6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

При пальпации оцениваются:

•изменение температуры, влажности кожи;

•болезненность;

•укорочение и расслабление мышц;

•напряжение, плотность (утолщение и утончение);

•подвижность и смещаемость мягких тканей.

Особое внимание обращается на ограничение подвижности мягких тканей (тканевые фиксации), уплотнения в мышечн ых волокнах, фасциях, сухожилиях.

При оценке смещаемости кожи в гипералгической зоне определяется своеобразное торможение (феномен «прилипан ия кожи»).

При более глубокой пальпации мышцы усиливается боль как местная, так и иррадиирущая, в случае если мы нажали на триггерную точку.

Триггерная точка при этом пальпируется в виде локального

давления на триггерный пункт боль уменьшается.

Каковы особенности пальпаторного растяжения тканей?

Прием растяжения является адекватным в пальпаторной оценке кожи , вернее, её способности растягиваться в любом направлении.

Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении. Осязательно это испытывается как внезапное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направлении окончательное сопротивлен ие нарастает постепенно вплоть

до жесткого упора.

Способы проведения растяжения:

•растяжение в противоположных друг другу направлениях;

•перекрестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в

виде ломаной линии, производится пальцами, движущимися навстречу друг другу в параллельном направлении;

•смещение кожи в одном направлении до выявления барьера; в

дальнейшем направление вектора меняется;

•давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном

растяжении кожи в противоположном направлении.

Какими упражнениями можно тренировать пальпацию?

Филипп Гринмэн (2003) приводит несколько великолепных упражнен ий для повышен ия мастерства пальпации .

Упражнение первое. Рекомендуемое время - 7 мин.

Сесть вместе с партнером за узкий стол, лицом друг к другу. Так как вы собираетесь работать с левыми предплечьями друг друга при помощи своих правых рук, положите левые предплечья на стол, ладонями вниз, а

правые (пальпирующие) кисти и пальцы - на левое предплечье партнера так, чтобы концы пальцев находились чуть ниже локтевого сгиба.

2 1 5

Начальная оценка, без движения, ставит целью сосредоточение на том , что ощущается.

Насколько теплой/прохладной, сухой/влажной, толстой/тонкой, грубой/гладкой является пальпируемая кожа?

Затем вы и ваш партнер разворачиваете предплечье наверх так, чтобы на те же самые вопросы можно было ответить в отношении

дорсальной и ладонной поверхностей.

Оцените и подберите слова к отмеченным различиям фактуры, температуры, толщины и т.д. Запишите свои результаты.

Упражнение второе. Рекомендуемое время - 5 мин.

В таком же положении, поддерживая плотны й контакт с кожей, выполня йте легкие движения кистью, двигая кожу относительно нижележащих тканей. Движения кистью относительно предплечья совершаются как продольные, так и поперечные.

Оценивайте пальпируем ые ткани подкожной фасции. Постарайтесь определить ее толщину и эластичность.

Двигаются ли поверхностные ткани в одних направлениях легче, чем в других?

Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей предплечья своего партнера.

Упражнение третье. Рекомендуемое время - 5 мин.

При том же самом типе контакта пальпируйте слой подкожной фасции для поиска проходящих в нем артерий, вен и вен.

Идентифицируйте и опишите всё, что вы почувствовали от запястья до локтя . Если этот раздел анатомии требует обновления , воспользуйтесь анатомическим атласом.

Упражнение четвертое. Рекомендуемое время - 5 мин.

В том же положении думайте о глубокой фасции и увеличивайте

давление рукой, пока её не почувствуете. Делайте медленные поперечные движения кистями/пальцами и старайтесь определить утолщённые участки фасции , которые выступают в качестве оболочек, отделяющих друг от друга и создающих отдельные «отсеки»

Многие соматические дисфункции обнаруживаются именно в подкожном и глубоком фасциальных слоях и варьируются эти дисфункции от триггерных точек до стрессовых зон, связанных с избыточным (или неправильным) использованием, вплоть до злоупотребления.

Упражнение пятое. Рекомендуемое время - 5-7 мин.

Сохраняя то же положение и контакт, почувствуйте сквозь фасции мы­ шечные волокна и постарайтесь ощутить их направление и действие. За-

2 1 6

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тем вам и вашему партнеру следует медленно разжимать и сжимать левый кулак; пальпируемые мышцы при этом будут напря гаться и расслабляться.

Ощутите перемены в мышечных волокнах во время зтихдействий.

Затем вам обоим следует сжать кулаки покрепче и выполнить пальпацию мышц предплечья в состоянии гипертонуса. Это самое полезное подготовительное упражнение для пальпации того, что будет наблюдаться у большинства пациентов с избыточным (ил и неправильным) использова­ нием, вплоть до злоупотребления, структур. Опишите изменения фактур и тонуса, которые вы отметили при выполнении данного упражнения.

Каковы особенности пальпации мышечно-фасциальных

структур для оценки динамики?

Пальпаторно определяется последовательность включен ия м ышечных групп в выполняемый моторн ый паттерн. 1 . Наличие триггерных точек в сухожилии большой ягодичной мышцы

(агониста моторного паттерна «экстензия бедра») с одной или двух сторон

приводит к функциональной слабости большой ягодичной мышцы и динамической перегрузке квадратных мышц поясницы.

Пальпаторно определяется слабость большой ягодичной мышцы при экстензии бедра и выраженное напряжение поясничных мышц.

2. Наличие триггерных точек в сухожилии дельтовидной мышцы

приводит к ее функциональной слабости и компенсаторной динамической

перегрузке трапециевидной мышцы.

Пальпаторно определяется преждевременное включение в отведение плеча трапециевидной мышцы (в норме она включается в движение при

отведении более чем на 80-90°).

6.4. Общекли н и ческое обследование

Для чего проводится общеклиниЧеское обследование?

Цель общеклинического обследования - выявление противопоказани й к проведен ию лечебных технических приемов. Таковыми могут быть

онкологические заболевания костей , суставов, а также их острые воспалительные поражения , врожденные системные болезн и опорно­ двигательного аппарата и др. Сюда следует отнести и возрастные особенности костно-связочных элементов, в ряде случаев, существенно

огран ичивающие лечебные возможности мануальной терапии.

2 1 7

Необходимо неврологическое исследование. Прежде всего, оно предназначено для прогноза возможного осложнения при манипуляциях на

позвоночнике. Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происходящие вследствие некорректной манипуляции на шейном отделе позвоночника, в особенноG;Ти на уровне верхнешейных позвоночно-двигательных сегментах.

Необходимо выделить противопоказания , связанные с невротизацией личности. Это относится, в первую очередь, к неспособности больных к расслаблению как во время исследования, так и в процессе лечения. Проявляется настороженность пациента во время процедуры общим повышением тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых

определяются триггерные точки. В результате, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там, где его нет.

Как выявить дефицит кровотока в позвоночных артериях?

прогностически ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора

техн ического приема.

При физиологическом повороте головы в сторону ротация ШОП

происходит преимущественно в С 1 -2 через вертикальную ось, проходящую

через зубовидн ый отросток аксиса. Например, при повороте головы влево, правая ПА натягивается в сегменте VЗ и компримируется там , где сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии огибает тело атланта. Раздражение симпатического позвоночного нерва вызывает спазм и уменьшение кровотока в артериях вертебрально-базилярного бассейна на стороне, противоположной той, куда повернута голова.

Провокационным тестом в отношении выявления дефицита кровотока

впозвоночных артериях является диагностический тест де'Клейна;

лечебные приемы не должны имитировать эту позу.

Напомним этот тест. В положении лежа на спине пациенту проводят максимальную ротацию головы в какую-либо сторону с последующим раз­

гибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихуд­ шие условия кровотока в артериях, обращенных кверху, что может прояв­ ляться появлением или усилением головокружения и нистагма (рис. 6.1 5).

Дефицит мозгового кровотока может быть обусловлен не только позвоночной компрессией, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия) . Установление дефицита мозгового кровотока проводится на основани и функциональных проб с поворотами головы и регистрацией

значени й гемодинамики при помощи ультразвуковой допплерографии.

2 1 8

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6. 15. Компрессия правого сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии при экстензии и повороте головы влево: 1 - позвоночная артерия; 2 - верхняя косая мышца головы; 3 - нижняя косая мышца головы;

4 - атлантозатылочная мембрана; 5 - задняя ветвь второго шейного нерва

Какие исследования необходимо проводить пациентам с

хронической мышечно-фасциальной болью?

Рентгенографическое исследован ие позвоночника надо проводить всем пациентам и прежде всего:

• пожилым пациентам - для выявления возможных метастазов;

• женщинам после 40 лет - исследовать грудной отдел для

выявления возможного остеопороза;

• больным со сколиозом - для выявления дисплазии тел позвонков.

При хронической боли в области плеча необходимо проводить фибро­ гастродуоденоскопию, УЗС органов брюшной полости, рентгеноскопию легких

и ЭКГ.

При хронической поясничной боли необходимо исследовать почки и органы малого таза.

При двустороннем характере боли для выявления возможных полинейропатий - электронейромиографическое исследование.

Как мануально выявить эмоциональную напряженность?

2 1 9

Пациенту предлагается разместить между верхним и нижним зубными

рядами открытого рта три поперечных пальца правой кисти, согнутых в

среднефаланговых суставах. При наличии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить пальцы либо он сможет разместить

лишь два пальца.

Происхождение тризма жевательной мускулатуры связывается с облегчением рефлекторной активности в системе тройничного нерва. Как

уже указывалось, стволовой уровень антиноцицептивной системы

включает функциональное взаимодействие двух афферентных систем -

рефлекса, то есть рот открывается меньше, чем в норме.

Таким же диагностическим значением обладает повышение тонуса

мышц тазового дна. У большинства животных состояние хвоста, его

активность имеют большее сигнальное значение для других особей , чем состоян ие мышц головы. У человека рудименты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней порции большой ягодичной мышцы, «по старой памяти» при негативных эмоциональных реакциях способны значительно повысить общий тонус.

При укорочении мышц тазовой диафрагмы в стабилизации таза

пациенты испытывают боль и стеснение не только в области промежности, но часто и в пояснице.

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. АЛ ГОРИТМЫ Л Е Ч Е Н ИЯ МЫ ШЕЧНО­

ФАСЦИАЛЬН ЫХ БОЛ Е ВЫХ СИНДРОМО В

«Задача врача - найти здоровье. Болезнь может найти любой»

А. Т .Стилл

«Тело само себя лечит, а главная цель врача состоит в том , чтобы устранить препятствия , стоящие на пути этого процесса»

Леон Чайтов

О чем необходимо помнить при лечении миофасциального

болевого синдрома?

При лечении миофасциального болевого синдрома необходимо помнить, что в основе мышечно-фасциальной боли чаще всего лежит

функциональная компенсаторная перегрузка некоторых мышц при

нарушениях статики и динамики, когда функцию ослабленной мышцы

берут на себя ее синергисты.

Парадокс в том, что обычно функционально слабая мышца,

вызвавшая нарушения биомеханики , не болит; боль локализуется в

структурах, которые компенсируют нарушения биомеханики (статические и динамические), приводящие к напряжению соединительной ткани , связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц (и являются причиной боли).

Лечить компенсаторно укороченную болезненную мышцу надо

только после коррекции патобиомеханики!

;;. Лечить надо не только и не столько ту мышцу, которая болит, а

выявлять нарушения биомеханики в статике и динамике, которые

человек неправильно ходит (стоит). В первую очередь у этих пациентов надо обратить внимание на состояние. стоп , нет ли поперечного или продольного плоскостопия, гиперпронации стопы и провести их коррекцию.

Если боль усиливается в положении сидя - значит человек

221

оказывается впереди. П ри этом формируются множество триггерных зон и напряжен ие ТМО. Поворот пациента на противоположны й бок очень часто

снимает это напряжение и способствует коррекции синдрома грушевидной мышцы.

Дисфункции каких структур чаще всего вызывают

нарушения системы регуляции движения?

Основная причина функциональной слабости мышцы - нарушение

системы регуляции движения.

Для того чтобы помочь пациенту с мышечно-фасциальной болью, мы должны понять, что надо лечить: боль или вызвавшее ее нарушение. -

функциональной системы регуляции движения.

Мышцы сокращаются не сами по себе, а по команде нервной системы. Для того чтобы дать правильную команду на сокращение мышц, нервная

система должна получить адекватную информацию о положении тела

человека в пространстве. Эту информацию нервная система получает в основном из зрительного и вестибулярного анализаторов, а также

проприорецепторов мышц и соединительной ткани. Большинство

мышечных проприорецепторов находятся в коротких разгибателях шеи,

глазодвигательных мышцах и мышцах височно-нижнечелюстного сустава.

Если имеется дисфункция вышеназванных структур, то нервная система

получает неправильную информацию о положении тела, и в результате дает неадекватную исполнительную команду. В итоге, человек совершает движение неэкономичным способом: одни М1:?шцы становятся

функционально слабыми: а другие компенсаторно перегружаются, что приводит к мышечной боли .

Одним из центральн ых звеньев двигательной координации является

афферентный контроль движения.

Наиболее значимы для нарушения статики и динамики дисфункции тех структур, в которых больше всего плотность проприорецепторов:

•мышцы шеи;

•жевательные мышцы;

•мышцы и суставы стоп;

•глазодвигательные мышцы;

•твердая оболочка спинного мозга.

Поэтому при лечении пациентов с хрон ической мышечно-фасциальной болью, независимо от локализации,

-мышцы и фасции шеи ;

-жевательные мышцы ;

-скручиван ие твердой мозговой оболочки спинного мозга.необходимо лечить:

Большое значение имеет состояние мышц голени и стопы, так как дисфункции на уровне стопы немедленно сказываются на статике и ходьбе.

Также необходимо делать гимнастику для глазодвигательных мышц.

222

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как оптимизировать работу функциональной системы регуляции движения?

Чтобы помочь пациенту, страдающему от мышечной боли, необходимо воздействовать на все элементы функциональной системы регуляции движения.

Для правильной работы функциональной системы регуляции движения необходимо взаимодействие подсистем более низкого уровня : системы получения информации о положен ии тела человека в пространстве, системы переработки полученной информации и формирования исполнительной команды, системы исполнения команды.

Искажение афферентной информации, получаемой нервной системой

от проприоцепторов , зрительного и вестибулярного анализаторов, приводит к дезрегуляции системы движения и изменению мышечного тонуса, что может вызвать появление мышечной боли.

• Проведя диагностику и терапию источников информации о

положении тела в пространстве (гимнастика для глаз, тренировка вестибулярного анализатора, лечение мышц шеи, жевательного

комплекса, стоп), можно влиять на тонус мышц.

Работа нервных центров переработки полученной афферентной информации и формирования исполнительной команды может нарушаться при нарушениях метаболизма мозга, а также недостатка тренировки.

•Врач может помочь, улучшая метаболизм мозга сосудистыми и

Могут быть нарушения в системе исполнения команды на движение (костно-мышечно-фасциальной системе) при укорочении мышечных фасций , повреждении сухожилий мышц или мышечного веретена.

•Мягкие техники мануальной терапии способствуют улучшению

работы мышечно-фасциальной системы.

Квалифицированный мануальный терапевт, владеющий методами мануального мышечного тестирования, способен определить приоритетную патогенетическую проблему и начать лечение с нее.

Остальным врачам рекомендуется осуществлять лечение по приведенным ниже алгоритмам, позволяющим помочь большинству пациентов с мышечно-фасциальным болевым синдромом .

В какой последовательности надо лечить пациента с

миофасциальным болевым синдромом?

1 . Обучение форсированному брюшному (диафрагмальному) дыханию. 2. Обучение пациента методике гимнастики для глаз.

3. Лечение эмоционального стресса.

4. Расслабление дыхательной диафрагмы.

223

5. Лечение скручивания твердой мозговой оболочки спинного мозга. 6. Лечение рубцов (при наличии у пациента).

7. Лечение фасций и мышц шеи.

8. Лечение комплекса височно-нижнечелюстного сустава.

9. Массаж зон нейролимфатического рефлекса.

1 О. Массаж фасциальных узлов.

1 1 . Использование миотатического и обратного миотатического рефлекса

для расслабления укороченной и усиления функционально слабой мышцы.

1 2. Нормализация проприоцептивной и нформации из укороченных

мышц методом стрейн-контрстрейн.

1 3. М иофасциальный релиз укороченных мышц.

1 4. Постизометрическая или постреципрокная релаксация укороченных

мышц.

1 5. Лечение дисфункций ребер и грудины.

1 6. Лечение дисфункций таза.

1 7. Лечение мышц антагонистов и мышц, связанных в механизме походки. 1 8. После лечения необходимо научить пациента правильно двигаться,

стоять, сидеть.

1 9. Дать рекомендации по организации рабочего места и сна.

Почему необходимо лечить дыхательную диафрагму при мышечной боли различнойлокализации?

Связано это с тем , что диафрагма обычно спазмируется при эмоциональном стрессе (а боль сама по себе является стрессом). Также диафрагма реагирует на заболевания органов, лежащих выше и ниже её

(легкие, перикард, желудок, печень, почки). Нередко одни участки диафрагмы спазмированы , в то время как другие функционально расслаблен ы вследствие компрессии диафрагмального нерва (СЗ-С5).

Дисфункция дыхательной диафрагм ы приводит к компенсаторной перегрузке дополнительных дыхательных мышц (малых грудных,

лестничных, зубчатых) и, следовательно, нарушению биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса.

При дисфункции дыхательной диафрагмы также реагируют мышцы, прикрепляющиеся рядом с местами прикрепления диафрагмы : квадратная

мышца поясницы, пояснично-подвздошная, брюшные (прямая и косые), что

приводит к нарушению биомеханики поясничного, тазового регионов, тазобедренного сустава.

Ножки диафрагмы продолжаются поясн ичной мышцей , посредством которой осуществляется связь между диафрагмой и нижними конечностями.

При дисфункции дыхательной диафрагмы нарушаются лимфатический отток и газообмен.

224

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/