошей переносимости и практическом отсутствии побочных эффектов. ИАПФ следует рассматривать как препарат выбора для лечения нефрогенной гипертензии.

Последние годы характеризуются внедрением новых, менее травматичных селективных методов портализации надпочечникового кровотока. Портализация надпочечникового кровотока, имея определенные показания к выполнению, остается довольно травматичным вмешательством. Поэтому поиск менее травматичных методов подавления функции надпочечников продолжается (Мешков Н.С. с соавт., 1989). Одним из них может оказаться метод постепенной окклюзии центральной вены надпочечника, разработанный Т.И.Шраером с соавт. (1989) в эксперименте, путем установления в ней нитиноловой спирали. Блокада центральной вены надпочечника приводит к частичной гибели ткани железы. Венозный отток направляется по коллатералям в систему воротной вены. Таким образом, достигается частичное угнетение функции надпочечника и регулируется гормональная активность при явлениях гиперальдостеронизма.

В доступной нам литературе окклюзия центральной вены надпочечника «Тромбоваром» применялась Б.З.Турсуновым у 10 больных вторичным гиперальдостеронизмом /61/: эмболизация центральной вены надпочечника осуществлялась однократным быстрым введением 5,0 – 6,0 мл 3%-ного раствора «Тромбовара». При этом наблюдалась двухфазная реакция со стороны АД. Первая фаза (сразу после введения «Тромбовара») характеризовалась резким скачком АД до 260-200/160-140 мм рт.ст. в течение от 1 до 5 минут. Во второй фазе АД быстро снижалось до критических цифр (80/60 – 60/20 мм рт.ст.). Естественное течение обеих фаз чреваты развитием тяжелых миокардиальных и неврологических осложнений, поэтому очень важным является квалифицированное анестезиологическое обеспечение во время рентгеноэндоваскулярного вмешательства. В связи с этим нами разработана методика фракционного введения 3% раствора «Тромбовара» с помощью коаксиальной техники (Удостоверение на рац. предложение № 30 от 17.04.95 г.), последняя позволяет вводить окклюзирующее вещество еще и в дистальные ветви центральной вены надпочечника.

Методика поэтапной окклюзии центральной вены надпочечника использована у 26 больных для коррекции гипертензионного синдрома, из них у 17 – почечно-паренхиматозная и у 9 – эссенциальная гипертензия. При КТ-исследовании у всех этих пациентов была выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника. Всем больным была произведена РЭО ЦВН.

Нами проведено изучение морфо-функционального состояния надпочечников после РЭО ЦВН тромбоваром. Для этого у 26 пациентов проведено контрольное КТ исследование после лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств через неделю, у 20 пациентов – через 3 месяца и у 10 – через 6 месяцев.

Исходные размеры соответственно длине, ширине и высоте составили 2,98 ± 0,06; 1,49 ± 0,07 и 3,99 ± 0,07. Через 7 суток отмечалось во всех наблюдениях увеличение размеров левого надпочечника, и составило 3,44 ± 0,10; 1,90 ± 0,07 и 4,20 ± 0,09 см (р < 0,001). Через 3 и 6 месяцев наблюдалось обратное уменьшение размеров, которые стали примерно равными исходному показателю.

Плотность ткани надпочечника в разные сроки достоверно не изменилась, хотя имеется тенденция к ее увеличению от 31,73 ± 0,41 ед.Н до 37,92 ± 0,61 (р < 0,001) в первые 7 суток, 36,10 ± 0,32 ед.Н - через 3 месяца и 34,50 ± 0,43 ед.Н (р < 0,001) – через 6 месяцев после РЭО ЦВН.

Лабораторными исследованиями содержания катехоламинов в суточной моче выявлены изменения после рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

Исходное содержание адреналина в суточной моче составило 113,55 ± 26,68 мкмоль/сут. После РЭО ЦВН нормализовалось и оказалось в пределах 52,32 ± 5,19 мкмоль/сут и 54,61 ± 6,26 мкмоль/сут через неделю и 6 месяца, соответственно (р < 0,05).

Также достоверным было снижение содержания норадреналина в суточной моче после рентгеноэндоваскулярного вмешательства. Если исходное содержание составило 436,2 ± 69,18 мкмоль/сут, то через неделю после РЭО ЦВН оно снизилось до 197,4 ± 14,15 мкмоль/сут, а через 6 месяцев колебалось в пределах 191,2 ± 13,99 мкмоль/сут (р < 0,05).

Несомненно, главным показателем эффективности рентгеноэндоваскулярного лечения больных с гипертензивным состоянием был уровень АД. При этом придерживались критериев ВОЗ, согласно которым снижение АД до 140/90 мм рт.ст. и более расценивалось как выздоровление, снижение до 160/100 мм рт.ст., или уменьшение и при отсутствии гипотензивного эффекта результаты РЭО ЦВН считали неудовлетворительными.

В первые 1-4 суток у всех 26 пациентов после рентгеноэндоваскулярного вмешательства отмечена неустойчивость АД, которое стабилизировалось к концу первой недели. В целом, согласно приведенным выше критериям, у 14 (53,8%) больных наступило выздоровление, у 10 (38,5%) – улучшение, и у 2(7,7%) больных не отмечено гипотензивного эффекта после РЭО ЦВН.

Исходное АД составило 185,4 ± 7,6 / 113,1 ± 4,1 мм рт.ст. После РЭО ЦВН на 7 сутки АД снизилось до 138,8 ± 5,0 / 89,9 ± 2,3 мм рт.ст. (р < 0,001). После РЭО ЦВН через 6 месяцев АД снизилось до 142,9 ± 4,0 / 90,0 ± 1,7 мм рт.ст., через 1 год – АД 152,0 ± 7,0 /92,7 ± 2,7 мм рт.ст. (р < 0,05).

Механизм гипотензивного эффекта после РЭО ЦВН непосредственного связан с ликвидацией гиперсекреции катехоламинов надпочечниками. Если в первые сутки после РЭО ЦВН имеет место острое нарушение венозного оттока и отек железы, то в последующем происходит постепенное уменьшение размеров, что указывает на восстановление венозного оттока, который направлен через систему V. portae в печень, где происходит инактиваия ренина, альдостерона и катехоламинов.

Таким образом, рентгеноэндоваскулярная окклюзия центральной вены надпочечника приводит к ликвидации гипертензионного синдрома, обусловленного односторонней гиперфункцией надпочечника и по эффективности может быть приравнена к односторонней адреналэктомии. Однако, являясь значительно менее травматичным вмешательством, РЭО ЦВН может стать операцией выбора у больных АГ.

Метод ЧДН для коррекции гипертензионного синдрома был использован у 4 больных, из них у 2 – эссенциальная гипертензия, у 1 – почечно-паренхиматозная гипертензия и у 1 – синдром Иценко-Кушинга. При КТ-исследовании у 3 выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника, у 1 – аденома левого надпочечника. Показаниями к применению ЧДН были: невозможность селективной катетеризации центральной вены надпочечника; высокий риск проведения хирургической адреналэктомии и рентгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств. Всем больным была произведена чрескожная пункционная деструкция левого надпочечника под контролем КТ. У 2 больных с ЭГ и у 1 – с СИК к моменту выписки омтечена нормализация АД, а у больного с почечно-паренхиматозной гипертензией получен умеренный гипотензивный эффект.

Таким образом, чрескожная пункционная деструкция надпочечника под контролем КТ приводит к снижению АД при некоторых формах гипертензивных состояний и по эффективности может быть приравнены к односторонней адреналэктомии.