4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

проглатывания контрастной массы; 3) невозможность сделать сразу обычный глоток, глотание только мелкими порциями; 4) поперхивание и кашель во время и после проглатывания контрастной массы вследствие затекания ее в гортань и трахею.

Г л а в а III

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Основой рентгенологического исследования пищевода является сочетание рентгеноскопии с рентгенографией. Контрастное исследование пищевода строится по общим принципам рентгенологического исследования пищеварительного канала: в обязательном порядке изучают рельеф слизистой оболочки и внутренние контуры органа при тугом его заполнении контрастным веществом. Невозможность дозированной компрессии пищевода делает особона стоятельным изучение пищевода при различных поворотах больного и при различных его положениях— вертикальном, горизонтальном и в латеропозиции.

Значительно расширяют возможности распознавания органических и функциональных поражений пищевода, особенно их начальных стадий, рентгенокинематография и рентгенотелевизионное просвечивание с видеомагнитной записью.

Аномалии развития пищевода

Аномалии развития пищевода, ведущие к резкому нарушению его функции, имеют определенные клинические признаки и -выяв ляются при рентгенологическом исследовании уже у новорожденных или грудных детей(атрезии, трахеоэзофагеальные свищи, стенозы пищевода).

Каномалиям пищевода, которые впервые могут обнаруживаться

увзрослых, относятся умеренные циркулярные или мембраноз-ные сужения пищевода, врожденный короткий пищевод с образованием «грудного желудка» и врожденные кисты пищевода.

Стенозы врожденного характера, впервые выявляемые у взрослых, как правило, выражены умеренно, протяженность их не превышает нескольких сантиметров. Циркулярный стеноз при рентгенологическом исследовании выглядит как равномерное сужение просвета пищевода, обычно в средней трети его, с незначительным супрастенотическим расширением. Контуры сужения ровные. Снижения сократительной способности пищевода в области сужения не наблюдается. При мембранозной форме стеноза в просвет пищевода вдается перепончатая перегородка, суживающая его просвет. Мембрана образует на контуре пищевода остроконечное или треугольное асимметрично расположенное втяжение. Степень

31

23.

«Частичный грудной желудок». Пищевод не извит. Кардия и проксимальный отдел желудка расположены в грудной полости.

Кпорокам развития, которые

чаще всего обнаруживаются у взрослых, относится и так называемый врожденный короткий пищевод(«частичный грудной

желудка. Пищевод имеет ровные прямые контуры. Пищеводно-

переходит в желудок у ею верхнего полюса так, что длинник проксимальной части желудка продолжает ось пищевода (угол Гиса составляет 90°). Пищеводное отверстие желудка широкое, часто зияет; при переводе больного в горизонтальное положе возникает рефлюкс контрастной массы из желудка в пищевод(рис. 23). У таких больных(в отличие от больных с диа-фрагмальной грыжей) добиться перемещения внутригрудной части желудка в брюшную полость в процессе исследования не удается.

К редким аномалиям относится врожденная киста пищевода, образующаяся из эмбриональной кишечной трубки в период формирования трахеобронхиальной перегородки из элементов желу- дочно-кишечного или дыхательного эпителия. Длительное время киста существует бессимптомно и вызывает дисфагию лишь при достаточно большом ее размере. Располагается киста в стенке пищевода. Рентгенологически она обнаруживается как полуовальный дефект наполнения пищевода с ровными контурами величиной от 2—3 до 6—8 см. Рельеф слизистой оболочки над кистой сохранен или сглажен из-за ее растяжения. Особенно отчетливо киста выявляется в условиях двойного газового контрастирования пищевода. Рентгенологическая картина кисты сходна с таковой при

32

доброкачественных неэпителиальных опухолях пищевода(лейомиома, липома). От последних киста отличается лишь преобладанием длинника над поперечным размером и изменением формы при глубоком дыхании [Каган Е. М., 1968].

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченные -вы пячивания его стенок. Они обнаруживаются у 1,5—2% всех лиц, проходящих рентгенологическое исследование пищевода[Андриа-

новский А. Ф., 1962; Каган Е. М., 1968; Риц А. И. и др., 1979, и др.].

Большинство дивертикулов пищевода имеют истинный характер, т. е. содержат все слои стенки пищевода.

Существуют классификации дивертикулов, основанные па их локализации, что имеет смысл с позиций хирургического лечения и возможных осложнений [Петровский Б. В., Ванцян Э. Н., 1961]. В соответствии с расположением дивертикулы пищевода подразделяются на фарингоэзофагальные, или ценкеровские (см. главу II), бифуркационные (эпибронхиалыгые) и эпифренальные.

Надежное выявление дивертикулов требует тщательного рентгенологического изучения стенок пищевода в различных проекциях и фазах глотания. Во время обзорной рентгеноскопии грудной -по лости удается обнаружить лишь очень крупные дивертикулы, заполненные воздухом и жидкостью. При контрастировании пищевода пульсионный дивертикул имеет форму округлого мешка, связанного с полостью пищевода более или менее широкой шейкой (рис. 24). Диаметр шейки, а также ее расположение у верхнего или нижнего полюса дивертикула определяют скорость его наполнения и опорожнения. Наиболее долго контрастная масса задерживается в

дивертикуле с узкой шейкой, расположенной у его верхнего полюса. Множественные дивертикулы обычно лишены шейки, и контрастная взвесь не задерживается в них. Размеры дивертикулов

размером 8—10 см в грудной части пищевода, в отличие от дивертикулов пищеводно-глоточной локализации, выявляются редко.

Следует дифференцировать дивертикулы с местной деформацией стенки пищевода на почве сращений с соседними органами средостения (рис. 25).

Из осложнений дивертикулов чаще всего наблюдается воспаление — дивертикулит (до 48,3%, по данным И. А. Риц, и более 50%, по данным других авторов). Воспалительный процесс может переходить на окружающие ткани, вызвать кровотечение из дивертикула, привести к образованию пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинального свища. Прямых рентгенологических признаков дивертикулита нет; к косвенным симптомам относятся следующие: большое количество жидкости, слизи и остатков пи-

33

24.Пульсионные дивертикулы грудного отдела пищевода.

25.Рентгенограмма пищевода в первой косой проекции. На передней стенке— конусовидной формы дивертикул (тракционный).

щи в дивертикуле с симптомом трехслойности(барий — жидкость

— газ), сужение его шейки, задержка контрастной массы в дивертикуле на 24—48 ч. Неровность контуров и деформация дивертикула, особенно если они отсутствовали при предыдущих рентгенологических исследованиях, свидетельствуют о перидивертику-лите.

Некоторое сходство с множественными дивертикулами имеют функциональные дивертикулы или псевдодивертикулы, представляющие собой сегментарные выпячивания пищеводной стенки,

расслабления его мускулатуры. За дивертикулы могут быть иногда приняты резкие ко-ленообразные перегибы пищевода при ахалазии.

Наддиафрагмальные дивертикулы могут стимулировать фиксированную параэзофагеальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и наоборот. Диагностику облегчает изменение формы и размеров грыжевого выбухания при перемене положения больного и производимых функциональных пробах(натуживание, проба Вальсальвы).

34

Смещения пищевода

Поскольку на всем протяжении пищевод соседствует с различными органами, а сам обладает достаточной смещаемостыо, то увеличение этих органов в объеме может приводить к смещению и сдавлению пищевода с развитием в ряде случаев отчетливых явлений дисфагии.

Рентгенологически установленное смещение пищевода позволяет объяснить не только причину дисфагии, но и характер патологического процесса, лежащего в ее основе.

Выбухания и вдавления заднего контура глоточно-шейного отдела пищевода, вызванные передними краевыми остеофитами позвонков, не следует принимать за начальные стадии ценкеровского дивертикула. Вдавления и выбухания часто бывают множественные, контуры их гладкие. Зубцевидные выступы на заднем

образования [Каган Е. М, 1968].

Увеличение щитовидной железы обычно вызывает смещение не только пищевода, но и трахеи. Шейный отдел пищевода дуговидно оттесняется в латеральном направлении. Если гипертрофированная железа вдается между пищеводом и трахеей, пищевод оттесняется также и кзади, а трахея вперед, что хорошо заметно на боковых и косых снимках шеи.

Злокачественные опухоли щитовидной железы могут не только оттеснять пищевод, но и прорастать в него, что проявляется в

только одну стенку пищевода, обращенную в сторону поражения, на которой образуется похожее на дивертикул выпячивание. К одной из наиболее частых причин деформации верхне- и среднегрудного отдела пищевода относятся аномалии аорты и отходящих от нее крупных сосудов.

Аберрантная правая подключичная артерия(a. lusoria), аномально отходящая от дуги аорты слева от остальных артерий(рис. 26), проходит через заднее средостение и образует вдавление на пищеводе в виде полосовидного дефекта наполнения, идущего

уровне TIII-IV позвонков выше дуги аорты. Пищевод вследствие сдавления его аномальной артерией дуговидно или штыкообразно изогнут. Во время просвечивания нередко видна отчетливая пульсация контура дефекта пищевода, синхронная с аортальной.

Правосторонняя дуга аорты (рис. 27) образует вдавление по задней или заднеправой стенке пищевода в отличие от вдавления от обычно расположенной дуги аорты, которое заметно на перед-

35

26.Вдавление пищевода на передней его стенке, обусловленное a. lusoria.

27.Вдавление задней стенки пищевода правосторонней дугой аорты.

ней стенке пищевода. Это вызвано тем, что дуга аорты, перекидываясь через правый главный бронх, переходит влево от позвоночника, проходя чаще всего сзади от пищевода. На рентгенограмме органов грудной полости видна необычная структура сосудистого пучка: аортальный выступ расположен не слева, а справа от позвоночника. По мере развития артериосклероза деформация пищевода, вызванная сосудистой аномалией, становится более заметной, усиливаются или появляются жалобы на затруднение глотания.

Аневризмы аорты сопровождаются смещением пищевода, степень и направление которого зависят от величины и локализации аневризмы.

В пожилом возрасте нередко наблюдается дугообразное или коленообразное смещение пищевода, образуемое за счет давления развернутой и удлиненной дуги аорты в сегменте, соприкасающемся с ней. Искривление и расширение нисходящей аорты, вызванное атеросклерозом и обычно наблюдающееся в ее наддиафрагмальном отделе, сдвигает соответствующий участок пищевода кпереди и образует характерное вдавление на задней стенке или изгиб всего поперечника пищевода влево или вправо на уровне TVIII-X позвонков.

36

операции либо образует штыковидный или коленообразный изгиб, чаще всего в его верхнегрудном отделе. Дистальнее пищевод располагается параллельно позвоночнику у его левого или правого края.

После правосторонней пневмонэктомии абдоминальный и наддиафрагмальный участки пищевода становятся выпрямленными, а при левосторонней операции — крючковидно изогнутыми. Пищевод при этом фиксирован спайками, что проявляется ограничением его смещаемости при перемене одной латеропозиции на другую.

37

Нарушения функции пищевода

К функциональным расстройствам пищевода относятся нарушения тонуса и двигательной функции, которые могут представлять собой как самостоятельные патологические состояния, так и сопровождать другие заболевания.

генологическом исследовании определяется расслабление мускулатуры глотки с длительным заполнением грушевидных синусов и валлекул контрастной взвесью. Грудной отдел пищевода расширен, больной вместе с барием заглатывает большое количество воздуха, что создает картину двойного контрастирования пищев. Складки слизистой оболочки пищевода сглажены из-за снижения тонуса его мускулатуры. После прохождения порции контрастной взвеси пищевод длительное время растянут воздухом; последние порции контрастного вещества задерживаются - в диафрагмальной части пищевода.

Опорожнение пищевода при гипотонии происходит главным образом за счет тяжести контрастного вещества, так как собственные сокращения пищевода неглубокие и не имеют упорядоченного перистальтического характера.

Г и п е р т о н и я в с е г о п и щ е в о д а или достаточно протяженного его сегмента не встречается. Спазм пищевода в виде стойкого и распространяющегося по его длиннику сокращения

более детально изучено лишь в последние десятилетия пос внедрения в практику электронно-оптического преобразователя и рентгенокинематографии.

В соответствии с широко принятым взглядом М. Brombart (1956, 1973) выделяют три типа неперистальтических, «анархических», сокращений пищевода: вторичные, третичные и сегментарный спазм. Вторичные сокращения обнаруживаются редко и наблюдаются в вертикальном положении обследуемого. Они возникают в средней или нижней трети грудного отдела пищевода в виде протяженного (3 — 10 см) циркулярного сокращения пищевода, находившегося в состоянии расслабления. Сокращение, распространяясь вверх и вниз по пищеводу, придает ему вид песочных часов (рис. 29). Согласно данным Brombart, вторичные сокращения возникают главным образом при поражении дистальных отделов пищевода (рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, ахалазия, осложненная эзофагитом).

К третичным сокращениям, которые чаще всего протекают бессимптомно, относятся неравномерные, многочисленные втяжения стенок пищевода. Они почти одновременно возникают на всем его протяжении или преимущественно в нижней половине. Втяжения придают контурам пищевода зазубренный вид, причем зубцы и втяжения неравномерны, разной глубины, асимметричны. Сокра-

38

29.Вторичное сокращение пищевода.

30.Сегментарный спазм пищевода («штопоровидный пищевод»).

щения исчезают так же быстро, как и возникают, затем пищевод приобретает свой обычный вид. Повторный прием бария или сглатывание слюны вызывают появление сокращений.

С е г м е н т а р н ы й с п а з м (поэтажный спазм, штопоровидный пищевод, псевдодивертикулез, синдром Баршоня — Тешепдорфа) имеет сходство с третичными сокращениями, но отличается от них преимущественной локализацией в ретрокардиальном сегменте пищевода, значительно меньшим количеством спастических -со кращений (3—6) и большей их симметричностью.

Спастически сократившийся сегмент приобретает вид штопора или четок (рис. 30). Расширения между сократившимися участками могут напоминать дивертикулы, которые, однако, лишены шейки. Эти дивертикулы носят преходящий характер, через несколько секунд пищевод расслабляется. Характерно, что прием охлажденной бариевой взвеси усиливает спастические сокращения, В ряде случаев дивертикулообразная деформация пищевода -ока зывается довольно стойкой, что затрудняет дифференцирование этого функционального псевдодивертикулеза с истинными дивер-

тикулами. После введения атропина под кожу функциональные дивертикулы в отличие от истинных «органических» исчезают.

39

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Желудочно-пищеводный рефлюкс встречается главным образом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, у лиц с малым углом Гиса и высоко расположенной кардией(по отношению к своду желудка), после операции кардиомиотомии, проксимальной резекции желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Рефлюкс происходит только тогда, когда давление в желудке превышает давление в пищеводе и имеет пассивный характер в отличие от отрыжки или рвоты, которые возникают произвольно с участием мускулатуры диафрагмы, брюшной стенки и желудка.

Желудочно-пищеводный рефлюкс служит причиной развития эзофагита (рефлюкс-эзофагита), пептической язвы пищевода. Все манипуляции, повышающие давление в брюшной полости (перевод в горизонтальное положение, наклоны вперед, кашель, пату-

живание), провоцируют заброс желудочного содержимого в -пи щевод при условии ослабления запирательного механизма кардии.

Для рентгенологического выявления рефлюкса у больного после приема 200—400 мл контрастной взвести его переводят в горизонтальное положение, предпочтительно с поворотом в правую косую позицию. Если в этом положении заброса контрастной массы из желудка в пищевод не происходит, больному предлагают сделать глубокий вдох, натужиться, покашлять, сглотнуть слюну. Перевод в положение по Тренделенбургу не оправдан, так как оно нефизиологично и возникающее при нем взаимное смещение свода желудка и абдоминального отдела пищевода препятствуют забросу

контрастной массы даже у лиц с рефлюксом в обычномго зонтальном положении [Brombart, 1973].

Однократное и случайное выявление рефлюкса у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб, по-видимому, не имеет существенного клинического значения, хотя и должно настораживать в отношении вероятности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Надавливание на живот при наполненном контрастной массой желудке способно вызвать рефлекторное сокращение диафрагмы и мускулатуры желудка с последующей отрыжкой барием, которую ошибочно можно принять за рефлюкс.

Ахалазия кардии

Под ахалазией кардии понимают нервно-мышечное заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение рефлекторного раскрытия кардии ко время глотания. Термин «ахалазия» сменил ранее употреблявшееся название — кардиоспазм, идиопатическое или кардиотоническое расширение пищевода.

В клинической картине заболевания ведущим симптомом является нарушение глотания. Вначале дисфагия носит непостоянный и маловыраженный характер; постепенно она нарастает, усиливается при эмоциональных нагрузках. Жидкая или полужидкая пи-

40