6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020
.pdf4.Пациент медленно возвращается в нейтральное положение, оставаясь при этом пассивным.
5.Вновь пальпируются ранее болезненные точки, чтобы убедиться в том,
что болезненность снизилась по крайней мере на 2/3.
NB! Все движен ия пациента должны быть пассивными , то есть проводиться врачом.
Как проводить методику позиционного расслабления у
пациента с острой кривошеей?
У пациента с острой кривошеей, который не может повернуть голову,
например, влево, необходимо леч ить мышцы, поворачивающие голову
вправо: левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу и левую трапециевидную мышцу (верхнюю порцию).
Как проводить методику позиционного расслабления у пациента с люмбаго?
У пациентов с люмбаго при укорочении косых мышц живота и поясничной мышцы часто имеется нарушение позы: тело наклонено вперед с одновременной ротацией и наклоном в сторону. Любая попытка выпрямить пациента в физиологически нормальное положение приведет к усилению боли. В этом случае необходимо в положении лежа еще более скрутить и согнуть тело пациента (например, подложив одну подушку под плечо, другую под противоположное бедро), пока боль не уменьшится или не исчезнет.
У пациента с люмбаго, который не может разогнуться, в первую очередь необходимо проводить позиционное расслабление мышц сгибателей туловища: мышц живота и подвздошно-поясничной мышцы.
Как проводить лечение МФБС комплекса височно
нижнечелюстного сустава (ВНЧС)?
1 . Ароматерапия стресса помогает разомкнуть порочный круг: стресс
-лимбическая система - жевательная мускулатура - лимбическая система
-стресс.
2.Релиз диафрагмы. При спазмированной диафрагме роль
дыхательной мускулатуры берут на себя м ышцы шеи , входящие в
комплекс ВНЧС, потому что спазмированная диафрагма, по типу обратной связи , способна вызвать стресс.
3. Массаж нейролимфатических точек. Точки , связанные с ВНЧС,
находятся в первом межреберье у середины ключицы, а во втором и третьем межреберье - у грудины.
4. Миофасциальный релиз жевательной и мимической мускулатуры.
Жевательные мышцы содержат большое количество проприорецепторов
245
наряду с мышцами шеи, кистей и стоп . Афферентация из проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела.
Извращение афферентации вследствие дисфункций ВНЧС вызовет нарушение осанки и наоборот.
5. Миофасциальный релиз шеи и мануальная терапия сочленений
грудины, ключицы и лопатки.
ВНЧС, с точки зрения биомеханики, нельзя представить без подъязычной кости. Они связаны мышцами (двубрюшной , челюстно подъязычной , подбородочно-подъязычной), которые осуществляют опускание нижней челюсти, и фасциями, их покрывающими. От подъязычной кости, в свою очередь, начинаются мышцы и фасции, которые переходят на грудину, ключицу, лопатку и рёбра. Любая дисфункция ВНЧС обязательно вызовет изменения в комплексе ВНЧС, то есть в структурах, имеющих с ним м иофасциальные связи .
6. Краниотерапия. Жевательные мышцы и их фасциальные футляры
одним концом крепятся к ВНЧС, а другим - к костям черепа, поэтому
укорочение жевательных мышц способствует появлению краниальных дисфункций .
7. Для расслабления жевательных мышц рекомендовать
использование миофункционального трейнера типа TMJ или Т4.
Что необходимо учитывать при лечении пациентов с
болью в плече и шее?
Движения плечевого пояса п роисходят с участием пяти анатомических сочленений:
1 . плечелопаточного сустава,
2. грудина-ключичного сустава,
3. ключично-акромиального сустава,
4. плечеакромиального «сумочного сочленения» ,
5. лопаточно-реберного сочленения .
М ышцы, осуществляющие движен ия в плече, крепятся к:
•лопатке, плечевой кости, костям предплечья ;
•черепу (верхняя порция трапециевидной мышцы; грудинно ключично-сосцевидную
•шейному и грудному отделам позвоночника (трапециевидная ,
ромбовидные, поднимающая лопатку) ;
•поясничному отделу позвоночника и тазу (широчайшая) ;
•грудине и ребрам (большая грудная , малая грудная , передняя
зубчатая) .
Мышцы, осуществляющие движение в плечелопаточной области и шее, иннервируются ветвями шейных спинномозговых нервов и черепно
мозговыми нервами, а тонус сосудов, кровоснабжающих эти мышцы,
регулируется волокнами от грудного отдела симпатического ствола. То есть
246
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
функция этих мышц зависит от состояния как шейного, так и грудного
отделов позвоночника.
Суставы и мышцы плечевого пояса через рефлексы походки связаны с тазобедренным комплексом противоположной стороны, поэтому изменения
биомеханики плечевого пояса могут быть связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома.
Некоторые мышцы плечевого пояса (малая грудная, передняя зубчатая, лестничные) являются дополнительными дыхательными мышцами (участвуют в акте дыхания) и могут перегружаться при дисфункции дыхательной диафрагмы.
Афферентные нервные волокна из подзатылочных мышц имеют анатомические связи с глазодвигательными и жевательными мышцами, а
также с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло окулярных рефлексов.
Если у человека имеются дисфункции жевательного комплекса или нарушения зрения, то у него может возникнуть функциональный блок CO-Cl
Cll позвоночно-двигательных сегментов, боль и ограничение движения в шейном отделе позвоночника.
Таким образом, на биомеханику плечелопаточной области и шеи оказывает влияние практически любая дисфункция опорно-двигательного аппарата.
Какие нарушения биомеханики плеча выявляются при
дисфункции мышц, прикрепляющихся к ключице?
При обследовании и лечении пациентов с плечелопаточной болью, необходимо помнить о важнейшей роли ключицы.
Из всех костей пояса верхней конечности со скелетом туловища
соединена только ключица. Поэтому вместе с ключицей при ее движении происходит перемещен ие соединенной с ней лопатки и всей свободной
части верхней конечности.
Плечевой пояс может смещаться вперед и назад по отношению к
грудной клетке. Он прикрепляется к грудной клетке в грудино-ключичном
суставе с помощью ключицы, а в остальном фиксируется мышцами. Поле движения плечевого пояса значительно расш иряется при вовлечении в
движение акромиально-ключичного и грудина-ключичного сустава.
Движения ключицы в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах необходимы для свободного сгибания плеча выше 60-70 градусов, разгибан ия плеча, для ротации свободно висящей руки , для того чтобы причесаться или застегнуть бюстгалтер и т. п.
Если движения ключицы ограничены, то будут ограничены и движения
руки . Акромиально-ключичный сустав наиболее нагружается при полном отведении или сгибани и руки, поэтому при дисфункции этого сустава боль
нарастает по мере увеличения объема движения.
Важнейшее значение для движения ключицы в акромиально
ключичном суставе имеет тонусно-силовой баланс между трапециевидной
247
и дельтовидной мышцами, а для движения в грудина-ключичном суставе - между ключичной порцией большой грудной мышцы и кивательной мышцами.
Необходимо помнить о подключичной мышце.
Как провести лечение акромиально-ключичного и грудина-ключичного сустава?
Если имеется дисфункция акромиально-ключичного сустава, то при мануальном тестировании будет определяться функциональная слабость средней и задней порций дельтовидной мышцы . Если при компрессии акромиально-ключичного сочленения дельтовидная мышца усилилась, делаются упражнения на изометрическое сокращение задней и передней порций дельтовидной мышцы 4-6 раз.
Если выявлена слабость только задней порций дельтовидной мышцы , пальпируется нижняя поверхность акромиального отростка, при наличии триггерн ых точек, они лечатся методом стрейн-контрстрейн.
Если имеется дисфункция грудина-ключичного сустава, то при мануальном тестировании будет определяться функциональная слабость
грудинно-ключично-сосцевидной и ключичной порции большой грудной мышц, при наличии триггерных точек, они лечатся методом стрейн контрстрейн.
Подключичная м ышца стабилизирует ключицу и , если она не функционирует, будет триггер в этой области, если стабилизировать ключицу, боль уходит.
При тестировании пациент тянет поднятую и выпрямленную руку к голове, врач оказывает сопротивление строго в сторону, держа руку в
области запястья , другой рукой фиксирует ключицу и смотрит, нет ли подъема ключицы. При слабости подключичной мышцы пациент пытается
согнуть локтевой сустав и у него поднимается ключица. Как только появляются признаки слабости, сразу прекратить тест и не давить избыточно на руку. При наличии триггерных точек, они лечатся методом стрейн-1<онтрстрейн .
Каково функциональное значение мышц вращающей манжеты плеча?
Всего около 1 /3 суставной поверхности головки плечевой кости находится в контакте с поверхностью суставной впадины ; остальная часть соприкасается с суставной губой и капсулой сустава, допускающей большой размах движений.
Высокая подвижность в суставе достигается ценой уменьшен ия его стабильности. Фиксация головки плечевой кости в суставной ямке лопатки во время движений в суставе в значительной мере обеспечивается координированной работой окружающих сустав мышц вращающей
248
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
манжеты плеча. Если бы не было этой фиксации, то дельтовидная мышца при своем сокращении смещала бы ппечевую кость краниально, до упора в
акромиально-кпючичную связку.
Когда рука прижата к телу, дельтовидная мышца старается дислоцировать головку плечевой кости вверх. Главным препятствием против верхней дислокации головки плеча являются надостная мышца и длинная головка бицепса. Во время отведения плеча как депрессоры головки действуют нижние порции подлопаточной и подостной мышц, малая и большая круглые мышцы. Это движен ие сопровождается ротацией лопатки , что улучшает положение этих м ышц, и все это вместе не дает головке упереться в акромиальный отросток.
Надостная мышца выполняет центрацию головки плеча в гленоидной
ямке, углубленной при помощи гленоидной губы и отведение плеча.
Подостная и малая круглая мышцы участвуют в стабилизации сустава, но в
меньшей степени, чем надостная.
Дельтовидная мышца и мышцы вращающей манжеты плеча
образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку в нижнюю, более широкую часть суставной ямки, превращая тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу.
Как проводить лечение МФБС в плече?
Чаще всего причиной патобиомехан ики плеча является укорочение малой грудной и лестничных мышц вследствие нарушения
диафрагмального дыхания (см. выше). |
|
||
|
- |
н |
слабость |
Другая причина |
|
фу кциональная |
|
агониста сгибан ия и |
отведения плеча, что |
дельтовидной мышцы,
приводит к перегрузке
надостной, трапециевидной, передней зубчатой мышц.
Поэтому лечение больных с болью в области плеча целесообразно проводить в следующем порядке:
•Лечение дыхательной диафрагмы и обучение пациента
диафрагмальному дыханию.
•Расслабление лестничных мышц (стрейн-контрстрейн).
•Расслабление малой грудной мышцы методом стрейн-контрстрейн
иусилением антагонистов - ромбовидных и широчайшей мышцы спины.
• |
Вибромассаж дистального прикрепления дельтовидной мышцы , |
клювовидного отростка и медиального края лопатки , мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке.
•Массаж зон нейролимфатического рефлекса дельтовидной ,
передней зубчатой мышц, флексоров и экстензоров шеи (З,4,5 межреберья возле грудины).
•Лечение грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов ,
грудины и таза.
249
• Если |
лопатка при |
подъеме руки отходит от туловища |
(«крыловидная |
лопатка»), |
необходимо пролечить ромбовидную и |
переднюю зубчатую мышцы. |
|
Как проводить лечение МФБС в поясничной, ягодичной
областях и по задней поверхности ноги при ходьбе?
Наиболее частая причина боли в поясничной, ягодичной областях и по |
|
задней поверхности ноги - компенсаторная перегрузка средней ягодичной |
|
мышцы, |
экстензоров поясницы и бедра вследствие функциональной |
слабости большой ягодичной мышцы. Другая частая причина боли - |
|
дисбаланс пояснично-подвздошных мышц. |
|
Наиболее частые причины функциональной слабости большой |
|
ягодичной мышцы: |
• дисфункция |
мест прикрепления (крестец, копчик, крестцово |
бугорная связка, крестцово-подвздош ная связка); |
|
• дисфункция |
подзатылочных мышц (активация позо-тонического |
рефлекса между экстензорами шеи и экстензорами поясницы); |
• дисфункция мышц тазовой диафрагмы .
Наиболее частые причины функциональной слабости пояснично подвздошных мышц:
•дисфункция мест прикрепления (TXll, все поясничные позвонки и , особенно, в месте прикрепления диафрагмы);
•дисфункция флексоров шеи.
Поэтому лечение больных с болью в поясничной областях и по задней поверхности ноги целесообразно проводить в следующем порядке:
1 . Лечение дыхательной диафрагмы .
2. Лечение флексоров и экстензоров шеи.
3. Лечение функциональных блоков Cl-111 позвоночно-двигательных сегментов и атлантозатылочного перехода.
4. Лечение дисфункций сочленений таза и копчика.
5. Лечение дисфункций мышц тазовой диафрагмы.
6. Лечение триггерных пунктов в больших ягодичных и пояснично
подвздошных мышцах.
Какими упражнениями можно усилить большую ягодичную
мышцу?
Пациент в положении лежа на животе сгибает колено, отводит и разгибает бедро. Флексия колена необходима для исключения из теста экстензоров бедра. Врач направляет изометрическое давление на дистальную треть бедра в направлен ии флексии бедра 3-7 с.
Необходимо следить за адекватной фиксацией таза к столу за счет экстензоров туловища и косой мускулатуры живота. Повтор 5-8 раз.
250
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Как провести лечение большой ягодичной мышцы методикой стрейн - контрстрейн?
Исходное положение пациента - на животе.
Врач надавливанием находит болезненное уплотнен ие в большой ягодичной мышце, давит на неё достаточно сильно пальцем и выполняет экстензию и отведение соответствующего бедра пациента, согнутого в колене до положения, когда боль под пальцем исчезнет (рис. 7.6) . Положение облегчения обычно соответствует максимальному укорочению
МЫШЦЫ.
Положение фиксируется 90 сек. Если пациент может задержать ды
хание на выдохе на 30 сек, то время лечения можно уменьшить до 30 сек.
После завершения процедуры пациент медленно и пассивно возвращается в нейтральное положение. Должна пройти или значительно
уменьшиться боль не только в ягодичной мышце, но и ассоциативная боль в нижней части спины, ноге, шее.
Рис. 7. 6. Лечение большой ягодичной мышцы методикой стрейн-контрстрейн
Какпровестирасслабление пояснично-подвздошной мышцы методикой стрейн-контрстрейн?
Исходное положение пациента - лежа на спине.
Врач , надавливая большим пальцем, находит чувствительное место в брюшке поясничной мышцы, обычно в проекции пересечения пупартовой
251
связки на внутренней поверхности соответствующей подвздошной кости; производит на неё давление и выполняет флексию бедра с отведением колена пациента, находя положение, в котором боль под пал ьцем исчезнет
(рис. 7.7) . Пациент не должен помогать движению. Положение облегчения
обычно соответствует максимальному укорочению мышцы.
Рис. 7.7. Лечение подвздошной мышцы методикой стрейн-контрстрейн
Положение фиксируется 90 сек. Если пациент может задержать
дыхание на вдохе на 30 сек, то время лечения можно уменьшить до 30 сек. После завершения процедуры пациент медленно и пассивно возвращается в нейтральное положение. Должна пройти или значительно уменьшиться боль не только в поясничной мышце, но и ассоциированная
боль в нижней части спины.
Как расслабить поясничную фасцию и экстензоры
поясницы?
Мыше чно-фасциальный релиз поясничной фасции
Исходное положение пациента - лежа на животе.
Врач стоит сбоку, на уровне поясничной области . Руки скрещены на пояснице пациента, ладони параллельны позвоночнику последнего. Одна рука располагается на уровне гребня подвздошной кости больной стороны, другая - на уровне грудопоясничного перехода (рис. 7.8).
252
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Производится легкое растяжение тканей до барьера. Фиксируется положение в течение ЗG-90 сек. Вновь растяжение до нового барьера. Повторяется до появления устойчивого барьера, затем выполняется скручивание (см. мышечно-фасциальный релиз).
Рис. 7.8. Расслабление поясничной фасции
Мышечно-фасциальный релиз ягодичной фасции
Исходное положение пациента - лежа на животе.
Врач стоит сбоку на уровне ягодичной области. Руки скрещены на ягодице пациента, ладони параллельны позвоночнику последнего. Одна рука располагается на уровне гребня подвздошной кости больной стороны, другая - на уровне перехода ягодицы в бедро. Производится легкое растяжение тканей до барьера. Фиксируется положение в течение ЗG-90 сек. Вновь растяжение до нового барьера. Повторяется до появления устойчивого барьера, затем выполняется скручивание.
ПИР разгибателей поясничного отдела позвоночника.
Исходное положение пациента - лежа на здоровом боку, голова повернута в сторону, вышерасположенная рука отведена назад и фиксирует край кушетки. Н ижерасположенная нога слегка согнута. Верхняя
нога выпрямлена и опущена за край кушетки.
Врач стоит сзади пациента, лицом к нему. Пальцами одной кисти врач фиксирует наиболее напряженное место актуального разгибателя, кистью другой руки фиксирует латеральную поверхность нижней трети бедра
253
пациента и смещает его вниз к полу, усиливая флексию бедра до ощущения пружинящего сопротивления.
1 -я фаза - вдох; пациент пытается выполнить абдукцию и экстензию
бедра, надавливая против адекватного сопротивления врача в течение
5-7 сек.
2-я фаза - выдох, расслабление, врач увеличивает флексию бедра до нового барьера.
Как провести коррекцию паттерна походки?
После устранения вышеперечисленных причин неврологической
дезорганизации необходимо провести статическое восстановление нарушенного паттерна ходьбы.
В положении пациента лежа сначала на спине, затем на животе одновременно производится изометрическое сокращение мышечных групп плеча и противоположного бедра в течение 2-3 сек многократным повторен ием (врач оказывает сопротивление).
Как провести самокоррекцию паттерна походки с
использованием глазодвигательных синкинезий?
Положение лежа на спине:
1 . Пациент на вдохе поочередно поднимает руку и ногу с одной
стороны. На вдохе - взгляд вправо вниз, на выдохе - перед собой (20 повторов) .
2. Пациент на вдохе поочередно поднимает противоположные руку и ногу (перекрестная походка) . На вдохе - взгляд влево вверх, на выдохе - перед собой (20 повторов) .
Мы рекомендуем это упражнение всем пациентам.
Какие упражнения рекомендовать пациентам для саморастяжения мышц?
Саморастяжение большой ягодичной мышцы
Лежа на спине, подтянуть колено к одноименному плечу, обхватить заднюю поверхность бедра и потянуть в направлении плеча, растягивая большую ягодичную мышцу. Зафиксируйте позу до счета 1 0-1 5. Прекратите растяжение. Потяните колено к противоположному плечу. Зафиксируйте позу до счета 1 0-1 5 и опустите ногу.
Саморастяжение экстензоров бедра |
|
|
|||
Короткая |
головка |
двуглавой |
мышцы |
бедра |
составляет |
функциональную общность с большой приводящей мышцей. Поэтому растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра могут совпадать с таковыми для группы приводящих мышц.
254
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/